ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО
УХОД ЗА ДЕТЬМИ С ГИПОТРОФИЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
1.1. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста
Ранний возраст - это период быстрого формирования всех свойственных человеку психофизиологических процессов. Ранний детский возраст - от года до трех лет - называется преддошкольным, или ясельным. В этом возрасте темп роста и развития ребенка несколько замедляется. Прибавка роста составляет 8 - 10 см, веса – 4 - 6 кг за год. Изменяются пропорции тела, относительно уменьшаются размеры головы: с 1/4 длины тела у новорожденного до 1/5 у ребенка 3 лет. Наличие зубов (к концу года их должно быть 8), увеличение количества пищеварительных соков и повышение их концентрации служат основанием для перевода ребенка с грудного вскармливания на общий стол.
На втором году жизни сохраняется достаточно быстрый темп физического развития ребенка. Это проявляется в интенсивном росте и увеличении массы тела, хотя и не таком значительном, как на первом году жизни. В первом полугодии длина тела увеличивается на 6 - 7 см, масса – на 1 - 1,5 кг. Продолжается созревание различных функциональных систем организма. Растет грудная клетка, опускается диафрагма. Ребра принимают косое положение, мышцы диафрагмы становятся крепче. Одновременно с грудной клеткой развиваются и легкие, совершенствуется их функция, частота дыхания уменьшается за счет увеличения дыхательного объема. Продолжается интенсивное развитие иммунной системы, относительно велики аденоиды и миндалины. Растет сердце, совершенствуется его работа. Повышен обмен веществ, органы пищеварения приобретают способность переваривать самую разнообразную пищу. Сохраняется высокая ранимость организма ребенка, его подверженность различным заболеваниям. Относительная слабость и малая подвижность нервных процессов, низкий предел работоспособности нервных клеток коры головного мозга приводят к быстрому утомлению. В первом полугодии второго года жизни ребенка совершенствуются его двигательные навыки. Он уже может подолгу ходить, не присаживаясь, меняет положение (приседает, наклоняется, поворачивается, пятится), может перешагнуть через невысокое препятствие. Может есть ложкой сначала густую, а к 1,5 годам и жидкую пищу [3].
Во втором полугодии второго года жизни ощутимо повышается сопротивляемость организма неблагоприятным условиям внешней среды. Более совершенной становится система терморегуляции, иммунная система надежнее защищает организм от инфекции. Быстро развивается речь, увеличивается запас слов. К концу второго года заметно меняются пропорции тела малыша, особенно за счет длины рук и ног, объем груди становится больше объема головы. Совершенствуется координация движений, ребенок более ловок, может пройти по доске шириной 15 - 29 см, приподнятой над полом на 15 - 20 см, перешагивая через препятствия чередующимся шагом. Заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов. В этот период дети начинают контролировать акт дефекации, а иногда и мочеиспускания, становится возможным привитие ребенку гигиенических навыков.
Развитие скелета, суставно-связочного аппарата у детей до 7 лет еще не окончено. По сравнению со взрослыми костная система ребенка богаче хрящевой тканью и содержит больше органических веществ и меньше минеральных солей, поэтому кости ребенка, легко поддающиеся искривлению, могут приобрести неправильную форму под влиянием неблагоприятных внешних факторов. Окостенение скелета происходит постепенно на протяжении всего периода детства. В это время почти каждая из костей скелета продолжает значительно изменяться по форме, размерам и внутреннему строению. Костная система дошкольников характеризуется незавершенностью костеобразовательного процесса и сохраняет в отдельных местах хрящевое строение (кисти рук, берцовые кости, некоторые части позвоночника), поэтому очень важно следить за правильной осанкой детей, за правильным положением тела во время сна, предупреждая возникновение деформаций позвоночника, грудной клетки, костей таза, конечностей [5].
Возрастные изменения происходят и в желудочно-кишечном тракте. Развивается мышечный слой стенки желудка, повышается кишечный тонус, усиливается перистальтика, совершенствуется нервная регуляция механизма прохождения пищи по кишечнику.
