ГЛАВА 1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
1.1 Этиология
На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды. Аллергия играет важную роль в развитии процесса. Исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению в клиническом течении заболевания. Продолжаются исследовательские работы по изучению роли микрофлоры и вирусов в патогенезе этого заболевания. Убедительных доказательств, что инфекционные агенты являются причинным фактором возникновения неспецифического язвенного колита до настоящего времени не получено. Генетическим факторам придается большое значение во многих исследованиях. Имеются доказательства семейной предрасположенности. Эмоциональные факторы могут играть роль в появлении обострения заболевания, но их значение в возникновении неспецифического язвенного колита не доказана.
Кроме того, В.К. Карнаухов (1963г) перечислял теории – ферментную, алиментарную и авитаминозную, закупорки лимфатических путей, эндокринную, неврогенную, психогенную и выдвигает точку зрения о неспецифическом язвенном колите как одном из проявлений ревматоидной болезни. При этом он полагает, что картина болезни начинает разыгрываться в капиллярах и мелких сосудах стенки толстой кишки с тенденцией у некоторых больных к генерализации, например, при течении язвенного колита одновременно с узловой эритемой или суставным синдромом (по А.М. Аминеву).
Выдвигались предположения, что неспецифический язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. Многими исследователями были найдены подтверждения этой теории. Значительный интерес в настоящее время проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом. Некоторые исследователи предполагают, что основным звеном в развитии неспецифического язвенного колита является энергетическая недостаточность кишечного эпителия. Подтверждением этой теории, возможно, являются изменения в составе гликопротеидов у больных с неспецифическим язвенным колитом. В течение последнего десятилетия моделирование воспаления кишечника на животных в эксперименте способствовало более глубокому пониманию патогенеза неспецифического язвенного колита, особенно роли медиаторов воспаления и цитокинов, значения наследственных факторов, воздействия кишечной флоры.
1.2 Патоморфология
Поражение начинается как правило от прямой кишки - зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. Вначале чаще всего наблюдаются локальные поражения некоторых отделов, преимущественно левой половины толстой кишки, затем процесс распространяется на всю толстую кишку. Стенка кишки отечна, гиперемирована, особенно ярко, в виде ободков, в окружности язв, легко рвется. На слизистой оболочке имеется множество эрозий и язв неправильной формы. Постепенно воспалительный процесс распространяется на глубжележащие слои. На дне язвы иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения. По краям язв и на отдалении появляются реактивные разрастания слизистой оболочки типа гипертрофированных фолликулов и ложных полипов. Поверхность слизистой оболочки покрыта гнойным налетом. Иногда процесс протекает настолько тяжело, что отторгается вся слизистая оболочка.
При гистологическом исследовании участков пораженной кишки в острой стадии заболевания находят отек и расширение капилляров во всех слоях, утолщение стенок сосудов и нередко тромбоз в них. Также видна атрофия слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя с образованием микроабсцессов в криптах, при их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим развитием рубцового фиброза и псевдополипоза.
При стихании воспалительного процесса снижается кровенаполнение, отек и пропотевание в просвет кишки. Уменьшается мелкоклеточная, воспалительная инфильтрация тканей. В дне язвы появляются грануляции.
При длительном течении вся стенка кишки становится уплотненной, ригидной из-за отека и инфильтрации, гаустры сглаживаются и исчезают.
Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке). В 18-30% может поражаться терминальный отдел подвздошной кишки.
1.3 Классификация
По распространенности процесса:
• Проктит;
• Левосторонний колит;
• Тотальный колит;
• Тотальный колит с поражением дистального отдела подвздошной кишки;
По клинической форме:
• Острая, скоротечная, молниеносная;
• Подострая;
• Хроническая;
По характеру течения:
• Быстро прогрессирующее;
• Непрерывно рецидивирующее;
• Рецидивирующее;
• Латентное (стертое);
По степени активности:
• Обострение;
• Затухающее обострение;
• Ремиссия;
По степени тяжести:
• Легкая;
• Средняя;
• Тяжелая;
По макроскопической характеристики:
• Эрозивно-геморрагический колит;
• Язвенно-деструктивный колит;
1.4 Клиническая картина
Симптоматика неспецифического язвенного колита обусловлена характерным воспалительным процессом в кишечнике.
Симптомы:
• понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.
