ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1 Боковой амиотрофический склероз – общие сведения о заболевании
Боковой амиотрофический склероз (БАС) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое поражает нервные клетки головного и спинного мозга. Это заболевание также известно как Болезнь де Шарко и болезнь Лу Герига, в честь знаменитого бейсболиста, который умер от этой болезни [14].
В России на настоящий момент эпидемиологическая обстановка по БАС до конца неизвестна, имеются лишь данные по отдельным городам и областям. По данным благотворительного фонда помощи больным БАС «Живи сейчас» в России этим заболеванием страдает 8000-12000 человек, 750 из которых в Санкт-Петербурге. Заболеваемость БАС в мире составляет 2 случая на 100 000 человек [18].
Примерно в 90% случаев заболевание наступает стремительно без каких-либо явных причин. В остальных 10% случаев болезнь передается по наследству от матери или отца, больных БАС, - носителей мутированного гена. Симптомы болезни обычно появляются у людей старше 40 лет. Однако в редких случаях, как у Стивена Хокинга, болезнь может наступить и раньше. Случай Хокинга является чудом медицины ещё и потому, что с БАС учёный прожил довольно долго [12].
Выделяют спорадическую (ненаследственную) и наследственную формы БАС. Наследственные формы составляют 5-20% от всех случаев заболевания. Индикатором того, что кто-либо страдает семейной формой БАС, является наличие болезни у его родителя, тети, дяди, сестры или брата. Дети болеющего родителя наследуют нарушенный ген с вероятностью 50%, поэтому болезнь передается только некоторым членам семьи. Для наследственной формы характерна выраженная гетерогенность, касающаяся не только механизмов наследования и первичных молекулярных дефектов, но и особенностей клинической картины, течения и прогноза заболевания. В 1990-х ученые выявили ген, мутации в котором являются причиной 20% случаев редкой наследственной формы БАС. Этот ген называется SOD1. В 2008—2010 годах исследователи выяснили, что ошибки в генах TDP-43, FUS и VCP также могут быть причиной семейной формы БАС, причем каждый ген в отдельности ответственен примерно за 1?5% семейных случаев. Эти открытия являются большим прорывом, так как они могут стать подсказками к пониманию процессов повреждения двигательных нейронов при любых формах БАС. Спорадический БАС является наиболее распространенной формой заболевания, составляющей более 90% всех случаев. Спорадическая форма БАС развивается, когда «генетически предрасположенный» человек сталкивается с определенными факторами окружающей среды и ведет определенный образ жизни. Эта форма болезни не передается от родителей к детям [2,5]
Тем не менее, этиология спорадической формы БАС до конца неизвестна, эпидемиологические данные указывают на то, что экологические и генетические факторы способствуют его патогенезу. Среди экологических факторов обсуждается роль курения, напряженной физической активности, повторяющихся травм головы, наличия в анамнезе электрической травмы, пестицидов, нейротропных вирусов (энтеровирусов, ретровирусов ВИЧ), повышенного воздействия тяжелых металлов, таких как, свинец и марганец, обладающих нейротоксическими свойствами, которые накапливаются в нервной системе, вызывая повреждение нейронов. Однако до настоящего времени не найдено чёткой взаимосвязи между воздействием какого-то одного экзогенного фактора и развитием заболевания. БАС является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого принимает участие сложный комплекс генетических, эпигенетических и экологических факторов [8,6].
Сущность болезни заключается в дегенерации двигательных нейронов, т.е. под воздействием ряда причин запускается процесс разрушения нервных клеток, ответственных за сокращения мышц. Этот процесс затрагивает нейроны коры больших полушарий, ядер головного мозга и нейроны передних рогов спинного мозга. Двигательные нейроны погибают, а их функции никто больше не выполняет. Нервные импульсы перестают поступать к мышечным клеткам и мышцы слабеют, развиваются парезы и параличи, атрофия мышечной ткани [18]. Механизм развития БАС связан не с мутацией как таковой, а с токсичностью белка в измененном гене. Измененный мутацией белок становится токсичным для гена [18].
1.2 Клиническая картина
Прогрессирование БАС у каждого пациента разное, и не у всех пациентов наблюдаются одинаковые симптомы или скорость течения заболевания. Вначале заболевания, независимо от формы БАС, определяются общие симптомы, такие как одышка, нарушения глотания, тревога, депрессия, нарушения сна, нарушения речи, боль в мышцах, мышечные спазмы и спастичность. Преобладают двигательные нарушения, но чувствительность полностью сохраняется. Наблюдается прогрессирование болезни с захватом все новых и новых мышечных массивов, которая может привести к полной обездвиженности [5,8].
