1 Паренхиматозные органы
Паренхиматозная ткань (паренхима) – основа органа, совокупность клеток, обеспечивающих его основные функции. Паренхима формируется эпителиальной, нервной, миелоидной, лимфоидной или мышечной тканями. Печень, селезёнка, почки, эндокринные и экзокринные железы, а также головной мозг относятся к паренхиматозным органам, структура которых состоит из капсулы, внутриорганной стромы (соединительная ткань) и паренхимы. Пример их взаимного расположения приведен на рисунке 1.
1 – строма; 2 – паренхима
Рисунок 1 – Строение паренхиматозных органов
Однако следует рассматривать отдельно кровеносные и лимфатические сосуды, лежащие в соединительно-тканном окружении, ведь основой органа, обеспечивающей его специфические функции, является паренхима. В зависимости от органа паренхима способна формировать различные специализированные пространственные конструкции, как например балки и дольки в печени и фолликулы с центральной артерией в селезенке.
1.1 Селезенка
Селезёнка — непарный паренхиматозный орган брюшной полости. Имеет форму уплощённой и удлинённой сферы, похож на железу и расположен в левой верхней части брюшной полости, позади желудка. Подробное строение селезенки человека представлено на рисунке 2.
1 – открытое сосудистое русло; 2 – серозная оболочка;
3 – фиброзная оболочка; 4 – кисти (артерии);
5 – лимфоидные фолликулы селезенки (белая пульпа);
6 – центральная артерия; 7 – красная пульпа; 8 – селезеночные ветви;
9 – селезеночная вена; 10 – селезеночная артерия; 11 – трабекулярная вена;
12 – трабекулярная артерия; 13 – венозные синусы;
14 – лимфоидные фолликулы селезенки
Рисунок 2 Строение селезенки человека
Селезёнка имеет две поверхности: выпуклую диафрагмальную и вогнутую внутреннюю. На висцеральной поверхности выделяют почечную, желудочную и ободочно-кишечную поверхности, прилежащие к соответствующим органам. Поверхности отделены друг от друга тупым нижним краем и острым верхним краем. Кроме того, в селезёнке выделяют обращённый назад и кверху задний конец (полюс) и передний конец, обращённый вперёд и вниз. Между висцеральной поверхностью селезёнки и внутренними органами натянуты связки — листки брюшины — (к желудку, к диафрагме, к толстой кишке). Некоторые авторы также выделяют связку к печени. Из-за наличия этих связок изменение положения внутренних органов (опускание и поднимание диафрагмы при дыхании, наполнение и опорожнение желудка при пищеварении) отражается на положении селезёнки.
Наружную поверхность селезёнки покрывает капсула плотной соединительной ткани, к наружной поверхности которой прирастает серозная оболочка (брюшина). От капсулы внутрь селезёнки отходят трабекулы (балки), образованные плотной соединительной тканью. В капсуле и трабекулах также присутствуют гладкие мышечные клетки, количество которых увеличено у животных, селезёнка которых выполняет выраженную депонирующую функцию (например, у лошадей и тюленей). При сокращении мышечных элементов капсулы из трабекул депонированная в селезёнке кровь выбрасывается в общий кровоток. Трабекулы образуют внутренний каркас органа. В крупных трабекулах проходят артерии и вены.
Внутреннее содержимое селезёнки получило название пульпы (мякоти). В пульпе селезёнки различают две основные зоны: красную и белую пульпу.
В организме селезенка действует как фильтр для бактерий, простейших и инородных частиц, а также продуцирует антитела, разрушает старые и повреждённые эритроциты и тромбоциты, остатки которых затем направляются в печень. Таким образом, селезёнка через разрушение эритроцитов участвует в образовании желчи.
Патология селезенки, при которой она увеличивается в размерах настолько, что появляется возможность пальпировать ее, то есть ощутить при легком надавливании на верхнюю часть левой стороны живота, называется спленомегалией. К основным причинам возникновения данной патологии принято относить инфекционные заболевания (например, малярия или висцеральный лейшманиоз), аутоиммунные заболевания, гемолитические анемии, а так же при дефектах эритроцитов и тромбоцитов.
1.2 Поджелудочная железа
Поджелудочная железа — удлинённый дольчатый паренхиматозный орган серовато-розоватого оттенка, который расположен в брюшной полости позади желудка, тесно примыкая к двенадцатиперстной кишке. Орган залегает в верхнем отделе на задней стенке полости живота в забрюшинном пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков. Строение поджелудочной железы можно пронаблюдать на рисунке 3.
