ГЛАВА 1. ГИПОТИРЕОЗ У ДЕТЕЙ
1.1. Этиология, патогенез и классификация гипотиреоза у детей
Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный недостаточной выработкой тиреоидных гормонов вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо – гипофиз - тиреоидной системы. В 10-20% случаев причинами врожденного гипотиреоза у детей могут быть генетические аномалии, когда мутантные гены наследуются ребенком от родителей, но в большинстве случаев заболевание носит случайный характер.
Среди причин, которые вызывают гипотиреоз у детей различного возраста наиболее часто встречаются:
• пороки развития щитовидной железы (отсутствие, недоразвитие или смещение органа);
• воздействие ионизирующего излучения;
• хронический дефицит йода;
• внутриутробные инфекции;
• наличие патологии щитовидной железы у матери на момент беременности;
• прием матерью во время беременности ряда препаратов;
• аномалии гипофиза или гипоталамуса;
• генетические дефекты синтеза гормонов щитовидной железы или веществ, регулирующих работу органа;
• воспалительные процессы в щитовидной железе, гипоталамусе, гипофизе, а также их травмы и опухоли.
Заболевания щитовидной железы может поражать людей
еще внутриутробно. Именно во время беременности организму матери и плода нужны дополнительные количества гормонов щитовидной железы.
При недостаточном поступлении в организм беременной йода возможно получить серьезные последствия в формировании нервной системы ребенка.
Классификация гипотиреоза у детей.
В зависимости от механизма развития выделяют две основные формы гипотиреоза у детей:
1. Врожденный гипотиреоз (микседема).
2. Приобретенный гипотиреоз:
А) Первичный.
Б) Вторичный.
По тяжести процесса:
1. Легкой степени тяжести.
2. Средней степени тяжести.
3. Тяжелой степени.
Уровень, на котором произошел сбой, позволяет выделить три вида патологии:
1. Первичный: при этой форме гипотиреоза у детей наблюдается сбой в работе самой щитовидной железы.
2. Вторичный: гипотиреоз обусловлен нарушением работы гипофиза, регулирующего выделение тиреоидных гормонов.
3. Третичный: вызван патологией гипоталамуса, отвечающего за работу гипофиза.
Дополнительная классификация основана на выраженности симптомов гипотиреоза у детей:
1. Транзиторный (преходящий): проблемы возникают периодически, затем проходят.
2. Субклинический: количество гормонов в крови снижено, но симптомы отсутствуют.
3. Манифестный: имеются и дефицит гормонов, и симптомы заболевания.
К группе первичного приобретенного гипотиреоза относится всё, что связано с повреждением самой щитовидной железы (повреждения шеи, удаление щитовидной железы в ходе операции, аутоиммунные нарушения, йодная недостаточность, ионизирующее излучение на область шеи и т.д.).
Вторичный гипотиреоз связан с нарушением работы гипоталамо-гипофизарной системы и взаимодействия ее с органом-мишенью, то есть – с щитовидной железой. Нарушается синтез тиреотропина, или тиротропин-рилизинг-гормона, что приводит к недостаточному поступлению тиреоидных гормонов щитовидной железы в кровь. В результате дефицита тиреоидных гормонов возникают нарушения всех видов обмена веществ и изменения в тканях и органах.
При деструктивных тиреоидитах (послеродовый, подострый, «молчащий») может развиться транзиторный гипотиреоз, при котором уровень гормонов может превысить безопасную норму в процессе естественного течения заболевания.
Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы в постнатальном периоде. Риск развития транзиторного гипотиреоза высок у недоношенных детей и маловесных новорожденных.
Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях:
• дефицит или избыток йода у матери;
• дети, рожденные от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (возможная трансплацентарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ);
• дети, матери которых получали во время беременности большие дозы антитиреоидных средств по поводу болезни Грейвса, у таких детей, как правило, при рождении имеется зоб, который имеет тенденцию к уменьшению по мере выведения лекарственных препаратов из крови ребенка;
• дети с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией, с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) – хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза, при котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз.
На протяжении длительного времени, иногда на протяжении всей жизни, у пациентов сохраняется эутиреоз.
