1. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС.
Изначально качество жизни больных ИБС, в частности со стенокардией напряжения (СН), оценивали по числу приступов стенокардии напряжения или покоя в сутки, количеству потребляемых таблеток нитроглицерина для их купирования и показателей физической работоспособности (по данным проб с дозированной физической нагрузкой). Затем были разработаны достаточно простые опросники, отражающие преимущественно социологические аспекты качества жизни больных. Однако данный метод исключал количественную оценку, что обуславливало необходимость его доработки. В результате дальнейшее совершенствование методов оценки привело к созданию интегральных инструментов оценки качества жизни, имеющих достаточную надежность, обоснованность, пригодность и чувствительность. Они уже учитывали влияние самого заболевания и его лечения на состояние функциональных возможностей пациента и его повседневную деятельность. В конце прошлого столетия появились два первых надежных, обоснованных и пригодных опросника для оценки качества жизни — профиль воздействия болезни и Ноттингемский профиль здоровья. Это были общие опросники: они применялись как у здоровых людей, так и при различных хронических заболеваниях. Однако эти опросники оказались весьма громоздкими, сложными в понимании для субъективного восприятия пациентов, а также отсутствовало значительное число компонентов, принципиально важных при ИБС.
Среди общих методик оценки качества жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями «золотым стандартом» в настоящее время считается опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short Form heart survey). Его применяют во многих международных многоцентровых клинических исследованиях. SF-36 содержит 36 пунктов, разделенных на восемь шкал, по которым проводится оценка физического, эмоционального, психического здоровья, жизнеспособности и социальной адаптированности пациента. Вместе с этим существуют и более короткие версии SF-36 — опросники SF-12 и SF-8, которые в определенных ситуациях могут с успехом заменять SF-36. Однако они не получили широкого распространения в силу ограниченности изучаемых параметров. Следует отметить, что, несмотря на распространенность опросник SF-36 не является идеально проработанным. Поэтому наиболее приемлемым подходом в настоящее время считают его комбинирование с болезнь-специфическими опросниками.
Другой популярный неспецифический опросник — Европейский опросник качества жизни EQ-5D. Он оценивает статус здоровья на основании пяти компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, тревога или депрессия. В зависимости от степени выраженности показателя каждый компонент разделен на три уровня: отсутствие проблемы, незначительная проблема или значительная проблема. Также содержание весовых коэффициентов в данном опроснике обуславливает возможность его применения для расчета количества лет качественной жизни (QALY). Опросник EQ-5D заполняется самим пациентом в среднем в течение примерно 1 мин, что говорит о его удобстве в работе. Однако наличие лишь небольшого количества оцениваемых параметров и неспецифичность для ИБС ограничивают его использование.
В настоящее время для оценки качества жизни больных ИБС разработаны болезнь-специфические опросники.
Одним из них является Сиэтловский опросник по стенокардии («Seattle Angina Questionnaire» — SAQ), который обладает достаточной надежностью, обоснованностью, пригодностью и чувствительностью в отношении клинических симптомов ИБС. Зачастую он применяется в клинических исследованиях для количественной оценки симптомов, функциональных ограничений и качества жизни больных стенокардией напряжения (CH) за последние 4 недели. Также он помогает выделить больных с высоким риском смерти и нуждающихся в более агрессивной медикаментозной терапии или реваскуляризации. По данным J. Spertus и соавторов, низкие показатели по опроснику SAQ являются достоверным предиктором госпитализаций и смерти, связанной с острыми коронарными синдромами, в течение 1 года наблюдения.
Другой из них – опросник для изучения качества жизни СЗ MacNew («The MacNew Heart Disease Health-Related QoL Questionnaire»). Он, в свою очередь, позволяет оценить влияние ИБС на повседневную физическую, эмоциональную и социальную активность пациента в течение последних 2 недель. Опросник был разработан в 2002 г. N. Oldridge. Он представляет собой модифицированную и сокращенную версию опросника «Качество жизни после инфаркта миокарда» (QLMI — QualityofLifeafterMyocardialInfarction, 1991 г.).
Далее рассмотрим опросник MacNew. Он состоит из 27 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно, при этом заполнение занимает не более 10 минут. Также отмечают его удобство в использовании. По результатам практического применения опросник MacNew показал себя как методологический инструмент, имеющий высокий коэффициент внутреннего постоянства (?-коэффициент Кронбаха), а также высокую валидность (63,0—66,5%), воспроизводимость и чувствительность (>0,80). Данный опросник используется для оценки качества жизни СЗ у больных СН, инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также нашел широкое применение в международных клинических исследованиях. Актуально, что в недавно проведенном исследовании по оценке качества жизни СЗ у больных ИБС русскоязычная версия опросника MacNew была валидизирована. При этом она продемонстрировала сопоставимую с оригинальной методикой надежность, и валидность.
