Глава 1. Теоретическая часть
1.1. История развития ортодонтии.
В книге Авла Корнелия Цельса под названием «De medicina», написанной в I веке до нашей эры, имеются первые материалы об ортодонтии. Цельс является первым врачом, который определил болезни полости рта в самостоятельную дисциплину, положив начало систематизиции разделов медицины. Он рекомендовал исправлять положение неправильно прорезывающихся постоянных зубов. Во время лечения переломов, он связывал ниткой из конского волоса зубы на отломках челюстей, затем укладывал двойной компресс из вина, муки, ладана и оливкового масла, далее закреплял всё повязкой из мягкого ремня через голову. После лечения процесс заживления перелома обычно занимал около двух трёх недель. Во втором веке до нашей эры в египетских папирусах были обнаружены первые сведения о методиках исправления положения зубов. Однако, еще за пятьсот лет до нашей эры в Египте и Финикии осуществлялось шинирование подвижных зубов золотой проволокой. В 1728 году французским хирургом Пьером Фошаром была опубликована книга под названием «Хирург стоматолог или Трактат о зубах», которая стала первым руководством по зубоврачеванию, а также он описал металлические дуги для расширения зубного ряда. Фошаром был представлен аппарат комбинированного действия, который мог расширять челюсти и одновременно перемещать отдельные зубы с помощью упругой проволоки. Им также был усовершенствован обтуратор для твёрдого нёба, который ранее был предложен хирургом Амбруазом Паре. Н.В.Кингслей были предложены съёмные ортодонтические аппараты такие как, фарфоровая накусочная пластинка и пластинка с упругой петлёй, для расширения верхней челюсти. Он стал первым основателем ортодонтической науки. Еще одним основоположником принято считать Джон Наттинг Фаррара, он был первым кто предложил идею о дозировании силы, которая применяется в ортодонтической практике. Для этой задачи он применял ортодонтические винты. В 1854 году Робертом Эвансом была предложена дуга для лучения аномалий прикуса. Эдвард Энгль стал первым учёным, который учредил ортодонтию как отдельную науку в 1900 году, им же был основан первый американский союз ортодонтов. Его принято считать отцом ортодонтии. В 1899 году Энгль предложил классификацию зубочелюстных аномалий, которой пользуются врачи до сих пор. Он впервые начал применять технику, которую по праву можно назвать первой брекет-системой. Техника представляет собой систему с прямоугольной дугой, входящей в пазы. Энгль был категорически против того, чтобы при лечении ортодонтических аномалий и деформаций, удалялись отдельные зубы. В 1950 году Рольфом Френкелем были разработаны довольно сложные в изготовлении, но эффективные в применении функционально-действующие аппараты, которые были названы регуляторы функций. В 1990-е годы австралийский ортодонт и изобретатель Крис Фаррелл начинает разработку серии аппаратов, корректирующих многофункциональные проблемы у детей на раннем этапе ортодонтического лечения, тем самым инициировав развитие миофункционального направления в ортодонтии. Далее в 2000 году на рынке начинает появляется система Инвизалайн, чья работа направлена на исправление прикуса и выравнивание зубов с помощью серии прозрачных капп, созданных по технологии CAD/CAM. В 2003 году начинается использование безлигатурных брекет-систем. А.Я.Катца является основателем развития ортодонтии в СССР. Он впервые изложил план и методические основы ортодонтического лечения функционально-действующими аппаратами, в 1993 году на выступлении Ленинградской протезно-ортопедической конференции. Профессор Ф.Я.Хорошилкина является одним из самых ярких представителей ортодонтии является. В 1970 году в своей работе она начала применять новые методы исследования в ортодонтии, определила возрастные показания к выбору методов лечения и аномалий в сагиттальной плоскости, разработала и внедрила в практику здравоохранения новые конструкции ортодонтических аппаратов. В последующие годы ею были написаны монографии по актуальным вопросам ортодонтии. Ф.Я.Хорошилкина в соавторстве с Ю.М.Малыгиным написали книгу «Основы конструирования и технологии изготовления ортодонтических аппаратов», в которой предложили классификацию ортодонтических аппаратов, дали характеристику конструктивным особенностям современных аппаратов и методы их изготовления.