Мочевыделительная система функционирует гораздо совершеннее. При относительно небольшом возрастном росте почек объем мочевого пузыря увеличивается почти в 4 раза. Соответственно увеличивается количество однократно выделяемой мочи, хотя число мочеиспусканий в сутки снижается до 10 раз. В ясельном возрасте рецепторы мочевого пузыря и спинной мозг все еще недостаточно развиты, поэтому позыв к мочеиспусканию слабый.
Центральная нервная система становится заметно выносливее. Периоды торможения сокращаются, увеличиваются промежутки активного бодрствования ребенка. Он умеет сосредоточиваться на одном занятии довольно длительное время - до 10 - 15 мин. Совершенствуются функции коры головного мозга, развивается память на события, произошедшие несколько месяцев назад. Стремительно улучшается речь, накапливается все больший словарный запас.
1.2. Этиология. Патогенез. Клинические проявления гипотрофии
раннего возраста
Гипотрофия - хроническое расстройство питания и пищеварения у детей раннего возраста, характеризующееся развитием истощения с дефицитом массы тела по отношению к длине. Различают две группы гипотрофий по этиологии - экзогенные и эндогенные, хотя возможны и смешанные варианты.
Возникновению гипотрофии способствует ряд факторов, связанных с состоянием здоровья матери: нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит, неадекватный режим и питание беременной, физический и психические перенапряжения, употребление алкоголя, курение, употребление лекарственных препаратов, заболевания матки приводящие к нарушению питания и кровообращения плода.
Молочное расстройство питания наблюдают у детей, которые до 10-12 месяцев питаются только молоком или молочными смесями без углеводного прикорма. Это приводит к избытку белков, частично жиров и недостатку углеводов и в дальнейшем к торможению размножения клеток, запорам [7].
Причинами приобретенной гипотрофии могут быть: недостаточное количество молока у матери (гипогалактия); затруднение сосания при тугой молочной железе или неправильной форме сосков у матери (плоские, втянутые); недостаточное количество молочной смеси при смешанном и искусственном вскармливании; качественно неполноценное питание вследствие длительного вскармливания молоком и позднего введения прикорма, назначения не соответствующих возрасту ребенка молочных смесей; нарушение правил ухода за ребенком; инфекционные заболевания ребенка (например, кишечные инфекции, частые острые респираторные вирусные инфекции) и тд.
Эндокринные заболевания: адрено-генитальный синдром. Нарушение режима питания: беспорядочное кормление. Недостаточное количество молочной смеси при смешанном или искусственном вскармливании. Слишком частое кормление приводит к нарушению усвоения пищи. Назначения не соответствующих возрасту ребёнка молочных смесей. Важную роль играют неблагоприятные санитарно-гигиенические условия: недостаточное пребывание на свежем воздухе, редкие купания, неправильное пеленание.
Инфекционные заболевания: хронические воспалительные заболевания, СПИД и тд. Масса тела снижается при тяжёлой психоэмоциональной депривации, нарушениях обмена веществ, иммунодефицитных состояниях.
Эндогенными факторами являются наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия), иммунодефицитные состояния, недоношенность, родовые травмы, врожденные пороки развития (расщелина верхней губы, твердого нёба, пилоростеноз, врожденные пороки сердца), перинатальные повреждения ЦНС, эндокринные расстройства. Метаболические дефекты (нарушения обмена аминокислот, болезни накопления) [9].
Процесс пищеварения складывается из - поступления пищи - расщепления - всасывания - усвоения и отложения - выделения. Нарушение любого из этих этапов приводит к голоданию ребенка с развитием гипотрофии. Важное значение имеет нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавление секреции желудочно-кишечного тракта, что влечет за собой нарушение расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике, развитие дисбактериоза. Нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, что приводит к угнетению функции внутренних органов.
Для поддержания жизнедеятельности организм использует запасы жира и гликогена из депо (подкожной клетчатки, мышц, внутренних органов), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. Резко снижается иммунологическая реактивность организма, в результате чего легко присоединяются инфекционные заболевания.
В основе патогенеза гипотрофии также лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных факторов.
Недостаток пищи или её качественное изменение приводит к нарушению процессов усвоения, к извращению ферментативных реакций, к нарушению питания жизненно важных органов. Наступает дисфункция подкорковых областей головного мозга, что приводит к усугублению трофических расстройств.