В случае постепенного прогрессирования процесса и усиления
лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее фолликулярного эпителия постепенно снижается синтез тиреоидных гормонов. В результате повышается уровень ТТГ, приводящий к гиперстимуляции ЩЖ. За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени может сохранятся продукция Т4 на нормальном уровне – фаза
субклинического гипотиреоза. При дальнейшем разрушении ЩЖ число
функционирующих тиреоцитов снижается ниже критического уровня, концентрация Т4 в крови также снижается (фаза явного гипотиреоза).
1.2. Клинические проявления и осложнения гипотиреоза у детей
Признаки гипотиреоза у грудного ребенка, как правило, заметны сразу после рождения. У ребенка отмечают большой вес, отечность лица и языка, пальчиков на руках и ногах. Дыхание у таких детей тяжелое, голос хриплый и грубый. Нередко специалисты сталкиваются с длительной желтухой новорожденных, проблемами с зарастанием пупочной ранки, развитием пупочной грыжи. У детей с гипотиреозом плохо развит сосательный рефлекс, из-за чего могут появиться проблемы во время кормления.
Если ребенок находится на естественном вскармливании, даже при врожденных формах гипотиреоза его симптомы могут проявиться не сразу. Дефицит полностью или частично компенсируется материнскими гормонами, которые малыш получает с молоком. Однако и в этом случае могут постепенно нарастать задержки психического и физического развития:
• пониженный тонус мышц;
• заторможенность, малоподвижность;
• отставание в росте и весе;
• позднее закрытие родничка;
• задержка прорезывания зубов;
• задержка формирования базовых навыков (умения держать голову, переворачиваться, садиться, стоять, ходить).
Ребенок с дефицитом гормонов щитовидной железы апатичен, мало интересуется игрушками, плохо контактирует с родителями и окружающими. У него наблюдаются сухость кожи, ломкость волос, снижение иммунитета, частые запоры.
У детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, признаки гипотиреоза прогрессируют быстрее, но многое зависит также от формы заболевания, его причины и степени дефицита йода в организме ребенка. В легких случаях признаки дефицита гормонов стерты и начинают проявляться ближе к школе или даже во время полового созревания.
У ребенка школьного и старшего школьного возраста могут отмечаться симптомы:
• избыточная масса тела даже на фоне умеренного питания;
• задержка роста;
• замедление полового созревания;
• вялость, сонливость, апатия, подавленное настроение;
• вязкость мышления, ухудшение успеваемости;
• вялость, сонливость, апатия, подавленное настроение.
В случаях отсутствия своевременной диагностики и назначения адекватной терапии последствия гипотиреоза для ребенка крайне неблагоприятны:
• развивается умственная отсталость;
• происходит деформация скелета;
• со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают брадикардию, нарушение ритма сердца, развитие сердечной недостаточности;
• происходит нарушение работы почек, замедление выведения жидкости из организма, отечный синдром;
• поражается нервная система, отмечаются: мышечная слабость, нарушения речи и слуха, трудности при ходьбе, боли в конечностях, туннельный синдром;
• из-за недоразвития половой системы в будущем может развиться мужское и женское бесплодие.
Одним из серьёзнейших осложнений врождённого гипотиреоза в отсутствии лечения является развитие олигофрении с высоким риском прогресса до крайней формы умственной отсталости – кретинизма. Дефицит тиреоидных гормонов имеет свои признаки, и раннее обнаружение патологического состояния щитовидной железы даёт достаточно позитивный прогноз относительно общего состояния физиологического здоровья и в частности психомоторного развития. Своевременно начатое лечение гипотиреоза полностью устраняет риск таких осложнений.
1.3. Диагностика и принципы лечения гипотиреоза у детей
Обследование гипотиреоза у детей направлено на своевременное выявление дефицита гормонов, определение формы и причины заболевания.
План обследования больного должен включать:
1. Определение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.
2. Клинический анализ крови – при гипотиреозе выявляют нормохромную анемию.
3. ЭКГ – изменения в виде брадикардии и снижения вольтажа зубцов.
4. Рентгенологическое исследование лучезапястных суставов (задержка темпов окостенения выявляется только после 3-4 мес).
5. Биохимический анализ крови – гиперхолестеринемия и повышенное содержание в крови липопротеидов характерно для детей старше трёх месяцев.
6. ЭКГ – изменения в виде брадикардии и снижения вольтажа зубцов.
7. Рентгенологическое исследование лучезапястных суставов (задержка темпов окостенения выявляется только после 3-4 мес).
8. Для верификации порока развития щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование.
