ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Понятие об ампутации, этиологии и патогенезе.
Ампутация - это хирургическая операция, направленная на удаление конечности либо ее части, которая мешает нормальной функции здоровой конечности и, кроме того, вызывает некупируемую боль и или опасность распространения инфекции. Ампутация применяется как последнее средство в лечении.
Причины ампутации: наиболее часто операция ампутации проводится при сосудистых заболеваниях конечностей, сахарном диабете, опухолях и тяжелых травмах.
Качество культи зависит от многих факторов:
1. Длина культи: определяется уровнем травмирования конечности или локализацией заболевания.
2. Уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом.
3. Послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке.
4. Форма культи: зависит от хирургической методики, с помощью которой она образована, и наличия осложнений при заживлении. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации.
5.Тренировка культи: обеспечивает её готовность воспринимать нагрузку всей своей опорной поверхностью – это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирующих рубцов.
6.Ограничение объема движений(контрактура) – фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.
Виды ампутаций:
Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при невозможности первоначально точно установить уровень ампутации. Окончательная ампутация - обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации, они делаются в случаях, когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.
В зависимости от срока и показаний к производству к выполнению ампутации различают первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.
Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате травмы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечности. Т.о., первичная ампутация - это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые.
Повторные ампутации - это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой ампутацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.
Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Вторичные ампутации - ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям - это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инфекции и пр.
Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.
Поздними называют ампутациями по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения.
Экстренная ампутация производится как можно выше с целью сохранения большей длины культи, короткие культи голени функционально более пригодны для протезирования, чем культи при ампутировании на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбе на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе. Поэтому же не стоит производить ампутацию бедра на уровне мыщелков, так как образуется очень длинная культя. Высокая ампутация более выгодна, чем экзартикуляция в тазобедренном суставе, так как протез бедра со специальным креплением в функционально отношение лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.
Ампутацию производят обычно под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо.
Перед операцией ампутации, как правило, накладывают жгут Эсмарха на 10-15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробную инфекцию, при которых операцию производят без наложения жгута.
1.2. Социально-бытовая адаптация лиц с ампутацией нижних конечностей
Социально-бытовая адаптация –это обучение инвалида самообслуживанию и мероприятия по обустройству жилища инвалида в соответствии с имеющимися ограничениями жизнедеятельности. Социально-бытовая адаптация ориентирована на инвалидов, не владеющих необходимыми социально-бытовыми навыками и нуждающихся во всесторонней ежедневной поддержке в микросоциальной среде. Ампутации нижних конечностей рассматриваются как инвалидность и нарушение, которое мешает основным занятиям и функциям повседневной жизни. За последние 20 лет для людей с дефицитом конечностей значительно возросли возможности участвовать в спортивных и развлекательных мероприятиях. Этому явлению способствовали различные факторы, в том числе возросший общественный интерес к спорту и реабилитационному фитнесу, а также повышение осведомленности об инвалидности. Популяризация инвалидности осуществляется через музыкальное представление, дружескую игру или соревнования по адаптивным видам спорта высокого уровня. Преимущества участия лиц с ограниченными возможностями здоровья в спортивных и развлекательных мероприятиях многочисленны как на индивидуальном, так и на общественном уровне. В европейских странах интерес обусловлен потребностью достижений в области технологий и дизайна протезов. Возникновение адаптивного спорта для людей с ограниченными возможностями в значительной степени объясняется Людвигом Гуттманном, который занимался легкой атлетикой и спортом в рамках комплексной реабилитации в больнице Сток-Мандевиль в Англии в 1944 году. С тех пор наблюдается устойчивый рост признания и организации спортивных и соревновательных видов спорта для людей с ограниченными возможностями. Организованные спортивные соревнования и встречи для занятий спортом людей с дефицитом конечностей в настоящее время широко доступны по всему миру. Существует множество организаций, осуществляющие помочь людям с ампутацией конечностей, которые хотят стать более активными в сфере отдыха и спорта и различных физкультурных видах деятельности. Адаптивные виды спорта - это виды спорта, которые каким-то образом адаптированы для лучшей поддержки людей с умственными или физическими нарушениями. Эти адаптации могут включать различия в оборудовании, технике или методах обучения. Беговые лыжи (также называемые нордические лыжи) - это прекрасный вариант для людей с ограниченными возможностями, которые любят исследовать трассы или заниматься физической активностью в зимних условиях. Некоторые люди предпочитают кататься на лыжах для спокойствия и уединения, кому-то нравится фитнес, занятия спортом, а кому-то нравится доводить свои тела до физического предела. Катание на лыжах - это отличный способ для людей с травмами спинного мозга (SCI), ампутациями ног, травмами или нарушениями подвижности.
