1. Определение и классификация.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Полное смыкание дыхательных путей приводит к развитию апноэ, т.е. прекращению воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном смыкании дыхательных путей отмечается гипопноэ- существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.
Апноэ и гипопноэ могут быть обструктивными и центральными. При обструктивном апноэ сна отмечается коллапс дыхательных путей при продолжающихся дыхательных усилиях (функция дыхательного центра сохранена). При центральном апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса и другие формы) отмечается снижение функции или остановка дыхательного центра и прекращение дыхательных усилий, дыхательные пути остаются открытыми.
Критериями степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час- индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ).
Тяжесть СОАС ИАГ
Легкая степень от ?5 до <15
Умеренная (средняя) степень от ?15 до <30
Тяжелая степень ?30
Применение данной классификации тяжести СОАС основывается на результатах крупных исследований, которые показали зависимость увеличения частоты сердечно-сосудистых осложнений при ИАГ >15 в 2–3 раза, а при ИАГ >30 в 5–6 раз.
Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить:
1. величина десатурации на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ;
2. степень нарушения структуры ночного сна;
3. сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертония),
4. выраженность когнитивного дефицита.
2. Эпидемиология СОАС.
Распространенность СОАС составляет 5–7% всего населения старше 30 лет. СОАС тяжелой степени страдают около 1–2% из указанной группы лиц. Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы.
Пациенты с кардиологической патологией находятся в группе риска по наличию нарушений дыхания во сне и требуют пристального внимания и более тщательного обследования с целью выявления СОАС.
Соотношение мужчин и женщин с СОАС составляет 2:1 или 3:1. В азиатских странах распространенность СОАС аналогична данным европейских стран и составляет 27,1% и 16,8% у мужчин и женщин соответственно. Причина таких гендерных различий частоты СОАС до конца не ясна, поскольку клиническая картина СОАС у мужчин и женщин имеет сходный характер.
Результаты исследования SHIP-Trend, проведенного в Германии, с возрастным диапазоном 20–81 год продемонстрировали более частую встречаемость СОАС среднетяжелой степени (ИАГ?15 событий/ч) у мужчин – 29,7%, чем у женщин – 13,2%. Особенно высока распространенность дыхательных нарушений у мужчин пожилого возраста, показатель увеличивается до 80% к 70 годам и старше с ИАГ?15,2 событий/ч. Наряду с этим у женщин отмечено более позднее начало развития обструктивного апноэ сна. Выраженность гендерных различий с возрастом уменьшалась, к 50 годам заболевание встречается с одинаковой частотой у обоих полов. В последние годы все больше подчеркивается важность выявления СОАС для женщин наряду с необходимостью изучения гендерных различий в симптомах, диагностике, последствиях и влиянии на качество жизни.
3. Механизмы возникновения и предрасполагающие факторы.
К факторам риска СОАС относятся:
1. Пол (мужчины болеют чаще, чем женщины).
2. Возраст (с возрастом частота повышается).
3. Ожирение (увеличение толщины жирового слоя на шее); индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м? и охватом шеи (размер воротничка) более 43 см у мужчин и более 40 см – у женщин.
4. Наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические формы ринита, тонзиллита, фарингита, ларингита, гипертрофия нижних носовых раковин, полипозный этмоидит, искривление носовой перегородки, пороки развития верхних дыхательных путей, избыточность мягкого нёба, аномалии челюстей, травма костей носа и челюстей, опухоли и кисты в области глотки, разрастание лимфоидной ткани в области шеи и др.).
5. Период постменопаузы.
6. Курение и употребление алкоголя.
7. Принадлежность к негроидной расе.
8. Наследственные дефекты хромосом 2р, 8р, 19р. Доказана прямая сильная корреляция между ИМТ и дефектом хромосомы 2р.
9. Прием бензодиазепиновых транквилизаторов и/или барбитуратов.
10. Неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса (инсульты, миопатии, миодистрофии) и нарушению ответа хеморецепторов на гипоксию.
11. Эндокринные заболевания: акромегалия (вероятность увеличения верхней челюсти и языка), гипотиреоз (вероятность микседематозной инфильтрации стенок верхних дыхательных путей), сахарный диабет обоих типов (СОАС при 1-м типе связывают с диабетической нейропатией, а при 2-ом с ожирением).
12. Хронические обструктивные заболевания легких.