Пациенты испытывают локализованную мышечную слабость, которая начинается либо с дистальных, либо с проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. Как правило, начальные симптомы ассиметричны и проявляются прогрессирующей генерализованной слабостью и атрофией мышц. Атрофия мышц, включая мышцы кистей, предплечий или плеч, а также проксимальные мышцы бедра или дистальные мышцы стопы в нижних конечностях, обычно обнаруживается на ранних стадиях развития БАС, начинающегося с конечностей. В последующем наблюдается достаточная симметричность признаков поражения центрального и периферического двигательных нейронов. Больных мучают периодические болезненные спазмы в пораженных частях тела, называемые крампи [15,16].
Наряду с симптомами периферического пареза выявляются признаки поражения пирамидной системы (высокие глубокие рефлексы на руках и ногах, расширение их рефлексогенных зон, патологические сгибательные кистевые и стопные рефлексы - Россолимо-Вендеровича, Бехтерева, Бабинского). В поздней стадии явственно выступают признаки поражения периферического мотонейрона (атрофия мышц, гипо- или арефлексия, фасцикулярные (мышечные) подергивания в них) [2].
Для БАС характерно поражение ядер черепных нервов в стволе мозга (IX-XII пар). Появляются и постепенно нарастают расстройства артикуляции, глотания, фонации. Движения языка ограничиваются, определяется его атрофия (уменьшение в объеме, складчатость слизистой, фасцикулярные подергивания в мышцах языка). Мягкое небо свисает, исчезает глоточный рефлекс, больные поперхиваются при приеме жидкой пищи и затрудняются проглатывать плотные фрагменты пищи (хлеб и др.). Выраженное слюноотделение вследствие нарушения автоматического проглатывания слюны, больные постоянно собирают слюну в салфетку, носовой платок. Из-за слабости мышц шеи голова часто свисает, движения ее ограничены. Постепенно слабеют жевательные и мимические мышцы вследствие поражения ядер V и VII пар черепных нервов. Лицо становится амимичным, грустным, нижняя челюсть отвисает, жевание затруднено [1,13].
Основным фатальным симптомом БАС является дыхательная недостаточность, которая возникает в результате пареза и атрофии диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры, либо дегенерации дыхательного центра продолговатого мозга. Больной ощущает недостаток воздуха, сначала при физических нагрузках, а позже и в состоянии покоя. Из-за дыхательной недостаточности в ночное время у пациента могут появиться бессонница, кошмарные сновидения, утренние головные боли, чрезмерная дневная сонливость, снижение концентрации внимания и раздражительность, а также изменения настроения. При прогрессировании нарушений дыхания пациент не может лежать – человек спит в положении сидя, сон становится поверхностным. Возникают галлюцинации, спутанность сознания, угнетение сознания. Из-за малого объема воздуха некоторые участки легких не вентилируются, особенно нижние, в них может скапливаться мокрота, поэтому это может причиной инфекций и пневмонии, которые являются распространенными осложнениями для пациентов с БАС [18,15].
Нарушение речи возникает более чем у 80% людей с БАС в определенный момент, в ходе прогрессирования заболевания. Однако у каждого пациента симптомы будут проявляться по-разному и в разное время, в зависимости от того, верхние или нижние двигательные нейроны поражены изначально. Независимо от типа развившейся дизартрии, у многих пациентов через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, по мере снижения темпа речи, будет наблюдаться и снижение разборчивости речи. В конечном итоге это приводит к полному отсутствию речи. Примерно у 30% пациентов дизартрия является первым или преобладающим симптомом на ранней стадии БАС. Дизартрия, как начальный симптом, встречается в 8 раз чаще, чем дисфагия [15, 14].
В зависимости от уровня поражения центральной нервной системы неврологи выделяют следующие формы БАС:
1. Пояснично-крестцовая;
2. Шейно-грудная;
3. Бульбарная;
4. Высокая или же центральная.
Данная классификация построена на основании того, какие мотонейроны преимущественно поражаются в начале заболевания. В дальнейшем она утрачивает свою значимость, т.к. впоследствии в патологический процесс вовлекаются все новые и новые мотонейроны на различных уровнях. Однако такое разделение необходимо для установки диагноза и определении прогноза.
При пояснично-крестцовой форме заболевания возможно два варианта:
? В первом случае все начинается с мышечной слабости в одной ноге, затем она появляется и в другой. Связано это с поражением периферического двигательного нейрона, расположенного в передних рогах пояснично-крестцового отдела спинного мозга. У больных снижаются сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов), снижается тонус мышц в ногах, постепенно формируются атрофии. Параллельно с этим, в ногах наблюдаются непроизвольные мышечные подергивания с небольшой амплитудой (фасцикуляции). Затем поражаются мышцы рук, в них также снижаются рефлексы, происходит их атрофия. Процесс поднимается, и поражается бульбарная группа двигательных нейронов. Вследствие этого развивается бульбарный синдром.