Как и в других зимних видах спорта, процесс обучения лыжников с ограниченными возможностями продолжает развиваться, поскольку тренер и спортсмен-инструктор изучают различные и инновационные подходы.
Особенности применения основных форм и средств физической реабилитации
Реабилитация – это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.
Физическая реабилитация – это составная часть медицинской и социально- трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы.
Комплексность физическая реабилитация инвалидов с ампутацией нижних конечностей должна включать разнообразные средства и методы лечебной физической культуры.[19]
Основные принципы реабилитации.
Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия и дополнять их. Непрерывность реабилитации как основа ее эффективности.Комплексный характер реабилитационных мероприятий. В реабилитации инвалидов должны участвовать не только медицинские работники, но и другие специалисты: психолог, социолог, представители органов социального обеспечения и профсоюза, юристы и т.п. Реабилитационные мероприятия должны обязательно проводится под руководством врача. Индивидуальность системы реабилитационных мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер людей в различных условиях их деятельности и жизни, что требует строго индивидуального составления реабилитационных программ для каждого больного или инвалида. Непрерывность и преемственность реабилитационных мероприятий на протяжении всех этапов реабилитации. Осуществление реабилитации в обществе больных (инвалидов). Это обусловлено тем, что цель реабилитации возвращение пострадавшего в коллектив. Возвращение инвалидов к активному общественно-полезному труду. В современных условиях для восстановления инвалидов с ампутацией нижних конечностей применяются следующие основные формы и средства физической реабилитации: занятия лечебной гимнастикой (ЛГ), утренней гигиенической гимнастикой ( УГГ), физические упражнения, лечебный массаж, занятия на тренажерах, плавание и упражнения в воде, УГГ, ходьба на протезе, самостоятельные занятия дома, элементы спортивных и подвижных игр.[16]
В комплексной реабилитации инвалидов средства и формы физической реабилитации являются фактором оздоровительного воздействия на организм, способствуют улучшению функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем организма, укреплению мускулатуры, улучшению обменных процессов, нормализации функции центральной нервной системы.[15,16,18] После ампутации конечностей в использовании средств ЛФК различают 3 основных периода:
1. Ранний послеоперационный(со дня операции до снятия швов);
2. Период подготовки к протезированию(со дня снятия швов до получения постоянного протеза);
3.Период овладения протезом.
Основной формой физической реабилитации является занятие лечебной гимнастикой (ЛГ), которая включает различные физические упражнения: гимнастические, спортивно-прикладные, игровые [3, 9, 20, 23, 28].
Физические упражнения - это специально подобранные с лечебной, педагогической или (и) профилактической целью, целостные или изолированные, дозированные мышечные движения. По степени активности больного используются упражнения пассивные, активно-пассивные, активные и идеомоторные (у детей старшего возраста).
Игровые упражнения занимают особое место, как в физическом воспитании больного, так и в лечении, обеспечивая комплексное воздействие на его организм и высокую эмоциональность. Они представляют собой комплексную мышечную деятельность и создают положительный эмоциональный фон у ребенка, дозировка нагрузки - приблизительная. Различают игры малой, средней и большой подвижности. В основе подобного деления лежат исходные положения, в которых проводится игра, и уровень частоты сердечных сокращений, регистрируемый у больного в процессе игры. Игры малой подвижности проводятся из статических и. п. (лежа, сидя, стоя) с минимальным перемещением в пространстве. ЧСС при таких играх не превышает 120 уд. в минуту. Игры средней подвижности проводятся из вертикальных и. п., предусматривается смена положений и перемещение в пространстве (в виде ходьбы и ее вариантов, лазания). ЧСС при таких играх колеблется в пределах 120-160 уд. в минуту. Игры большой подвижности (или спортивные игры) проводятся в вертикальном положении и предусматривают передвижение ребенка ускоренной ходьбой бегом, прыжками. Такие игры несут целевую спортивную установку (обогнать, опередить соперника) и проходят на высоком психо-эмоциональном фоне. ЧСС при этом колеблется в пределах 160-180 уд. в минуту.