Проходимость верхних дыхательных путей обеспечивается за счет поддержания равновесия между активностью мышц, отвечающих за расширение верхних дыхательных путей, и отрицательным давлением, генерирующимся в просвете дыхательных путей во время вдоха. После засыпания мышечный тонус понижается, что у предрасположенных лиц создает условия для вибрации стенок глотки при дыхании, внешне проявляющейся храпом. Периодически амплитуда этих колебаний оказывается столь велика, что происходит частичное или даже полное смыкание стенок верхних дыхательных путей, создавая значимое препятствие респираторному потоку при сохраняющихся дыхательных движениях.
Кроме того показано, что предрасположенность к глоточному коллапсу наблюдается не только во время вдоха, но и в самом конце выдоха, когда падает активность мышц, поддерживающих верхние дыхательные пути в открытом состоянии, а давление в них становится близким к атмосферному.
Так как способность верхних дыхательных путей к спадению напрямую связана со степенью мышечной гипотонии, наиболее выраженные обструктивные нарушения дыхания обычно ассоциированы с REMсном. Возникающие при этом респираторные события более длительные и сопровождаются более тяжелой гипоксемией, а у части пациентов вообще возникают только во время REMсна.
Возрастающие дыхательные усилия, гипоксия и гиперкапния приводят к возникновению реакции активации. Микропробуждение позволяет повысить тонус фарингеальных мышц и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. После нормализации пассажа воздуха сон углубляется, мышечный тонус вновь падает и описанный процесс повторяется.
К возникновению СОАС предрасполагает любое состояние, приводящие к уменьшению просвета верхних дыхательных путей или понижению мышечного тонуса.
Одним из основных факторов риска СОАС является избыточная масса тела. На момент обращения к врачу две трети пациентов страдают от ожирения. Наблюдается прямая зависимость между степенью ожирения, риском возникновения СОАС и тяжестью дыхательных расстройств во время сна. При этом ведущая роль принадлежит отложениям жира в области глотки, так что окружность шеи является более значимым предиктором СОАС, чем индекс массы тела. Однако поскольку обструктивные нарушения дыхания во время сна не только чаще встречается, но и прогрессируют с возрастом, некоторые больные сообщают, что в прошлом симптомы болезни у них были менее заметны, несмотря на то что вес мог быть и больше.
СОАС в большей степени мужское, чем женское заболевание. Полагают, что такое различие в первую очередь обусловлено влиянием половых гормонов. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у женщин в менопаузе СОАС встречается почти также часто, как у мужчин, а назначение им заместительной гормональной терапии сопровождается уменьшением тяжести дыхательных расстройств во время сна. Применение же тестостерона у мужчин, напротив, может стать причиной возникновения или утяжеления СОАС.
СОАС нередко возникает на фоне различных заболеваний, приводящих к нарушению носового дыхания (аллергический ринит, полипозный риносинуит, искривление носовой перегородки). Направленное на преодоление возникшего препятствия дополнительное дыхательное усилие углубляет отрицательное давления вдоха и способствует возникновению глоточного коллапса. Впрочем единственной причиной возникновения СОАС затрудненное дыхание через нос оказывается достаточно редко.
Часто к фарингеальной обструкции во время сна приводят гипертрофия нёбного язычка, мягкого нёба и миндалин, парез голосовых складок. Интенсивные колебания стенок верхних дыхательных путей ведут к хронической микротравматизации мягкотканных структур глотки и в первую очередь нёбного язычка и мягкого нёба. Развивающийся в результате отек приводит к дальнейшему сужению просвета верхних дыхательных путей, что в свою очередь способствует еще большей их обструкции.
СОАС нередко возникает на фоне различных челюстно- лицевых аномалий, наиболее значимыми из которых являются микро и ретрогнатия, то есть маленькие размеры нижней челюсти и ее смещение в заднем направлении. Возникновение обструктивных нарушений дыхания во время сна при этих пороках развития объясняется уменьшением переднезаднего размера глотки.
Гипотиреоз является еще одним фактором, нередко способствующим возникновению СОАС. Считается, что появление обструктивных нарушений дыхания во время сна у больных с пониженной функцией щитовидной железы связано с увеличением размеров языка, микседематозной инфильтрацией стенок глотки, дисгормональной миопатией и нарушениями нейромышечного контроля за состоянием верхних дыхательных путей.
СОАС является частым спутником и осложнением акромегалии. Это в частности объясняется свойственной заболеванию макроглоссией.
Понижая тонус мышц верхних дыхательных путей, алкоголь, снотворные и седативные препараты, наркотические анальгетики и средства для наркоза могут приводить к утяжелению СОАС или к его появлению у предрасположенных лиц.