1.2. Развитие зубочелюстной системы. Классификация зубочелюстных аномалий и их этиология
В течение всей жизни человека его органы и системы органов, в том числе и зубочелюстная система, претерпевают значительные преобразования на разных этапах их формирования и развития. Всё это время морфологические и функциональные изменения находятся в тесной взаимосвязи, и знание их анатомо-физиологических особенностей в различные возрастные периоды обеспечивает меньший процент ошибок при диагностике зубочелюстных аномалий, а, следовательно, и больший успех в использовании патогенетического принципа их устранения, обеспечивая устойчивый результат ортодонтического лечения. Во внутриутробном периоде влияние неблагоприятных факторов будет определять особенности формирования и роста челюстных костей, количество, размер, структуру, форму будущих зубов. Так, первые изменения, касающиеся формирования зубочелюстной системы, возникают уже на 3 неделе эмбриогенеза, когда на каудальном конце зародыша формируется углубление (ротовая ямка), где и будут образуются все будущие элементы зубочелюстной системы. В конце 3-й недели эмбрионального развития на месте прорыва глоточной мембраны, разделяющей ротовую ямку и первичную кишку, формируется жаберный аппарат. Производные жаберных дуг и дают начало большинству органов зубочелюстной системы, всего образуется 5 пар жаберных дуг. Так, первая пара жаберных дуг, самая крупная (мандибулярная), участвует в формировании нижней челюсти; из второй пары развивается подъязычная кость. Жаберный аппарат в формировании верхней челюсти не участвует, она образуется из зачатка мозговой части головы. В этот этап своего развития передние участки верхней и нижней челюсти имеют прогнатическое соотношение. На 6-7 неделе закладываются зачатки зубов. Несколько позже, в конце 7-й недели, у эмбриона человека начинается разделение полости носа от полости рта. Рост верхней челюсти в передне-заднем отделе направлении приостанавливается, в основном её развитие происходит за счёт роста нёбных отростков навстречу друг другу, вытесняя язык из носовой полости в ротовую. На 8-й неделе эмбрионального развития завершается сращение нёбных отростков верхней челюсти. Язык опускается вниз и стимулирует рост нижней челюсти. Кроме того, усиленному росту переднего участка нижней челюсти по отношению к верхней способствует более ранняя закладка зачатков нижних временных резцов. Оказанное в этот момент на рост челюстей воздействие неблагоприятных факторов может привести к формированию не сращения верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. В формировании зубов выделяют следующие периоды: 1) закладка и образование зубных зачатков (на 6-8 неделе эмбриогенеза); 2) дифференцировка зубных зачатков; 3) развитие тканей зубов( в конце 4-го месяца внутриутробного развития) вначале происходит закладка и развитие коронок зубов, а корни начинают формироваться за некоторые время до их прорезывания. В последующее время соотношение передних участков челюстей постепенно выравнивается. А к моменту рождения челюстей постепенно выравнивается. А к моменту рождения ребёнка отмечается выступание переднего участка верхней челюсти над нижней. Это соотношение называется младенческой ретрогенией. К моменту рождения в каждой челюсти имеется по 10 зачатков временных зубов и 8 зачатков постоянных (резцы, клыки и первые постоянный моляры.) При грудном вскармливании благодаря активным сосательным движениям рост нижней челюсти активизируется, и к моменту прорезывания первых временных зубов соотношение челюстей становится нейтральным, а их альвеолярные отростки кпереди располагаются в одной вертикальной плоскости. В норме десневые валики с расположенным в них зачатками зубов имеют форму полукруга. Первые временные зубы прорезываются на 6 месяцев. Прорезывание зубов происходит парно, в определённой последовательности и в соответствии со сроками прорезывания (табл.1)
Порядок прорезывания зубов Сроки прорезывания зубов, мес. (по Пекер Р.Я., 1980)
Центральные резцы 6-8
Боковые резцы 8-12
Первые моляры 12-16
Клыки 16-20
Вторые моляры 20-30
Табл.1
При рождении между десневыми валиками в переднем отделе имеется сагиттальная щель (10-14 мм) и вертикальная щель (до 2,5 мм). В последующем при прорезывании зубов происходит увеличение межальвеолярной высоты. Наличие полного комплекта здоровых временных зубов во рту ребёнка имеет большое значение для профилактики зубочелюстных аномалий в последующем временные периоды. Они обеспечивают полноценность функций зубочелюстной системы, таких как жевания и речь, являются гарантом наличия места для будущих постоянных зубов. Для этого с 4,5-5-летнего возраста начинают формироваться физиологические тремы и диастемы в передних отделах зубных рядов. Появляются признаки стирания жевательных поверхностей и режущих краёв зубов, благодаря чему нижняя челюсть имеет возможность выдвинуться вперёд до прямого контакта резцов. Для обеспечения правильного прорезывания первых постоянных моляров появляются площадки в позадимолярной области, а за счёт изменения положения нижней челюсти формируется мезиальная ступенька, образуемая дистальными поверхностями вторых временных моляров. Прорезывание первых постоянных моляров обеспечивает втрое физиологическое повышение прикуса по Шварцу. В формировании зубочелюстной системы в соответствии с нормой большое значение, как и во временном прикусе, имеют последовательность смены временных зубов постоянными, прорезывание их в соответствии со средними сроками прорезывания (табл.2).