Многие авторы считают, что по мере улучшения состояния больного целесообразно включать в занятия элементы спортивных игр (волейбол, баскетбол, теннис и др.). Эти игры предъявляют уже более значительные требования к нервной, сердечно - сосудистой, дыхательной системам организма.
Тренажеры. Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК и при этом повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений. Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость).
Тренажерные устройства могут быть индивидуального или коллективного пользования, а их воздействие на организм - локальным или общим. Технические особенности тренажеров определяются преимущественным развитием того или иного двигательного качества или одновременно нескольких. Бегущая дорожка, велотренажеры и гребные тренажеры позволяют направленно развивать общую, скоростную и скоростно-силовую выносливость. Эспандеры и роллеры различных конструкций способствуют развитию динамической силы и гибкости. С помощью мини-батута совершенствуется координация движений. Тренажеры различной направленности воздействия могут объединяться, тогда они получают название. С их помощью можно развивать практически все двигательные качества.
Массаж. Применение массажа, особенно в сочетании с гимнастикой эффективно влияет на ампутированную конечность.
Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении). В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.[27] Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра. После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы. Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5—10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 — 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше. К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3—5 раз в день.
1.3.Адаптивный спорт и его значение в жизни ампутантов
Ампутация –это хирургическая операция, которая заключается в полном или частичном удалении какого-либо органа (конечности и тому подобное). Аналогичный ампутации состояние наблюдается при врожденном дефекте развития конечности (ее отсутствия или недоразвитости) [1, 4].Одном из лучших средств укрепления здоровья и воспитания характера во все времена и у всех народов были и есть занятия по физическому воспитанию. Физические упражнения помогают усвоению необходимых в жизни умений и навыков, способствуют восстановлению и расширению диапазона двигательной активности, формированию многих положительных черт характера, а также спортивной деятельности [3]. Паралимпийское движение сегодня является важной составляющей международного спорта, важным фактором обеспечения социальной адаптации инвалидов в обществе, поддержания уверенности и веры инвалидов в собственные возможности и тому подобное. Спорт как вид деятельности привлекает внимание огромного количества людей, что делает его одним из самых популярных зрелищ. Понимание спорта было бы неполным, если бы он рассматривался только специализированно как вид и результат деятельности. В современном понимании спорт –это социальное явление, явление культуры человечества, которое имеет свои духовные и материальные ценности [5].
Большой популярности и социальной значимости приобретает спорт лиц с ограниченными возможностями. Инвалиды принимают участие в различных соревнованиях и мир убеждается в том, что спорт не является прерогативой только здоровых людей, и что инвалиды, даже с такими тяжкими недостатками,как слепота, нарушение позвоночника и спинного мозга, ампутации, церебральный паралич и др, могут стать спортсменами и участвовать в соревнованиях [4]. Трудно переоценить гуманистический смысл различных спортивных соревнований лиц с ограниченными возможностями. Адаптивный спорт позволяет таким людям вернуться в общество. На данном этапе развития спорта является закономерным результатом познавательной деятельности человека. Спорт рассматривается как многофункциональное явление культуры, совокупность материальных и духовных ценностей общества, вид и результат деятельности. Достижения науки о спорт, методики подготовки спортсменов высокой квалификации, использования ее результатов в других отраслях –это совокупность духовных ценностей спорта. Привлечение людей с ограниченными возможностями в спортивную деятельность имеет большое социальное значение как для человека, так и общества в целом [3].Особое внимание требует психолого-педагогический аспект подготовки спортсменов-паралимпийцев на всех этапах. Как известно, все тренировки проходят под контролем тренерского состава, но еще очень много зависит от самого спортсмена-паралимпийца: его возможностей контролировать себя во время соревнований, самостоятельно познавать свои возможности и ресурсы, планировать свою деятельность, распределять время и многое другое, от чего зависит успешность спортивной деятельности спортсмена-паралимпийца [1, 2]. Усиливается необходимость устранения противоречий, имеющих место в образовательной практике, в частности между современными потребностями общества в формировании здорового образа жизни и существующей системой реализации программы подготовки спортсменов-паралимпийцев; необходимостью целенаправленной организации процесса самовоспитания людей с особыми потребностями и недостаточной разработанностью необходимого для этого научно-методического обеспечения [4].Паралимпийские игры занимают одно из главных мест в системе международного спорта. Из года в год эти соревнования приобретают международной популярности и интереса со стороны мирового сообщества. В последние десятилетия возросли темпы разнообразный и количественных показателей в проведении этих соревнований. Увеличивается территория проведения соревнований, пополняется количество стран, состав участников, добавляются виды спорта. По данным научной литературы [5,6] количество спортсменов–участников Паралимпийских игр повысилась в десять раз (на первых Паралимпийских играх в 1960 г. (Рим, Италия) соревновалось 360 спортсменов на Паралимпийских играх в 2000 году (Сидней, Австралия) -3824 спортсмена); представительство стран выросло в 5 раз (во вторых Паралимпийских играх в 1964 г. (Токио, Япония) приняли участие 22 страны, в 2000 г. (Сидней, Австралия) -125); втрое увеличилось количество видов спорта в программе соревнований (на первых Паралимпийских играх (Рим, Италия) программа соревнований состояла из шести видов спорта, в 2000 г. (Сидней, Австралия) –с 18).