Для выявления врожденного гипотиреза наибольшее распространение получили два теста: неонатальный тест на тиреотропин и неонатальный тест на тироксин. Оптимальным является одновременное определение в крови ТТГ и Т4, однако для проведения первичного скрининга достаточно использовать один из этих тестов.
Наиболее чувствительным считается скрининг по ТТГ, учитывая, что в большинстве случаев имеет место первичный врожденный гипотиреоз и, следовательно, низкий уровень тироксина в крови. В ответ на гипотироксинемию, по принципу ''обратной связи" увеличивается секреция гипофизом тиреотропного гормона. Таким образом, при данном заболевании имеются совершенно четкие лабораторные критерии заболевания уже в первые дни жизни ребенка - высокий уровень тиреотропного гормона в крови. Основная цель скрининга на врожденный гипотиреоз – как можно раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным уровнем тиреотропного гормона в крови.
У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу. Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ.
Концентрация ТТГ зависит от метода определения. Пороговый уровень ТТГ подвержен колебаниям и устанавливается отдельно.
Для каждой лаборатории в зависимости от выбранного метода определения.
Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл – это вариант нормы. Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень) должны быть проверены повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывают на наличие заболевания.
Расширенное лабораторное обследование включает определение уровня гормонов Т3, Т4, тиреглобулина, индекса связывания гормонов, выявление антител к тиреоидным гормонам, проводят пробу с тиролиберином для оценки работы гипофиза.
Помимо анализов, используются и другие диагностические процедуры: УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы, определение костного возраста (с помощью проведения рентгенографии коленных суставов, кистей, стоп), МРТ или КТ турецкого седла, обследования сердца (ЭКГ, УЗИ) при наличии сопутствующих проблем. При необходимости ребенок направляется на консультации к узким специалистам: офтальмологу, нейрохирургу, невропатологу, кардиологу, гематологу и другим специалистам.
Лечение гипотиреоза у детей направлено не только на устранение конкретных симптомов, но и на ликвидацию причины заболевания, если она возможна. Основной метод терапии – это компенсация дефицита путем приема гормонов. Заместительная терапия: йодотирокс, тиреотом, тиреокомб. Нейротрофические препараты: пироцетам, энцефобол, пантагам.
Доза препарата подбирается индивидуально и корректируется по мере необходимости. Если врачам не удается устранить причину гипотиреоза, заместительная терапия будет пожизненной.
В большинстве случаев врожденный гипотиреоз нуждается в пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Однако, если исходный уровень ТТГ < 40 мЕд/л, органической патологии не установлено и предполагается наличие транзиторного заболевания (основываясь на отсутствии необходимости увеличивать дозу начиная с грудного возраста), врачи могут попытаться прекратить лечение после достижения пациентом возраста 3 лет, в котором такой эксперимент не представляет опасности для развития центральной нервной системы. Если ТТГ повышается после прекращения терапии (что, как правило, происходит приблизительно через 6 недель после завершения терапии), а содержание свободного T4 или T4 низкое, подтверждается перманентный врожденный гипотиреоз, и лечение должны быть возобновлено.
У старших детей, у которых отмечается лишь незначительное повышение ТТГ (<10 мЕд/л) и нормальные уровни T4 или свободного T4 диагностируют субклинический гипотиреоз, независимо от того имеют ли они аутоантитела к щитовидной железы или нет. Такие дети не нуждаются в заместительной терапии, если у них не появляются симптомы гипотиреоза или зоба, и нет увеличения ТТГ.
При обеих формах гипотиреоза, доза препаратов титруется для поддержания уровней сывороточного T4 и ТТГ в пределах возрастной нормы. Заместительную терапию гормонами щитовидной железы следует назначать только в виде таблеток, которые можно растереть и давать в виде пасты младенцам; ее не следует давать одновременно с соевыми смесями или препаратами железа или кальция, так как это может уменьшить всасывание гормонов щитовидной железы.
С целью заместительной терапии применяются следующие препараты:
• «Левотироксин натрия».
• «L-тироксин».
• «Эутирокс».
• «Тиро-4».
• «L-тироксин-Акри».
• «L-тироксин-Фармак».
Лекарство «Левотироксин» сходно по химическому составу с гормоном щитовидной железы. Это выделяет данный препарат среди остальных.