1 – головка; 2 – крючковидный отросток; 3 – панкреатическая вырезка;
4 – тело; 5 – передняя поверхность; 6 – нижняя поверхность;
7 – верхний край; 8 – передний край; 9 – нижний край;
10 – сальниковый бугор; 11 – хвост
Рисунок 3 – Строение поджелудочной железы
Длина железы взрослого человека — 14—22 см, ширина — 3—9 см (в области головки), толщин — 2—3 см. Масса органа — около 70—80 г. По строению это сложная альвеолярно-трубчатая железа. С поверхности орган покрыт тонкой соединительнотканной капсулой. Основное вещество разделено на дольки, меж которых залегают соединительнотканные тяжи, заключающие выводные протоки, сосуды, нервы, а также нервные ганглии и пластинчатые тела. У человека она обладает внешнесекреторной и внутреннесекреторной функциями.
Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительныеферменты. Производя гормоны, поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена. Поджелудочная железа расположена забрюшинно, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в эпигастральной области, заходя своей левой частью в левое подреберье. От желудка её отделяет сальниковая сумка. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Поджелудочная железа делится на головку, с крючковидным отростком, на тело, и хвост. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. Выводной проток поджелудочной железы, или вирсунгов проток, принимает многочисленные ветви, которые впадают в него почти под прямым углом; соединившись с ними, проток открывается общим отверстием. Эта конструктивная связь выводного протока поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, кроме своего функционального значения (обработка поджелудочным соком содержимого кишки), обусловлена также развитием поджелудочной железы из той части первичной кишки, из которой образуется двенадцатиперстная кишка. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, который открывается на 2 см выше. Поджелудочная железа участвует в переваривании жирной (липазы совместно с желчью эмульгируют и расщепляют жиры до жирных кислот), углеводистой (альфа-амилаза поджелудочной железы) и белковой (протеазы) пищи. Выделяя гормоны инсулин и глюкагон в кровь, панкреатические островки регулируют углеводный обмен. На экспериментальных животных установлена связь поражений бета-клеток островков поджелудочной железы с развитием сахарного диабета, в терапии которого в настоящее время успешно применяют препараты инсулина (продукт внутренней секреции панкреатических островков, или островков Лангерганса). В физиологических условиях вырабатывает около 2 литров панкреатического сока в сутки. Этот объем содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального переваривания пищи — так называемая физиологическая гиперсекреция.
1.3 Щитовидная железа
Щитовидная железа – это эндокринный орган, который расположен в шее под гортанью перед трахеей, на поверхности щитовидного хряща; состоит из двух долей, соединенных узким перешейком, расположенным на уровне второго-третьего кольца трахеи. Щитовидная железа имеет обильное кровоснабжение, которое осуществляется двумя верхними, отходящими от наружной сонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями, отходящими от ствола подключичной артерии. Более наглядно система кровоснабжения представлена на рисунке 4.
Рисунок 4 – Расположение щитовидной железы и ее кровоснабжение
В среднем щитовидная железа взрослого человека весит 12—25 г и 2—3 г у новорождённого. Размеры каждой доли составляют 2,5—4 см в длину, 1,5—2 см в ширину и 1—1,5 см — толщины. Объём до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин считается нормальным. Вес и размер щитовидной железы индивидуален.
Вне капсулы по задней поверхности щитовидной железы располагаются несколько паращитовидных желёз. Количество желёз индивидуально, чаще четыре, они весьма малы, общая масса их составляет 0,1—0,13 г. Секретируют паратгормон, регулирующий содержание солей кальция и фосфора в крови. При недостатке этого гормона нарушается рост костей, зубов, повышается возбудимость нервной системы (возможно развитие судорог).
Щитовидная железа в теле человека вырабатывает два гормона – тироксин и трийодтиронин, контролирующие обмен веществ, процессы роста и созревания тканей и органов. Клетки диффузной эндокринной системы, представляющие собой рассеянные в различных органах апудоциты, продуцируют агландулярные гормоны, в частности кальцитонин, регулирующий обмен кальция в клетках.