Курение или регулярный контакт с различными воздушными ирритантами могут способствовать возникновению или прогрессированию СОАС за счет отека слизистой оболочки глотки, приводящему к сужению просвета верхних дыхательных путей. Показано, что у курильщиков СОАС наблюдается достоверно более часто по сравнению с некурящими.
Роль наследственных факторов в возникновении СОАС все еще остается не до конца ясной, в ряде случав это патологическое состояние явно генетически детерминировано и в некоторых семьях передается из поколения в поколение. На сегодняшний день не доказано существование гена, самостоятельно отвечающего за наследование СОАС. Скорее всего передается некая предрасположенность к возникновению дыхательных расстройств (склонность к избытку веса, особенности строения лицевого скелета и т.д.), которая затем может реализоваться или нет в зависимости от различных внешних факторов.
4. Клиническая картина.
Характерным признаком СОАС является храп, который перемежается короткими периодами тишины, соответствующими эпизодам апноэ, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих. Храп может усиливаться после употребления алкоголя перед сном, при применении снотворных и седативных средств, а также на фоне прибавки веса. Исключение могут составлять некоторые пациенты у которых неадекватная хирургическая коррекция храпа привела к устранению звукового феномена при сохранении имевших место дыхательных расстройств. Кроме того, больные с нейромышечными заболеваниями, поражающими мускулатуру грудной клетки и диафрагмы, кифосколиотической деформацией грудной клетки или крайней степенью ожирения в ряде случаев могут оказаться просто не в состоянии генерировать усилие вдоха, достаточное для того, чтобы вызвать звук храпа. В этом случае эквивалентом храпа может явиться шумное прерывистое дыхание.
У части пациентов выраженность храпа, а соответственно и обструкции верхних дыхательных путей зависит от положением тела, возрастая во время сна на спине и уменьшаясь на боку. Это явление связано с тем, что в положении на спине язык и мягкое нёбо смещаются кзади под действием силы тяжести, приводя к сужению просвета глотки. Замечено, что подобная зависимость тяжести СОАС от позы во время сна более характерна для пациентов с относительно меньшим весом, хотя данная закономерность отмечается не во всех случаях.
Возникающие респираторные паузы иногда заметны со стороны, могут пугать окружающих и послужить непосредственной причиной обращения пациента к врачу. Возобновлению дыхания обычно сопутствует взрывной храп, вздохи, стоны или бормотание.
Эпизоды апноэ могут приводить к частым переменам положения тела и к повышенной двигательной активностью рук и ног. Больной с выраженными нарушениями в этот момент может даже упасть с кровати.
Хотя сопровождающие обструкцию верхних дыхательных путей реакции активации вызывают нарушение структуры сна, полное поведенческое пробуждение в этот момент в большинстве случаев не наступает. В результате многие пациенты зачастую не подозревают о тех аномалиях, которые наблюдаются у них в течение ночи. Однако часть больных все же обращается именно с жалобами на беспокойный сон с частыми пробуждениями. Последнее чаще встречается у пациентов более пожилого возраста.
Пробуждения могут сопровождаться чувством нехватки воздуха вплоть до удушья, которое обычно достаточно быстро проходит самостоятельно, сердцебиением, ощущением дискомфорта в грудной клетке, страхом. Некоторым пациентам кажется, что они просыпаются от кошмарных сновидений. Иногда при пробуждении у больных может отмечаться состояние дезориентации, невозможности сосредоточиться и дискоординации, которое получило название опьяненности сном.
Многих пациентов после пробуждения беспокоит выраженная сухость во рту и в горле, что вынуждает их регулярно пить жидкость в течение ночи и по утрам. Причиной этого неприятного ощущения являются храп и дыхание преимущественно через рот во время сна.
Нередко больные отмечают выраженную потливость во время сна. При этом наиболее обильное потоотделение наблюдается в области головы, шеи и грудной клетки. Этот симптом по всей видимости связан со возрастающей работой дыхательной мускулатуры в момент возникновения обструкции верхних дыхательных путей.
Никтурия является одним из достаточно характерных для СОАС симптомов. Сохраняющиеся во время обструктивного апноэ неэффективные попытки вдоха вызывают снижение внутригрудного давления. Возникающий при этом присасывающий эффект в свою очередь приводит к увеличению венозного возврата к сердцу – так называемой центральной псевдогиперволемии – и растяжению правого предсердия. В результате повышается секреция предсердного натрийуретического фактора, стимулируется выделение натрия и увеличивается образование мочи. Кроме того, сопровождающее обструктивные апноэ повышение внутрибрюшного давления также может способствовать возникновению позыва к мочеиспусканию при пробуждении.
