1.1. Понятие и сущность обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .
Модель страхования, возникшая на основе общественного движения, была использована в Германии при создании системы государственного социального страхования. Именно в этой стране наиболее показательна история медицинского страхования, где на его основе сформировалась «страховая медицина», особая система организации здравоохранения. Финансирование предусматривалось из трех источников: прибыль предприятий, государственный бюджет, обязательные взносы работников. В законодательном порядке впервые обязательное медицинское страхование было введено в Пруссии в 1845 г., еще до возникновения Германии, как единого государства . Закон обязывал работников определенных профессий и специальностей быть застрахованными на случай болезни. В 1883 г. принят закон о медицинском страховании на территории всей Германии. По инициативе правительства рейхсканцлера Отто фон Бисмарка, были приняты три закона о социальном страховании: 15 июня 1883 г. - «Закон о страховании рабочих по случаю болезни», 6 июля 1884 г. - «Закон о страховании от несчастных случаев», 22 июня 1889 г. - «Закон о страховании по инвалидности и старости». Бисмарк считал, что основными факторами риска для рабочих являются болезни, несчастные случаи, инвалидность. Законы, принятые при правительстве Бисмарка, создали систему страхования, учитывающую все эти случаи.
В систему социального страхования, как его важнейшая часть, вошло обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила в истории название «система здравоохранения Бисмарка» или медицинское страхование. В 1911 г. в Германии с введением правил государственного страхования в сфере медицинского страхования произошли существенные изменения: было отменено общинное страхование и ограничено минимальное число членов в одной больничной кассе, расширились контингента лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию . В их число были включены работники бытового обслуживания, сельского хозяйства, а также люди, выполнявшие работы на дому. Подобные страховые законы были приняты в 1883-1912 гг. в большинстве стран Европы. Социальная защита населения в современной Германии представляет собой одну из наиболее эффективных государственных социальных систем во всем мире.
Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон .
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.
По обязательному медицинскому страхованию страхователями, которые уплачивают страховые взносы, являются:
для неработающих граждан - органы государственного управления республик, краев и областей, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий.
Страховые взносы уплачиваются: предприятиями и гражданами - за счет своих доходов; учреждениями непроизводственной сферы - за счет сметных ассигнований, то есть средств соответствующих бюджетов. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в фонды здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами.
В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие в установленном порядке медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая .
Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Те услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования.
Размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством и утверждаются Федеральным собранием Российской Федерации, а по добровольному страхованию - страховыми медицинскими организациями (страховщиками). Нормы затрат (тарифы) на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются: по обязательному страхованию - органами государственного управления республик, краев и областей по согласованию с соответствующими органами здравоохранения; по добровольному страхованию - страховщиками по согласованию с конкретными лечебными учреждениями.
При заключении договора страховщик обязан выдать страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, имеющий силу договора. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил этот договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который должен находиться на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством РФ.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ. Основной задачей системы обязательного медицинского страхования является обеспечение конституционного права граждан РФ на получение доступной медицинской помощи за счет гарантированного государством источника финансирования.
1.2. Участники обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование.
Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.
Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, типовые правила обязательного медицинского страхования .