? Во втором случае, выявляются признаки одновременного поражения как центральных, так и периферических мотонейронов, обеспечивающих движение ног. При этом слабость в ногах сочетается с гиперрефлексией (сверхчувствительные рефлексы), мышечным гипертонусом и атрофией мышц. Выявляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Шеффера, Жуковского и др. Затем такие же изменения возникают и в руках. Далее поражаются мотонейроны, расположенные в головном мозге. Появляются дизартрия, дисфагия, атрофия и подергивания языка.
Шейно-грудная форма проявляется так же двумя вариантами:
? С поражением лишь периферического двигательного нейрона. Возникают парезы, атрофии и фасцикуляции, снижается тонус одной кисти. После нескольких месяцев те же симптомы проявляются и в другой кисти. Кисти рук приобретают вид «обезьяньей лапы». Параллельно в нижних конечностях появляется гиперрефлексия, патологические стопные рефлексы без атрофий. В дальнейшем снижается мышечная сила ног, присоединяется атрофия и вовлекается бульбарный отдел головного мозга. Снижается сила мышц шеи, проявляющийся свисанием головы.
? С одновременным поражением центральных и периферических двигательных нейронов. В верхних конечностях одновременно присутствует атрофия и гиперрефлексия, с патологическими кистевыми признаками, в нижних конечностях наблюдается гиперрефлексия, снижение мышечной силы, присоединяются патологически стопные рефлексы, при отсутствии атрофий. Позднее вовлекается бульбарный отдел [11,13,1].
При Бульбарной форме заболевания, в области поражения верхних мотонейронов, у пациентов наблюдается дисфагия (нарушения глотания) и спастическая дизартрия (нарушение речи), которая характеризуется медленной, затрудненной и искаженной речью, часто с носовым оттенком. Бульбарный паралич, при котором поражаются нижние мотонейроны, проявляется затруднением движений мягкого неба, фасцикуляциями, слабостью и атрофией мышц языка, сопровождающейся вялой дизартрией и последующей дисфагией [14,18].
При Центральной (верхней) форме поражается центральный двигательный нейрон. При этом во всех группах мышц формируются парезы с повышенным мышечным тонусом и патологическими рефлексами [18].
Кроме нарушений в двигательной сфере, выявляются патологии и в психическом состоянии больного БАС, такие как: нарушение памяти, мышления, снижение интеллектуальной способности, доходящей вплоть до деменции, хотя и встречается очень редко [9,7].
Как правило, центральная и бульбарная форма БАС имеют более тяжелое течение, которое значительно ухудшает качество и продолжительность жизни по сравнению с шейно-грудной и пояснично-крестцовой формами [11].
При БАС также формируются вегетативные расстройства: повышается потливость и сальность кожи, изменяется окраска кожи, конечности становятся холодными на ощупь [12].
БАС оказывает огромное влияние на повседневную жизнь пациентов, а также их близких и лиц, осуществляющих уход. Более чем у 50% больных БАС наблюдается депрессия и тревожность, что приводит к изменениям аппетита, сна или даже к суицидальным наклонностям. Пациенты могут испытывать постоянное чувство печали и безнадежности, чрезмерное беспокойство, чувство вины или страха. Также у пациентов могут возникать такие психопатологические синдромы как анозогнозия (отрицание больным собственного заболевания), навязчивые явления и страхи (например, танатофобия), ипохондрия, апатия, дисфория, бредовые расстройства. Отрицание факта болезни, потеря интереса к происходящему, избирательное отношение к методам лечения, например, в результате навязчивых, бредовых идей, приводит к трудностям в лечении основного заболевания [10,9].
ГЛАВА 2. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С БОКОВЫМ АМИОТРОФИЧЕСКИМ СКЛЕРОЗОМ
2.1 Методы и методики исследования
Основным методом проводимого исследования было анкетирование. Исследование проводилось при помощи онлайн-анкетирования. Такой вариант исследования был выбран в связи с тем, что пациентов с боковым амиотрофическим склерозом трудно найти в определенном лечебно-профилактическом учреждении. Показаниями к госпитализации пациентов, страдающих БАС, могут быть только изменения или коррекция получаемой терапии и обострения сопутствующих заболеваний. В остальное время они находятся в домашних условиях. Поэтому использование интернет-ресурсов позволяет выйти на большее количество пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.