Табл.2
Последовательность и сроки прорезывания постоянных зубов
Порядок прорезывания зубов Сроки прорезывания зубов, мес. (по Бажанову Н.Н., 1978) Сроки прорезывания зубов, мес. (по Пеккер Р.Я.,1980)
6 6-7 5-6
1 7-8 6-8
2 9-10 8-9
4 9-10 9-10
3 10-13 10-11
5 9-11 11-12
7 11-12 12-13
8 16-24 различные
1. В периоде постоянного прикуса также важно наличие полного комплекта зубов с соблюдением пропорциональности их размеров и формы. Не менее значимы состояние твёрдых тканей зубов, их положение, правильные размеры и форма зубных рядов, вид окклюзии. При характеристике прикуса постоянных зубов следует отметить, что в норме у взрослого человека 32 зуба. Характерна определённая форма зубных рядов: на верхней челюсти-полуэллипс, на нижней-парабола. При ранней потере отдельных зубов в любом возрасте или их разрушение в результате кариеса и его осложнений могут развиваться различные виды патологии: смещение зубов, расположенных по краям дефекта, что может ограничивать нормальные движения нижней челюсти; задержку роста челюстей; нарушения функций; перегрузку пародонта отдельных зубов, что может привести к их расшатыванию или резорбции их корней; нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.
От вида зубочелюстной аномалии и ряда других факторов зависит выбор метода её лечения. Попытка классифицировать аномалии и деформации зубочелюстной системы были известны давно. Особенно много различных классификаций было разработано в прошлом столетии, когда ортодонтия возникла как отдельное направление стоматологии, начала активно развиваться и в конечном итоге выросла в отдельную специальность.
Одним из основоположников ортодонтии был Э.Энгль, которым и была предложена самая простая, но до сих пор используемая многими врачами ортодонтами классификация зубочелюстных аномалий. Э.Энгль различал 7 разновидностей неправильного положения зубов и особое внимание уделял соотношению боковых зубов при нормальной и патологической окклюзии. За основу при определении аномалий окклюзии он брал мезио-дистальное соотношение коронок верхних и нижних первых постоянных моляров, при этом верхние первые постоянные моляры он называл «ключом окклюзии». всего им предложено 3 класса аномалий:
1 класс - нейтральное смыкание первых постоянных моляров; при котором мезиально-щёчный бугорок верхнего первого постоянного моляра располагается в ямке между мезиальным и средним буграми нижнего первого постоянного моляра, все изменения происходит впереди моляров;
2 класс - нарушение смыкания первых постоянных моляров при котором межбугровая фиссура нижнего первого постоянного моляра располагается позади мезиально-щёчного бугра верхнего первого постоянного моляра. В этом классе выделяют 2 подкласса: 1--с протрузией верхних резцов, 2-с ретрузией верхних резцов; 3 класс - нарушение смыкания первых постоянных моляров, при котором межбугровая фиссура нижнего первого постоянного моляра располагается впереди мезиально-щечного бугра верхнего первого постоянного моляра.