Таким образом, основное патогенетическое звено гипотрофии – внутриклеточное голодание.
У детей с гипотрофией, как правило, снижена ферментативная активность желудка, кишечника, поджелудочной железы пропорционально степени выраженности дефицита массы тела, а потому при гипотрофиях II и III степеней пищевая нагрузка, адекватная здоровому ребенку, у больного может вызвать острое расстройство пищеварения - диспепсию. Кишечник чаще удлинен, расширен, а потому типичны запоры. Характерен дисбактериоз.
Различают гипотрофию по степени дефицита массы тела: 1 степень дефицит массы тела составляет 10 — 20% по сравнению с нормой, 2 степень дефицит массы тела составляет 20 -30% по отношению к длине тела, 3 степень дефицит массы тела составляет более 30% [4].
Гипотрофия новорожденного 1 степени проявляется незначительным изменением аппетита, к которому обычно присоединяются нарушения сна и частые явления беспокойства. Данная степень считается самой легкой. Отставание в массе тела при этом составляет не больше 10 - 20%, в росте отклонений не отмечается. Покровы кожи младенца, как правило, не претерпевают каких-либо изменений, за исключением появления некоторой бледности и пониженной упругости. Худоба при этом отмечается только в районе животика. Мышечный тонус обычно сохранен, иногда немного понижен. В отдельных случаях внутриутробная гипотрофия 1 степени у новорожденных протекает с анемией или же рахитом. Деятельность системы иммунитета в целом снижается. Детишки от этого чаще болеют, внешне кажутся не такими упитанным как сверстники. У некоторых малюток могут отмечаться пищеварительные расстройства в виде диареи или запоров.
Вторая степень описываемой патологии по степени тяжести является средней. Она включает в себя отставание от нормы и в массе, и в длине тела. Вес при этом снижен в среднем на 20-30%, рост на 30-40 мм, что в отличие от первой степени заболевания уже не остается незамеченным со стороны родителей [5].
Данная степень гипотрофии новорожденных может сопровождаться частым срыгиванием, у малыша отмечается вялость, он неохотно принимает пищу или вовсе отказывается от нее, мало двигается, грустит, ручки и ножки его холодные. Худоба выражена более явно и затрагивает уже не только живот, но и конечности. При гипотрофии второй степени у малыша отчетливо просматриваются контуры ребер. Малыши с подобной формой нарушения очень часто подвергаются различного рода заболеваниям. Стул таких детишек характеризуется неустойчивостью.
Гипотрофия новорожденного 3 степени – самая тяжелая из описываемых вариантов. Отклонения в массе тела при этом достигают более 30%. Дефицит роста значительный, в среднем составляет около 10 см. Ребенок слаб, сонлив и плаксив, безучастен практически ко всему. Многие приобретенные навыки у малыша утрачиваются.
Истончение подкожного жирового слоя клетчатки в значительной мере выражено по всему телу. Со стороны мышц отмечается сильная атрофия. Ручки и ножки малютки холодные. Кожные покровы сухие, цвет отличается бледностью с сероватым оттенком. Глаза и губы малыша сухие, вокруг рта образуются трещины.
Нередко у детишек с подобным вариантом патологии развиваются различные инфекционные поражения тех или иных органов, в частности, почек, легких.
1.3. Роль медицинской сестры в уходе за детьми раннего
возраста с гипотрофией
При выявлении гипотрофии плода проводят коррекцию питания беременной, назначают витамины, например «Метионин», а также сосудорасширяющие и спазмолитические средства, улучшающие плацентарное кровообращение. После рождения при ослабленном сосательном или глотательном рефлексе кормление ребенка проводится через зонд. Частота кормлений 7 - 8 раз в сутки. Расчет объема и суточной калорийности проводят так же, как и при постнатальной гипотрофии. В первые 7 дней жизни дают только грудное молоко. Принципы наблюдения и ухода такие же, как за недоношенными детьми.
Новорождённые дети с диагнозом «гипотрофия» должны находиться в кювезах, в которых постоянно поддерживается температура около 30 °C. Чтобы кожа не сохла, после ванны тело протирают маслом, в которое добавляется витамин А. Детям постарше также нужно обеспечить соответствующие условия: температура воздуха в помещении должна быть около 24 °C, влажность 60 – 70%.