Частое мочеиспускание в течение ночи у мужчин с СОАС в ряде случаев ошибочно трактуется как проявление аденомы предстательной железы. При клинической оценке данного симптомам следует иметь в виду, что для аденомы характерны частые позывы с затрудненным мочеиспусканием и отхождением небольшого количества мочи, тогда как при СОАС мочеиспускание обильное и свободное.
Повышение давления внутри брюшной полости и желудка во время сопровождающих обструктивные апноэ неэффективных дыхательных попыток может приводить к забросу в пищевод желудочного содержимого. Клиническая картина, обусловленная рефлюксом, при СОАС ничем не отличается от таковой при классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и может включать большой диапазон симптомов от изжоги, кислой отрыжки и кашля до ларинго и бронхоспазма, возникающих при попадании содержимого желудка в дыхательные пути. Однако специфика патогенетических механизмов в этом случае предрасполагает к упорному течению болезни даже на фоне медикаментозной терапии, которая в других случаях оказалась бы вполне адекватной.
Утром пациенты не чувствуют себя отдохнувшими независимо от того, сколько времени они провели в постели. Часто больные жалуются на тупую генерализованную головную боль, которая обычно проходит самостоятельно через некоторое время после пробуждения, но иногда вынуждает их регулярно принимать анальгетики.
Закономерным последствием нарушения нормальной структуры сна является избыточная дневная сонливость. Понятие сонливости является достаточно индивидуальным, поэтому некоторые пациенты могут субъективно воспринимать свое состояние как постоянное ощущение усталости, разбитости или утомленности в течение дня.
Сонливость обычно становится очевидной, когда больные находятся в расслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения, просмотра телепрограмм. При крайне выраженной сонливости возможны приступообразные засыпания во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля, изза чего существенно возрастает риск несчастных случаев.
У некоторых больных могут наблюдаются эпизоды автоматического поведения, когда человек неосознанно совершает какието простые, зачастую – бессмысленные, действия с последующей ретроградной амнезией.
Императивные засыпания, гипнагогические галлюцинации и эпизоды автоматического поведения являются характерными симптомами нарколепсии, что в ряде случаев требует проведения дифференциальной диагностики между этим заболеванием и СОАС.
Нарушения сна, дневная сонливость и воздействие гипоксии на головной мозг приводят к тому, что у больных СОАС часто наблюдаются интеллектуальные и эмоциональноличностные нарушения – ухудшается память, нарушаются внимание и реакция, страдает способность к обучению, нередко отмечаются депрессия, тревога и раздражительность. Также обструктивные нарушения дыхания во время сна могут вызывать снижение полового влечения и нарушения потенции. В результате у больных возникают трудности на работе и в учебе, проблемы в семье, значительно страдает качество жизни.
5. СОАС и заболевания сердечно- сосудистой системы.
I. Артериальная гипертензия.
В настоящее время доказано, что СОАС является независимым фактором риска артериальной гипертонии. У 50% больных СОАС отмечается артериальная гипертензия, а у 30% пациентов с артериальной гипертензией имеется СОАС.
В 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертоний, что говорит о значительной распространенности и клинической значимости артериальной гипертонии, обусловленной СОАС.
У пациентов с СОАС отмечается отсутствие снижения артериального давления в ночное время (термин- «non-dipper») или возможно его превышение над дневным давлением (термин-«night peaker»). Также отмечается повышение АД (преимущественно ДАД) в утренние часы. Интересной особенностью динамики АД у пациентов с СОАС является его существенное снижение через 20–30 минут после пробуждения без какого-либо медикаментозного вмешательства. По данным Logan и соавт. [11] у 41 пациента с рефрактерной артериальной гипертонией (АД>140/90 мм рт.ст.), не поддающейся лечению тремя и более препаратами, синдром обструктивного апноэ сна (ИАГ>10 в час) был выявлен в 83% случаев. Таким образом, у пациентов с преимущественно ночной и утренней артериальной гипертонией, особенно рефрактерной к лечению, всегда следует предполагать наличие СОАС.
Многочисленные исследования показали, что СОАС является независимым фактором риска АГ, даже когда принимаются во внимание возраст, пол и степень ожирения. Нормотензивные пациенты с СОАС значительно более предрасположены к развитию АГ в течение нескольких лет, чем лица без СОАС.