Также одним из инструментов оценки является определение Индекса качества Ферранса и Пауэрса («The Ferransand Powers QoLIndex»), который оценивает удовлетворенность больного различными аспектами жизни. Опросник может заполняться как пациентом самостоятельно, так и в рамках интервью. Он содержит один основной и четыре дополнительных показателя по следующим подшкалам: здоровье и функционирование, психологическая и(или) духовная сфера, социально-экономическая сфера и семья. Следует отметить, что по результатам расчета индекса Ферранса и Пауэрса при оценке качества жизни больных, перенесших коронарное событие, была установлена тесная взаимосвязь между психологическим функционированием и удовлетворенностью жизнью.
Индекс активности Дюка («The Duke Activity Status Index» (DASI)) — еще один важный инструмент для оценки качества жизни, но уже с упором на функциональные возможности пациента ИБС. При этом оценка осуществляется в зависимости от достижения пиковых значений МЕТ при пробе с физической нагрузкой. Опросник состоит из 12 вопросов и заполняется пациентом самостоятельно. По результатам исследований была установлена достоверная корреляция между значением индекса и пиковым потреблением кислорода, что обуславливает валидность данного инструмента при определении функциональных возможностей пациентов с ИБС.
Анкета «Говоря от чистого сердца о хронической стенокардии» (The Speak From TheHeart Chronic Angina Checklist) основывается на предоставлении информации пациентом о частоте приступов стенокардии и их влиянии на его повседневную активность и качество жизни. Следует отметить, что в ней детально рассматривается каждый ангинальный эпизод. В первую очередь анкета была разработана для использования в клинической практике, при этом она очень проста, состоит из семи вопросов и заполняется пациентом самостоятельно.
Широкое распространение среди болезнь-специфических опросников для оценки качества жизни больных с ХСН получил Миннесотский опросник о жизни с сердечной недостаточностью (Minnesota Livingwith Heart Failure). Он разработан с учетом особенностей клинического течения ХСН. Благодаря его использованию в различных клинических исследованиях, он смог зарекомендовать себя как надежный, валидный, чувствительный инструмент для оценки качества жизни СЗ. Миннесотский опросник о жизни с СН включает 21 пункт, которые ориентированы на выявления ограничений в физической, социально-экономической и психологической сферах жизнедеятельности пациентов с ХСН. При этом результаты оцениваются в баллах от 0 (отсутствие расстройств и ограничений) до 105 (максимальная выраженность расстройств и ограничений).
Безусловно, можно найти различные точки зрения по вопросам применения инструментов для оценки качества жизни. К примеру, Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца (American Collegeof Cardiology andAmerican Heart Association — ACC/AHA) рекомендуют использование болезнь-специфических опросников для каждой формы ИБС, т.е. различные опросники для пациентов с СН и ХСН. Однако в то же время клинические формы ИБС могут плавно переходить одна в другую у одного и того же больного. Кроме того, такой подход затрудняет сопоставление КЖ СЗ у больных с различными клиническими формами ИБС (показатели КЖ по Сиэтловскому опроснику стенокардии трудно сопоставить с показателями КЖ по Миннесотскому опроснику КЖ при ХСН). Поэтому по инициативе Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации и Европейского общества кардиологов был разработан новый специфический опросник для оценки КЖ СЗ при различных клинических формах ИБС, в том числе при СН, ИМ и ХСН ишемического генеза. Он получил название HeartQoL. Опросник был создан в рамках международного многоцентрового исследования с участием 22 стран (в том числе России) и более чем 6300 больных ИБС, говорящих на 15 языках. Опросник HeartQoL включает 14 пунктов, из которых формируются физическая (10 пунктов) и эмоциональная (4 пункта) подшкалы. Для каждой из подшкал предусмотрены оценки от 0 (низкое КЖ СЗ) до 3 (высокое КЖ), возможна также интегральная оценка. Опросник HeartQoL продемонстрировал высокую надежность, достаточную дискриминантную валидность и конвергентную валидность с опросником SF-36.
2. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ТРЕМЯ ФОРМАМИ ИБС.
При наличии у больных трех наиболее распространенных клинических форм ИБС — СН, ИМ и ХСН, наблюдается значительное различие в качестве жизни. При СН снижается физическая активность, двигательная способность, что, в свою очередь, оказывает негативное воздействие на качество жизни больных. Исследования показали, что у пациентов со СН качество жизни снижено по большинству пунктов опросника SF-36 (физические функции, общее здоровье и жизнеспособность).