Классификация зубочелюстных аномалий и деформаций. Персин Л.С.,1989г.
1.Аномалия зубов
1.1. Аномалии формы зуба
1.2. Аномалии структуры твёрдых тканей зуба
1.3. Аномалии цвета зуба
1.4. Аномалии размера зубов
1.4.1. Макродентия
1.4.2. Микродентия
1.5. Аномалии количества зубов
1.5.1. Геперодонтия (при наличии сверхкомплектных зубов)
1.5.2. Гиподонтия (адентия зубов-полная или частичная)
1.6. Аномалия прорезывания зубов
1.6.1. Раннее прорезывание
1.6.2. Задержка прорезывания (ретенция)
1.7. Аномалия положения зубов (в одном, двух, трёх направлениях)
1.7.1. Вестибулярное
1.7.2. Оральное
1.7.3. Мезиальное
1.7.4. Дистальное
1.7.5. Супраположение
1.7.6. Инфраположение
1.7.7. Поворот по оси (тортоаномалий)
1.7.8. Транспозиция
2.Аномалии зубного ряда
2.1. Нарушение формы
2.2. Нарушение размера
2.2.1.В трансверзальном направлении (сужение, расширение)
2.2.2.В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение)
2.3. Нарушение последовательности расположения зубов
2.4. Нарушение симметричности положения зубов
2.5. Нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение)
3.Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей
3.1. Нарушение формы
3.2. Нарушение размера
3.2.1.В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение)
3.2.2.В трансверзальном направлении (сужение, расширение)
3.2.3.В вертикальном направлении (увеличение, уменьшение высоты)
3.2.4. Сочетанные по двум или трём направлениям
3.3. Нарушение взаиморасположения частей челюстей
3.4. Нарушение положения челюстных костей
4.Аномалии окклюзии зубных рядов
4.1. Аномальная окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении Боковой сегмент
4.1.1. Дистальная
4.1.2. Мезиальная
Передний сегмент
4.1.3. Сагиттальная резцовая дизокклюзия
4.1.4. Обратная резцовая окклюзия
4.1.5. Обратная резцовая дизокклюзия
4.2. Аномальная окклюзия зубных рядов в вертикальном направлении Боковой сегмент
4.2.1. Дизокклюзия
Передний сегмент
4.2.2. Вертикальная резцовая диокклюзия
4.2.3. Глубокая резцовая окклюзия
4.2.4. Глубокая резцовая дизокклюзия
4.2.5. Прямая резцовая окклюзия
4.3. Аномальная окклюзия зубных рядов в трансверзальном направлении Боковой сегмент
4.3.1. Вестибулоокклюзия
4.3.2. Палатооклюзия
4.3.3. Лингвооклюзия
Передний сегмент
4.3.4. Трансверзальная резцовая окклюзия
4.3.5. Трансверзальная резцовая дизокклюзия
5.Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов
5.1. По сагиттали
5.2. По вертикали
5.3. По трансверзали
Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. ВОЗ, 1995г.
К00 Нарушение развития и прорезывания зубов К00.0.Адентия Гиподентия Олигодентия К00.1 Сверхкомплектные зубы
Дистомолярные
Четвёртый моляр
Мезиодентия (срединный зуб)
Парамолярные
Добавочные зубы
К00.2. Аномалии размеров и формы зубов
Сращение зубов
Слияние зубов
Прорастание зубов
Выпячивание зубов
Зуб в зубе
Инвагинация зубов
Эмалевые жемчужины
Макродентия
Микродентия
Копьевидные (конические) зубы
«Бычий зуб»
Парамолярные добавочные бугорки
К00.4 Нарушения формирования зубов
Аплазия и гипоплазия цемента
Трещины эмали
Гипоплазия эмали (неонатальная/постнатальная/пренатальная)
Региональная одонтодисплазия
Зубы Тернера
К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках
Эмали
Дентина
Недоразвитие зуба
Дисплазия дентина
Раковинные зубы
К00.6 Нарушения прорезывания зубов
Раннее прорезывания
Натальные (прорезавшиеся к моменту рождения)
Неонатальные (у новорождённого, преждевременно прорезавшиеся зубы)
Преждевременное:
-прорезывание зубов
-выпадение первичных (временных) зубов
-задержка смены первичных зубов
К00.8 Другие нарушения развития зубов
Изменение цвета зубов в процессе формирования
Выраженная окрашенность зубов БДУ
К00.9 Нарушение развития зубов неуточненное
Нарушение одонтогенеза БДУ
К01 Ретенированные и импактные зубы
К01.0 Ретенированные зубы
К01.1 Импактные зубы
К03 другие болезни твёрдых тканей зубов
К03.0 Повышенное стирание зубов
Окклюзионное
Апроксимальное
Другое уточненное стирание зубов
Стирание зубов неуточненное
К03.1 Сошлифовывание зубов
Сошлифовывание, вызванное зубным порошком, привычное, профессиональное, ритуальное, традиционное
Клиновидный дефект
БДУ (без дополнительных уточнений)
К03.5. Анкилоз зубов
К07 Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса)
К07.0 Основные аномалии размеров челюстей
Гиперплазия, гипоплазия:
-нижней челюсти
-верхней челюсти
Макрогнатия
-верхней челюсти.