Патологии щитовидной железы связаны с изменением ее функциональности, причем как в большую, так и в меньшую сторону. Повышенная активность щитовидной железы, получившая название гипертиреоза (тиреотоксикоза), проявляется повышенным содержанием гормонов трийодтиронина и тироксина, что приводит к увеличению потребления кислорода тканями, повышению чувствительности тканей к катехоламинам, и быстрому разрушению кортизола под влиянием тиреоидных гормонов, обуславливающих надпочечниковую недостаточность Пониженная же активность, гипотиреоз, обусловлена низкой концентрацией гормонов щитовидной железы, что, в крайнем случае, приводит к микседеме (отечности) у взрослых, и к кретинизму у детей. Основной причиной данного заболевания считают аутоиммунный тиреоидит. Разделяют первичный и вторичный гипотиреоз. Первичный связан с патологией щитовидной железы, ведущей к уменьшению массы железистой ткани, как следствие, к торможению синтеза гормонов. Причинами такой патологии могут быть дефициты йода и селена в организме. Вторичный гипотиреоз связан с выпадением тропной функции гипофиза, то есть снижению продукции тиреотропина. В таком случае, болезнь проявляется нарушением белкового, углеводного, липидного, и водно-солевого обмена,
1.4 Почки
Почка – парный паренхиматозный орган выделительной системы, нормальное функционирование которого жизненно необходимо для поддержания деятельности организма. Почки расположены забрюшенно, в поясничной области по бокам от двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, правая несколько ниже, вследствие близкого расположения печени.
Каждая почка покрыта прочной соединительнотканной фиброзной капсулой, и состоит из паренхимы и системы накопления и выведения мочи. Капсула почки представляет собой плотный чехол из соединительной ткани, покрывающий почку снаружи. Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества и внутренним слоем мозгового вещества, составляющим внутреннюю часть органа. Система накопления мочи представлена малыми почечными чашечками (6—12), которые, сливаясь между собой по 2—3, образуют большую почечную чашечку (2—4), которые, сливаясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник. Корковое и мозговое вещество содержит в себе нефроны. Корковое вещество состоит из почечных клубочков, от которых в мозговое вещество отходят почечные канальцы. Каждый каналец подразделяется на проксимальную, промежуточную и дистальную части. Мозговое вещество у млекопитающих делится на наружную и внутреннюю области. Наружная область состоит из коротких петель Генле и собирательных трубочек, внутренняя — из длинных петлей и собирательных протоков. Кровь поступает в почку через почечную артерию, которая в многодолевой почке затем разветвляется в области почечной лоханки на крупные междолевые артерии, проходящие по почечным столбами. Междолевые артерии, в свою очередь, ветвятся у основания пирамиды, давая начало дуговым, от которых в корковое вещество отходят междольковые артерии. Междолевые артерии снабжают пирамиды и прилегающее корковое вещество разветвлённой сетью кровеносных сосудов. Венозный отток крови идёт обратно параллельно артериям. Ниже, на рисунке 5 представлена структура почки человека.
1 — фиброзная капсула; 2 — корковое вещество; 3 — почечная пирамида;
4 — почечный столб коркового вещества; 5 — нефрон,
6 — почечный сосочек; 7 — малая почечная чашка;
8 — большая почечная чашка; 9 — почечная лоханка; 10 — мочеточник;
11 — почечная артерия; 12 — почечная вена; 13 — междолевая артерия;
14 — почечная доля; 15 — дуговая артерии; 16 — междольковая артерия
Рисунок 5 – Модель почки человека (разрез)
В организме человека почки выполняют ряд функции, среди которых выделительная, эндокринная, метаболическая, осморегулирующая и ионорегулирующая. Основной функцией является выделительная, которая достигается процессами фильтрации и секреции. Содержимое крови вместе с плазмой, кроме белков и форменных элементов, в печеночном тельце под высоким давлением процеживается в капсулу Шумлянского-Боумена, образуя первичную мочу. Затем, в канальцах нефрона происходит обратное всасывание питательных веществ и воды обратно в кровь, в первичной моче остаются мочевина, мочевая кислота и креатинин, образуя вторичную мочу, которая затем идет в почечную лоханку, в мочеточник и мочевой пузырь. Осморегулирующая и ионерегулирующая функции осуществляются выводом конечных продуктов азотистого обмена и избытка органических и неорганических веществ, участвуя помимо прочего в обмене углеводов и белков. Эндокринная функция отвечает за выработку гормона ренина, являющегося ключевым регулятором ренин-ангиотензиновой системы, которая отвечает за регулирование кровяного давления, и гормона эритпропоэтина, который отвечает за разделение клеток предшественников эритроидного-ряда в костном мозге в эритроциты.
К наиболее частым патологиям почек относится мочекаменная болезнь, пиелонефрит, пионефроз, нефроптоз, гидронефроз, почечная недостаточность. Среди наиболее частых причин таких патологий выделяют механические повреждения органа, интоксикацию лекарственными препаратами, злоупотребление алкогольными напитками, сильное переохлаждение и атрофию паренхимы.