Лечение СОАС методом постоянного положительного воздушного давления (СРАР) снижает частоту пробуждений и уровни АД по данным СМАД. Прекращение лечения методом СРАР вызывает увеличение уровней АД, а повторное начало терапии способствует повторному падению
II. Нарушения ритма сердца и проводимости.
За время изучения СОАС накоплены сведения, подтверждающие его связь с различными нарушениями ритма сердца, частота которых увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и степени сопутствующей гипоксемии. Распространенность синдрома слабости синусового узла среди пациентов с СОАС достигает 30%, что значительно выше в сравнении с общей популяцией . У больных с ночными брадиаритмиями СОАС выявляют в 68% случаев. Атриовентрикулярные блокады и остановки синусового узла во сне отмечаются приблизительно у 10% пациентов с СОАС. У пациентов с ранее имплантированным по поводу брадиаритмии кардиостимулятором частота СОАС составляет 59%.
Особенностью сердечных блокад при СОАС является их цикличность, связанная с эпизодами апноэ. Множество исследований показало взаимосвязь СОАС и фибрилляции предсердий. Так в исследовании Э.Ш. Байрамбекова у 110 пациентов с различными формами ФП СОАС диагностирован в 83% случаев, причем преобладали тяжелая и среднетяжелая степени заболевания. ФП и СОАС имеют ряд общих факторов риска и сопутствующих заболеваний, включая возраст, мужской пол, АГ, ХСН, ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Отмечена взаимосвязь СОАС и желудочковых нарушений ритма: показано в исследовании, что желудочковым аритмиям подвержены пациенты с СОАС. T. Bitter доказали, что у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами при СОАС срабатывания устройства приходятся преимущественно на время сна.
Приводить к развитию и хронизации нарушений ритма сердца при СОАС может целый ряд факторов и патофизиологических процессов. К ним относятся интермиттирующая гипоксемия и гиперкапния, перепады внутригрудного давления, гиперактивность симпатической нервной системы, микропробуждения, ассоциированные с СОАС, и другие факторы.
Гипоксемия и гиперкапния. Сопровождающая респираторные паузы гипоксемия характерна для СОАС, синхронизирована с эпизодами апноэ и вследствие этого носит циклический характер. У части пациентов короткие периоды между дыхательными паузами могут оказаться недостаточными для того, чтобы восстановить насыщение кислородом до нормального уровня. Это может стать причиной тяжелой дыхательной недостаточности во время сна. Нарушения газообмена вызывают вазоконстрикцию, гипоксемию и гиперкапнию, которые сами по себе являются проаритмогенными факторами, способствуют развитию перекисного окисления липидов, приводят к повышению электрической нестабильности миокарда, а также увеличивают активность симпатической нервной системы, что рассматривается в качестве одного из основных механизмов развития ФП при СОАС.
Кроме того, в условиях гипоксии страдает антиадгезивная активность эндотелия. Быстрые, повторяющиеся эпизоды падения уровня кислорода в крови активируют процессы образования свободных радикалов, которые повреждают клетки эндотелия . Это сопровождается увеличением синтеза воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-? и интерлейкин-6, ингибированием NO-синтетазы, активацией лимфоцитов, усилением захвата липидов макрофагами. Повышенная концентрация медиаторов воспаления в сочетании с сохраняющимся ночным оксидативным стрессом, дислипидемией приводит к эндотелиальной дисфункции, создавая идеальные условия для формирования атеросклеротической бляшки, а также повышению резистентности к инсулину, гиперкоагуляционным состояниям и в итоге к ремоделированию миокарда. Атеросклероз способствует развитию ишемии миокарда, что, в свою очередь, приводит к ремоделированию миокарда, появлению эктопических очагов возбуждения, нарушениям возникновения и проведения электрических импульсов в сердце.
Повышение содержания активных форм кислорода вызывает активацию системного воспаления. Гипоксия может приводить и к повышению концентрации аденозиновых нуклеотидов крови, что способствует повышению парасимпатического тонуса и развитию брадиаритмий. Роль гипоксии в развитии такого рода нарушений ритма сердца подтверждают данные о существенном уменьшении числа эпизодов брадикардии на фоне оксигенотерапии.
Микропробуждения- это кратковременные транзиторные эпизоды возрастания мозговой активности без полного поведенческого пробуждения.
Микропробуждения, повышая мышечный тонус, восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, тем самым выполняя роль защитного механизма. Многократные микропробуждения приводят к грубым нарушениям структуры сна, что с физиологической точки зрения является хроническим стрессом и может сопровождаться еще большей гиперактивацией симпатической нервной системы. Активация симпатической нервной системы приводит к выбросу адреналина и кортизола, а также активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вследствие чего повышается уровень ангиотензина II и альдостерона в плазме крови, что ведет к развитию фиброза предсердий, ремоделирования миокарда и возникновению аритмогенного субстрата.