-нижней челюсти.
Микрогнатия
-верхней челюсти.
-нижней челюсти.
К07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений
Ассиметрия челюсти
Прогнатия челюсти:
-нижней челюсти
-верхней челюсти
Ретрогнатия челюсти:
-нижней челюсти
-верхней челюсти
К07.2 Аномалии соотношений зубных дуг
Смещенный прикус:
-передний
-задний
Дистальный
Мезиальный
Смещение зубных дуг от средней линии
Открытый прикус
-передний
-задний
Чрезмерный прикус
-глубокий
-горизонтальный
-вертикальный
Веерообразный прикус
Заднеязычный прикус нижних зубов
К07.3 Аномалии положения зубов
Скученность
Диастема
Смещение
Поворот зуба (зубов)
Нарушение межзубных промежутков
Транспозиция
Ретенированные или импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов
К07.4 Аномалия прикуса неуточненная
К07.5 Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения
Неправильное смыкание челюстей
Нарушение прикуса вследствие:
-нарушение глотания
-ротового дыхания
-сосания языка, губ или пальца
К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава
Синдром или комплекс Костена
Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава
«Щелкающая» челюсть
Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
К07.8 Другие челюстно-лицевые аномалии
К07.9 Челюстно-лицевая аномалии неуточненная
К09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов
Киста, содержащая зубы
Класс XVII
Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
Другие врожденные аномалии (пороки развития) органов пищеварения
(Q38-Q45)
Расщелина губы и нёба (заячья губа и волчья пасть) (Q35-Q37)
Q38.1 Анкилоглоссия
Укорочение уздечки языка
Q38.2 Макроглоссия
Q38.3 Другие врожденные аномалии языка
Аглоссия
Раздвоение языка
Врожденные спайка языка, фиссуры языка, аномалия БДУ языка
Гипоглоссия
Гипоплазия языка
Микроглоссия
Q67.4 Другие врожденные деформации черепа, лица и челюсти
Q75 Другие врожденные аномалии (пороки развития) костей черепа и лица
Q75.0 Краниосиностоз
Q75.1 Краниофациальный дизостоз
Q75.2 Гипертелоризм
Q75.4 Челюстно-лицевой дизостоз
Q75.5 Окуломандибулярный дизостоз
Q75.8 Другие уточненные пороки развития костей черепа и лица
Q75.9 Врожденная аномалия костей черепа и лица неуточненная
Класс XIX
Травмы отравления и некоторые другие последствия внешних причин (S00-T98)
S02 Перелом черепа и лицевых костей
S02 Перелом зуба
Этиология зубочелюстных аномалий
Эндогенные факторы Генетические факторы. Особенности строения органов и их систем, в том числе и зубочелюстной системы, наследуются от родителей. Так, например, ребёнок может унаследовать от одного родителя размер зубов, а от другого размеры и форму челюстей, что при выраженном их несоответствии друг другу станет причиной неправильного положения зубов или аномалий окклюзии. Кроме размеров и формы зубов и челюстей, также наследуются и особенности формирования других элементов зубочелюстно-лицевой области, в том числе и мягких тканей.