1.5 Печень
Печень — это самый крупный внутренний орган, занимающий большую часть брюшной полости. Вес печени взрослого человека составляет 1200 — 1500 г. Миллиарды клеток печени постоянно выполняют множество функций, направленных на поддержание чистоты и постоянства внутренней среды организма. Печень является фильтром нашего организма, перед которым стоит задача не допустить ядовитые, опасные вещества в общий кровоток. Печень — это главный форпост, который принимает на себя весь поток веществ, поступающих в нее из кишечника по воротной вене. Ни одно из съеденных или выпитых нами веществ не может попасть в системный кровоток, минуя печень.
Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правом подреберье, надчревной области и доходит до левого подреберья. Она соприкасается с пищеводом, желудком, правой почкой и надпочечником, с поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишкой, это видно на рисунке 6
1 — желудок; 2 — проекция поджелудочной железы;
3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — желчный пузырь;
5 — общий желчный проток; 6 — печень
Рисунок 6 Топография печени
. Печень состоит из двух долей: правой и левой. На нижней поверхности печени находятся две продольные и поперечная борозда — ворота печени. Эти борозды делят правую долю на собственно правую, хвостатую и квадратную доли. В правой борозде расположены желчный пузырь и нижняя полая вена. В ворота печени входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и выходят печеночный желчный проток и лимфатические сосуды. Печень, за исключением задней поверхности, покрыта брюшиной и имеет соединительнотканную капсулу (глиссонова капсула). Ниже, на рисунке 7 продемонстрировано строение печени.
а — нижняя поверхность; б — верхняя поверхность;
1 — нижняя полая вена; 2 — воротная вена;
3 — общий желчный проток; 4 — правая доля печени;
5 — пузырный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — печеночный проток;
8 — левая доля печени; 9 — связки печени
Рисунок 7 Строение печени
Печеночная долька, состоящая из печеночных клеток, составляет основную структурную единицу печени. Печеночные клетки располагаются в виде тяжей, называемых печеночными балками. В них проходят желчные капилляры, стенками которых являются печеночные клетки, а между ними — кровеносные капилляры, стенки которых образованы звездчатыми (купферовскими) клетками. В центре дольки проходит центральная вена. Печеночные дольки составляют паренхиму печени. Между ними, в соединительной ткани проходят междольковые артерии, вена и желчный проток. Печень получает двойное кровоснабжение: из печеночной артерии и воротной вены. Отток крови происходит из печени через центральные вены, которые, сливаясь, впадают в печеночные вены, открывающиеся в нижнюю полую вену. На периферии дольки из желчных капилляров образуются междольковые желчные протоки, которые, сливаясь, образуют в воротах печени печеночный проток, выводящий желчь из печени. Печеночный, проток соединяется с пузырным протоком и образует общий желчный проток (желчевыносящий проток), впадающий в двенадцатиперстную кишку через большой ее сосок (фатеров сосок).
К основным функциям печени относят:
- обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности аллергенов, ядов и токсинов, путём превращения их в безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения;
- обезвреживание и удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, например, аммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот;
- Участие в процессах пищеварения, а именно обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой, и конвертация различных источников энергии (свободных жирных кислот, аминокислот, глицерина, молочной кислоты и др.) в глюкозу (так называемый глюконеогенез);
- Пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводного обмена;
- Пополнение и хранение некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B12), а так же катионов ряда микроэлементов - металлов, в частности катионов железа, меди и кобальта. Также печень непосредственно участвует в метаболизме витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты;
- Участие в процессах кроветворения (только у плода), в частности синтез многих белков плазмы крови альбуминов, альфа- и бетаглобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в перенатальном развитии;
- Синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов, и регуляция липидного обмена;
Синтез жёлчных кислот и билирубина, продукция и секреция желчи;
- Также служит депо для довольно значительного объёма крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень;
- Синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12-перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника;
Патологией печени, которой будет уделена значительная часть данной выпускной квалификационной работы, является цирроз. Существует несколько классификаций цирроза печени, разделяемых в соответствии с морфологическими или патогенетическими особенностями заболевания. В 1978 Всемирной Организацией Здравоохранения была принята классификация циррозов, которая и по сей день остается общепринятой. По этой классификации выделяют три формы цирроза, разделяемые в соответствии с диаметром узлов регенератов:
- Мелкоузловые (микронодулярыне) циррозы. Диаметр узлов регенератов до 3мм;
- Крупноузловые (макронодулярыне) циррозы. Диаметр узлов регенератов более 3мм;
- Смешанные циррозы. Имеются узлы различных размеров
По морфологическим критериям, цирроз печени классифицируют:
- Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени, при котором диаметр узлов-регенератов превышает 1 см;
- Мелкоузловой (портальный) цирроз печени с диаметром узлов-регенератов менее1см;
- Билиарный (первичный и вторичный) цирроз печени.