В течение первой недели, особенно при гипотрофии II и III степени, показаны переливание плазмы, витаминотерапия (витамины В1, В6, В12 в возрастных дозировках). К концу первого месяца на фоне улучшения состояния могут быть назначены анаболические стероиды [9].
Детям с 1 и 2 степенью гипотрофии необходимо регулярно делать массаж и гимнастику. Все упражнения нужно выполнять уложив ребёнка на спину, а затем перевернув на живот. Также, одним из немало важных условий для проведения массажа является подготовка помещения. Комната должна быть проветрена, а температура воздуха около 22 °C.
Лечение гипотрофии у детей 2 и 3 степеней проводят в условиях стационара с обязательной организацией щадящего режима: ребёнка следует оградить от всех лишних раздражителей (световых, звуковых и др.) Желательно содержание ребёнка в боксе с созданием оптимального микроклимата (температура воздуха 27-30 °С, влажность 60-70%, частое проветривание); мать госпитализируют вместе с ребёнком. Во время прогулок ребёнка нужно держать на руках, следить за тем, чтобы кисти и стопы были тёплыми (используют грелки, носки, варежки). Повышения эмоционального тонуса следует добиваться ласковым обращением с больным, применением массажа и гимнастики. При гипотрофии 3 степени, особенно при мышечном гипертонусе, массаж проводят с большой осторожностью и только поглаживающий [4].
Можно применять лечебную физкультуру. Она вместе с массажем используется для улучшения тканевого обмена, стимулирования кровообращения, разгона лимфы. Физкультура укрепляет мышцы и связки и действует на суставы малыша - они снова становятся гибкими и подвижными.
В комплексной терапии ЛФК и массаж играют роль общего тонизирующего средства, нормализуют обменные процессы и благодаря этому восстанавливают возбудимость ЦНС, которая начинает передавать нормальные пищевые рефлексы.
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО
УХОД ЗА ДЕТЬМИ С ГИПОТРОФИЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
2.1.Оказание сестринского ухода за детьми с гипотрофией раннего
возраста в МПЦ и детском отделение ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ
На первом этапе нашего практического исследования мы проанализировали профессиональную деятельность неонатальной службы ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ МПЦ и особенности ухода за детьми с гипотрофией за 2016-2018 г.
В ходе изучения оказания медицинской помощи детям с гипотрофией выяснили, что недостаток массы тела регистрируется у недоношенных новорожденных.
В 1997 г. в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ МПЦ были организованы палаты интенсивной терапии за недоношенными новорожденных. С 01.01.1997 г. до 31.12.2010 г. отделение новорожденных имело в своём составе палату интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Во исполнение приказа МЗ РФ от 01.06.2010 г. № 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи», 01.01.2011 г. открыто отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где Отделение анестезиологии и реанимации осуществляется особый уход за недоношенными детьми. Отделение новорожденных является структурным подразделением МПЦ.
Круглосуточную работу отделения обеспечивают 2 анестезиолога – реаниматолога и 2 неонатолога, а также 2 круглосуточных поста медицинских сестер и младшего медперсонала.
Отделение ведет учетно-отчетную документацию, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Оснащение отделения современным диагностическим и лечебным оборудованием позволяет внедрять и широко использовать в практической работе новые современные технологии и оказывать специализированную помощь детям на уровне мировых стандартов.
Основными задачами работы отделения реанимации с недоношенными новорожденными являются: проведение первичной реанимации новорожденным в родильном зале; интенсивная терапия, респираторная поддержка, операции обменного переливания крови, нормализацию кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, восстановления объема циркулирующей крови, гемо и плазмотрансфузии, интенсивное наблюдение и уход за детьми, специальные диагностические и лечебные мероприятия. Для лечения и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных применяется введение естественного сурфактантанта «KUROSURF». Больным с проявлениями инфекционного процесса проводится лечение с использованием современных методов, включая внутривенные иммуноглобулины.
Общепринятым при выхаживании детей ЭНМТ является принцип раннего «минимального» энтеральнoго питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать положительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, при этом не уменьшается риск развития энтероколита.