• боль в животе (чаще в левой половине)
• лихорадка
• снижение аппетита
• потеря веса
• водно-электролитные нарушения различной степени.
Начинается неспецифический язвенный колит часто медленно, с незначительных проявлений. Одним из самых ранних и патогномоничных симптомов является кровь в стуле.
Примесь крови в стуле вначале бывает незначительной и непостоянной. Затем она становится более значительной и постоянной. В запущенной стадии заболевания могут быть тяжелые профузные кровотечения из язв вследствие узуры сосуда стенки кишки.
По мере развития заболевания появляются боли в животе. Они вначале незначительны и непостоянны, позднее становятся более выраженными, носят спазматический характер, усиливаются во время и после дефекации и полностью не исчезают на протяжении целых суток.
Частота стула и характер испражнений меняются. Испражнения принимают жидкий характер, учащается. Стул с примесью крови и слизи бывает 8-20 раз за сутки. Кишечные массы, цвета мясных помоев, нередко имеют раздражающий характер, вызывают мацерацию кожи, окружающей задний проход.
Характерно наличие анемии. Больной теряет в весе, снижается аппетит, Появляются головные боли, головокружение, слабость, раздражительность. К внекишечным проявлениям язвенного колита относятся: артриты, спондилиты, поражения органа зрения (ириты, конъюнктивиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.
Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или отсутствия осложнений.
При острой (молниеносной) форме отмечается понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда – гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Снижается артериальное давление, нарастает тахикардия. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки.
При ректороманоскопии видна отечность и кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, в просвете кишки – слизь, гной, кровь. Гинсбург (1965) при обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружил токсическое расширение толстой кишки. У всех больных наиболее резко – до 11 см в диаметре расширялась поперечная ободочная кишка.
Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений. По профессору И. Литтманну: «характерно, что поносы прекращаются, одновременно развивается токсическое расширение толстой кишки и метеоризм, который достигает огромных размеров, возникает угроза перфорации кишки. Если состояние больного в течение двух недель не улучшиться, следует произвести операцию, иначе сформируются тяжелые необратимые изменения».
При подострой форме начало может быть острым, подострым или постепенным. Первый признак – кровь в оформленном стуле через несколько дней сменяется частым, до 15-20 раз в сутки, жидким стулом с примесью слизи и крови. Боли в брюшной полости, явления интоксикации, изменения морфологического и биохимического состава крови, а также в слизистой оболочке при ректороманоскопии выражены не так резко, как при острой форме. Заболевание переходит в скрытую форму с мало выраженными симптомами после консервативного лечения, но почти всегда в последующем дает новые обострения.
К главным признакам хронической формы относятся: кровь в каловых массах, неустойчивость стула – поносы до 6-8 раз в сутки, сменяющиеся запорами, боли в животе, иногда субфебрильная температура.
В хронической форме неспецифического язвенного колита А.А. Васильев выделяет два типа – непрерывный и рецидивирующий. У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет.
В периоды обострения заболевания клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя, слизи в испражнениях, постепенно патологические выделения прекращаются. Во время ремиссии больные чаще всего жалоб не предъявляют.
Непрерывный тип характеризуется медленным, обычно неуклонно прогрессирующим течением. В течение месяцев или нескольких лет симптомы заболевания обостряются, общее состояние больного ухудшается, все чаще появляются осложнения, которые становятся все более опасными.
При длительном хроническом течении язвенного колита изменения в слизистой оболочке становятся необратимыми, принимают вид обширных, трофических язв. Здоровая слизистая почти отсутствует. Вся стенка кишки отечна, ригидна, инфильтрирована. Гаустры совершенно исчезают. При рентгенологическом исследовании можно видеть плотную, нерастяжимую кишку. Такая рентгенологическая картина называется симптомом «водопроводной трубы». Уплотненная, ригидная, обычно болезненная кишка хорошо пальпируется через истонченную брюшную стенку.
1.5 Осложнения
Деструкция стенки толстой кишки приводит к развитию грозных осложнений: массивное кровотечение (у 5-6%), перфорация толстой кишки (у 3-4%), токсическая дилатация кишки (у 2-6%), стенозу, малигнизации.
При хронической форме неспецифического язвенного колита возможны различные осложнения: часто псевдополипоз, кишечные кровотечения, перфорация кишки, злокачественные перерождения от 3 до 10 и более процентов, стриктуры, метаболический цирроз печени, склероз поджелудочной железы (по данным А.М. Аминева).
Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции. Перфорация кишки ведет к развитию перитонита. Перфорации нередко предшествует токсическая дилатация толстой кишки, при которой кишка резко вздувается, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция. У больных появляется общая слабость, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения стула и газов. Летальность при этом составляет около 20%.
Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофией мышечных волокон, повреждением нервного аппарата кишки, электролитными нарушениями. Токсическая дилатация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к сепсису.
Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеванием. Рак возникает у 5-10%, а после 10-20 лет от начала болезни у 40% больных.
Экстренно, по жизненным показаниям, проводят операцию при массивном кровотечении, перфорации угрожающей (токсическое расширение кишки) и происшедшей (спонтанная или как осложнение инструментального исследования).
1. Перфорация толстой кишки. Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым течением заболевания. Перфорировать могут язвы толстой кишки, возможны также множественные перфорации перерастянутой и истонченной толстой кишки на фоне ее токсической дилатации.
Перфорации происходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.
Основными симптомами перфорации толстой кишки являются:
• появление внезапной резкой боли в животе;
• появление локального или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки;
• резкое ухудшение состояния больного и усугубление симптомов интоксикации;
• выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии брюшной полости;
• появление или усиление тахикардии;
• наличие токсической зернистости нейтрофилов;
• выраженный лейкоцитоз.
Перитонит может развиться без перфорации вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки. Уточнить диагноз перфорации толстой кишки и перитонита можно с помощью лапароскопии.
2. Токсическая дилатация толстой кишки. Очень тяжелое осложнение, характеризующееся чрезмерным ее расширением. Развитию этого осложнения способствуют сужение дистальных отделов толстой кишки, вовлечение в патологический процесс нервно-мышечного аппарата кишечной стенки, гладкомышечных клеток кишки, потеря мышечного тонуса, токсемия, изъязвление слизистой оболочки кишки.
Развитию этого осложнения могут также способствовать глюкокортикоиды, холинолитики, слабительные средства.
Основными симптомами токсической дилатации толстой кишки являются:
• усиление болей в животе;
• уменьшение частоты стула (не считать это признаком улучшения состояния больного!);
• нарастание симптомов интоксикации, заторможенность больных, спутанность сознания;
• повышение температуры тела до 38-39°С;
• снижение тонуса передней брюшной стенки и прощупывание (пальпировать осторожно!) резко расширенного толстого кишечника;
• ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов;
• выявление раздутых участков толстой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости.
Токсическая дилатация толстого кишечника имеет неблагоприятный прогноз. Летальность при этом осложнении 28-32%.
3. Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале при НЯК является постоянным проявлением этого заболевания. О кишечном кровотечении как осложнении НЯК следует говорить, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником кровотечения являются:
• васкулиты на дне и краях язв; эти васкулиты сопровождаются фибриноидным некрозом стенки сосудов;
• флебиты стенки кишки с расширением просвета вен слизистой, подслизистой и мышечных оболочек и разрывы этих сосудов (В. К. Гусак, 1981).
4. Стриктуры толстой кишки. Это осложнение развивается при длительности течения НЯК более 5 лет. Стиктуры развиваются на небольшом протяжении кишечной стенки, поражая участок длиной 2-3 см. Клинически они проявляются клиникой кишечной непроходимости различной степени выраженности. В диагностике этого осложнения важную роль играют ирригоскопия и фиброколоноскопия.
5. Воспалительные полипы. Это осложнение НЯК развивается у 35-38% больных. В диагностике воспалительных полипов большую роль играет ирригоскопия, при этом выявляются множественные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз верифицируется с помощью колоноскопии и биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.
6. Рак толстой кишки. В настоящее время сформировалась точка зрения, что НЯК является предраковым заболеванием. Г. А. Григорьева (1996) указывает, что наибольший риск развития рака толстой кишки имеют пациенты с тотальными и субтотальными формами язвенного колита с длительностью заболевания не менее 7 лет, а также больные с левосторонней локализацией процесса в толстой кишке и продолжительностью болезни более 15 лет. Основой диагностики является колоноскопия с прицельной множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки.
1.6 Диагностика
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УДД – 5, УУР – D).
Жалобы и анамнез:
К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация.