- Смешанный цирроз печени.
По особенностям клинического протекания болезни разделяют:
- Подострый (гепатит цирроза) цирроз возникает на фоне острого гепатита. Продолжительность течения от 4 до 12 месяцев. Стадия по сути является переходом гепатита в цирроз печени. 6,8% от общего количества больных циррозом печени.
- Быстропрогрессирующий (активный) цирроз - имеются признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстроразвивается портальная гипертензия и недостаточность печени. 10,8% от общего количества больных циррозом печени. Длительность жизни порядка 5 лет от начала заболевания.
- Медленно прогрессирующий (активный) цирроз - клинические признаки активности выражены нечетко, нечетко выраженные изменения биохимических и морфологических изменений, медленное развитие портальной гипертензии и недостаточности печени. 31,7% от общего количества больных циррозом печени. Длительность жизни более 1 года.
- Вялотекущий цирроз – клинических признаков активности у большинства больных нет. Биохимические признаки активности у большинства отсутствуют. Морфологические изменения выражены умеренно, медленное развитие портальной гипертензии. Недостаточность печени, как правило, не развивается. 34,5% от общего количества больных. Продолжительность жизни более 15 лет.
- Латентный цирроз – отсутствие клинических, биохимических и морфологических признаков активности. Портальная гипертензия, печеночная недостаточность, как правило, не возникают. 16,6% от общего количества больных. Эта форма цирроза, как правило, не влияет на длительность жизни больных.
Термин цирроз впервые был предложен в 1819 году французским врачом и анатомом Рене Леннеком. В своей монографии, Леннек, описал патологическую картину и некоторые клинические особенности протекания болезни. В соответствии с определением принятым ВОЗ в 1978 году, под циррозом печени следует понимать диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Именно эта узловая деформация позволяет отличить цирроз от гепатита. По рекомендациям ВОЗ, цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при формировании диагноза этот термин должен употребляться самостоятельно, обозначая, как бы отдельное заболевание.
В развитии цирроза печени наиболее важную роль играют вирусные гепатиты В, С, D, G. Возможность развития цирроза при других инфекционных заболеваниях (сифилисе, туберкулезе, малярии и др.), а также паразитарных инвазиях отрицается. Вторым по частоте этиологическим фактором является алкоголь. К причинам цирроза печени относят также различные экзогенные гепатотоксины: производственные яды, медикаменты, микотоксины и др. Описаны случаи возникновения цирроза после приема метотрексата. Патогенез цирроза печени тесно связан с его этиологией этиологические факторы (алкоголь, вирусная инфекция, дефекты метаболизма и др.) вызывают некроз гепатоцитов. Определенное значение при этом имеют аутоиммунные реакции к печеночному липопротеиду. При массивных, субмассивных некрозах, а также при распространении некроза от центра дольки до портального тракта (мостовидный порто-центральный некроз) под действием внутрипеченочного давления наступает коллапс дольки — потеря пространства, которое ранее занимала паренхима. Восстановление печеночной ткани при этом становится невозможным. В результате сближаются портальные тракты и центральные вены, начинается разрастание соединительной ткани. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты печеночных долек регенерируют и формируют узлы-регенераты, которые вместе с остатками сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации трабекул к центральной вене. В центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выявляют портальных трактов. Очаги регенерировавшей паренхимы и разросшиеся соединительнотканные тяжи сдавливают кровеносные сосуды, особенно тонкостенные печеночные вены, нарушается микроциркуляция, возникает облитерация венозных сосудов. Повышается внутрипеченочное давление (в 2—5 раз выше нормы), замедляется скорость портального кровотока, на 30—70 % снижается объемный кровоток в печени. Одновременно с этим соединительнотканные тяжи, постепенно, врастая вглубь паренхимы, соединяют портальные тракты с центральной зоной дольки. В итоге печеночная долька фрагментируется, портальные сосуды соединяются с ветвями печеночной вены, образуя артериовенозные анастомозы (шунты).