Согласно данным большого исследования CADENCE (Coronary Artery Diseasein General Practice Study), 1/3 (29%) пациентов с более тяжелой СН имели значительно низкое качество жизни (по данным Сиэтловского опросника) и ограничения физической активности по сравнению с лицами с минимальной частотой загрудинных болей (менее 1 раза в неделю на протяжении 4 недель). Однако, несмотря на наличие большого числа методов для лечения СН, проблема качества жизни пациентов на сегодняшний день остается весьма актуальной. К примеру, результаты исследования, проведенного в Финляндии, с участием больных ИБС трудоспособного возраста (от 30 до 54 лет) показали наличие большого количества клинических симптомов (приступы СН, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца), которые ограничивают работоспособность и снижают психологическое благополучие. По итогам исследования качество жизни у 28,1% больных пациентов трудоспособного возраста со стенокардией было оценено как «низкое» или «очень низкое».
2.1 Оценка качества жизни у пациентов с ИМ.
ИМ является наиболее тяжелой формой ИБС, уровень смертности от него составляет 37,2 на 100 тыс. населения. При этом перенесенный ИМ отражается на качестве жизни больных. Согласно результатам исследований наблюдается значительное снижение как интегральных показателей качества жизни, так и его отдельных компонентов. Одним их них был немецкий регистр MONICA/KORA с участием 2950 пациентов, перенесших ИМ. Качество жизни пациентов было изучено при использовании опросника EQ-5D. По итогу их качество жизни было ниже по сравнению с общей популяцией. По результатам анализа качества жизни мужчин возрастом 30-70 лет, которые перенесли ИМ, отечественными авторами было установлено, что в возрастной группе от 50 до 59 лет наблюдаются самые низкие показатели качества жизни. Кроме того, в случае наличия артериальной гипертензии отмечается ухудшение качества жизни больных ИБС. Также были определены гендерные различия: качество жизни женщин, перенесших ИМ, оказалось ниже, чем у мужчин.
2.2 Оценка качества жизни у пациентов с ХСН.
Согласно статистическим данным, распространенность ХСН в России составляет около 7%. Наличие ХСН значительно увеличивает затраты на лечение. В более ранних исследованиях было показано, что пациенты всех возрастных групп, страдающие ХСН, имеют низкие показатели КЖ по сравнению с нормативными популяционными значениями. Такие симптомы ХСН, как одышка, отеки, слабость, бессонница, снижение толерантности к физической нагрузке, пожилой возраст, ассоциированы с худшим физическим статусом и КЖ пациентов. По данным M. Reidinger и соавт., функциональный класс ХСН является предиктором КЖ больных с ХСН.
3. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС.
Одним из основных факторов, влияющих на качество жизни больных ИБС, является тяжесть основного заболевания. При сравнении качества жизни пациентов с разными ФК СН наблюдается следующее, более низкое КЖ соответствует более высокому классу СН. По результатам анализа зависимости КЖ от особенностей течения заболевания было установлено, что КЖ больных с повторным ИМ ниже в сравнении с больными, перенесшими первый ИМ. Интересные данные были получены E. Lewis при изучении влияния кардиоваскулярных событий на КЖ пациентов, перенесших ИМ. КЖ оценивали с помощью опросника ЕQ-5D и визуальной аналоговой шкалы. В результате исследования было обнаружено, что больные, перенесшие после инфаркта повторные нефатальные кардиоваскулярные события, исходно имели более низкие показатели КЖ, которые через 2 года после исходного ИМ продемонстрировали дальнейшее снижение. Таким образом, снижение числа сердечно-сосудистых событий после ИМ может позитивно повлиять на КЖ больных ИБС на отдаленном этапе.
В настоящее время уделяется особое внимание роли психологических факторов в развитии и прогрессировании ИБС. Отмечается, что психологическое состояние больных, перенесших ИМ, оказывает существенное влияние на показатели КЖ. В работе C. Dickens отражено, что наличие тревоги и депрессии, развившихся в течение 6 месяцев после ИМ, являлось предшественником последующего снижения физического компонента КЖ через 6 и 12 месяцев после госпитализации. В результате исследования, проведенном в Нидерландах, было установлено, что пациенты с постинфарктными депрессивными состояниями имели на отдаленном этапе (1 год) более низкий уровень КЖ и более низкую трудоспособность, а также предъявляли большее количество общих и кардиологических жалоб.
Кроме того, психологический статус оказывает воздействие на динамику КЖ больных после вмешательств по реваскуляризации миокарда. B. Middel показали, что у пациентов с типом личности D КЖ через 6 мес. после операции АКШ было ниже, чем у пациентов с другими типами личности. Установлено, что наличие депрессивной симптоматики ассоциировано с худшими показателями физического и психического компонентов КЖ (по данным опросника HeartQoL) у всех больных, включая с типом личности D. Авторы пришли к выводу, что в повседневной клинической практике следует внимательнее относиться к выявлению симптомов тревожности и депрессии у пациентов, перенесших операцию АКШ.