На познавательную деятельность мозга гипотиреоз влияет
разрушительно. В связи с этим в комплекс лечения включают препараты для улучшения обмена веществ в головном мозге. Предпочтение отдается следующим лекарствам:
• «Пирацетам» («Лу-цетам», «Ноотропил»).
• «Аминалон» («Ганеврин», «Эн-цефалон», «Гаммалон»).
• «Пиридитол» («Энцефабол», «пиритинол»).
• «Мексидол».
• «Церебролизин».
• «Танакан».
При гипотиреозе развиваются железодефицитные, B12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. Для лечения данных патологий назначают противоанемические лекарства:
? препараты железа – «Феррум Лек», «Ферроплекс», «Актиферрин», «Тотема», «Гемофер»);
? фолиевую кислоту;
? витамины группы В.
Дети с гипотиреозом, часто страдают запорами, поэтому с целью улучшения кишечной трофики и нормализации стула рекомендуется применять слабительные средства («Бисакодил», «Лактулоза», «Сенаде», «Регулакс»). Однако при правильно подобранной дозировке гормонов необходимоть в последней группе лекарств, как правило, отсутствует.
Для достижения максимально положительного результата лечения кроме медикаментозной терапии следует соблюдать правильную диету. Лечебное питание подразумевает уменьшение энергетической ценности рациона, а также стимуляцию процессов окисления в организме. Если диагностирован гипотиреоз, диета направлена на значительное уменьшение доли углеводов в питании и некоторое снижение применения жиров. Рекомендуется ограничить продукты, богатые холестерином, легкоусвояемыми углеводами. К таким углеводам относятся: животный жир, мясо (жирное), рыба, икра, сметана, сливочное масло, сахар, варенье, мёд.
Продукты, содержащие растительную клетчатку, очень полезны для детей, у которых диагностирован гипотиреоз. Диета включает овощи, несладкие ягоды и фрукты.
В обязательном порядке следует употреблять белки, поскольку они стимулируют обмен веществ.
Если ребенок страдает запорами, в его рацион целесообразно ввести кисломолочные продукты, такие, как простокваша, кефир. Полезно употребление ржаного хлеба, свекольного сока, чернослива.
Диетологи рекомендуют взять за основу диету № 10с. Если у ребенка отмечается ожирение, то более подходящей является диета № 8.
Проблемы с гормональным балансом приводят к нарушению синтеза витамина А, поэтому рацион должен быть насыщен продуктами с витамином А. Это печень трески, говяжья или свиная печень, морковь.
В диету детям, страдающим от гипотиреоза должны входить продукты, содержащие йод в достаточном количестве: морская капуста, йодированная соль, морская рыба, клюква, клубника, картофель, чернослив, бананы.
При симптомах гипотиреоза нужно исключить из рациона бобовые, капусту и сою, продукты, не позволяющие йоду усвоиться в полном объеме.
Необходимо ограничить прием комплексов лекарств, усиливающих признаки гипотиреоза и содержащих в своём составе: литий, сульфат железа, карбонат кальция, йодид калия, колестирамин.
Дополнительно назначаются различные общеукрепляющие мероприятия: массаж, ЛФК, полноценное питание с достаточным количеством витаминов, ноотропные средства при задержке развития и другие лекарственные средства на усмотрение лечащего врача.
1.4. Прогноз и профилактика при гипотиреозе у детей
Профилактика гипотиреоза у детей заключается в профилактическом употреблении препаратов йода во время беременности, контроль уровня тиреоидных гормонов у будущей мамы, а затем и у самого ребенка. При наличии предрасположенности к заболеванию контроль должен быть постоянным даже при отсутствии проблем. Для предотвращения возникновения врожденного заболевания беременной женщине рекомендуется вести правильный образ жизни. Следует полностью исключить все вредные привычки. Чрезмерная нагрузка, как физическая, так и психическая, также могут пагубно сказаться на будущем ребенке и нарушить формирование щитовидной железы плода.
Дети, с диагностированным гипотиреозом или подозрением на потенциальное развитие данной патологии подлежат более частому мониторингу в течение первых лет жизни:
• каждые 1-2 месяца первые 6 месяцев;
• каждые 3-4 месяца в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет;
• каждые 6-12 месяцев от 3-х лет до того, как ребенок перестанет расти.
Старшие дети подлежат более частому мониторингу, если у них есть предрасположенность к заболеванию. После коррекции дозы у детей старшего возраста, уровни ТТГ и T4 измеряются через 6-8 недель.