В течение длительного времени людей с ампутацией не допускали к занятиям по физическому воспитанию из - за страха, что это может им навредить. В современном мире им предоставляют возможность не только заниматься физическим воспитанием, но и участвовать в соревнованиях мирового масштаба. Сотни тысяч людей имеют ампутации конечностей. Из числа людей с ампутированными конечностями 8 % приходится на возраст до 24 лет; врожденные потери конечностей составляют 45 % [3]. Современный мир дает возможность ампутантам реализовать себя как спортсменов, но это трудный и плодотворный путь. Практически во всех случаях для людей с ампутированными конечностями врачи подбирают протез. Лица с протезами могут участвовать в занятиях по физическому воспитанию и в соревнованиях. Новейший прогресс показывает, что сегодня можно увидеть много различных и современных протезов, которые демонстрируют спортсмены на соревнованиях и тренировках. Они помогают спортсменам-ампутантам приблизиться к ощущению нормального функционирования той или другой конечности [1, 3, 5].При программировании тренировок для спортсменов-ампутантов следует учитывать нозологические особенности, функциональное и психологическое состояние, сохранение двигательных возможностей. Чтобы улучшить и поддерживать должное тренировки спортсменов-ампутантов специалисты в сфере физического воспитания и спорта должны использовать средства адаптивного физического воспитания, а именно: вестибулярное обучения; дыхательные упражнения; упражнения на расслабление, чтобы восстановить симметрию плечевого пояса, таза и тонуса мышц спины; упражнения для глубоких и поверхностных мышц спины (силовые),увеличение диапазона движений; дифференцировки мышечных усилий (повышение способности дифференцировать пространство); гидрореабилитацию; игры; упражнения для профилактики плоскостопия.Удовольствие приносят бадминтон, баскетбол (для инвалидов), волейбол (сидя), легкая и тяжелая атлетика, плавание, теннис, футбол, танцы, шашки, шахматы.Предпочтение следует акцентировать на циклический характер аэробных упражнений, выполнение которых способствует нормализации обменных процессов и улучшению общей выносливости.Тренер должен знать в каком состоянии находится спортсмен –компенсации или ее нарушении. Характер компенсации в значительной степени зависит от качества протеза. Когда он хорошо подогнан, нагрузки на культю равномерное, с опорой на его конце. Жалобы на усталость, как правило, возникают после длительного стресса, и боль возникает редко. При адекватной компенсации с потерей функции человек может справиться почти всеми видами двигательной активности. Адаптивный спорт является составной частью массового спорта, который реализовался в форме специальной теории и практики подготовки лиц с ограниченными возможностями. Адаптивный спорт в жизни людей с особыми потребностями играет важное социальное значение. Отношение к людям с ограниченными возможностями является индикатором развитости общественного сознания. В последние годы в нашей стране это отношение несколько улучшилось. Однако все еще сохраняется положение изоляции детей и людей с нарушениями здоровья, отсутствуют благоприятные условия для социальной интеграции их в различные социальные структуры. Интеграция в общество человека с нарушениями в развитии и особыми образовательными потребностями и ограниченной трудоспособностью сегодня означает процесс и результат предоставления ему прав и реальных возможностей участвовать во всех видах и формах социальной жизни, включая и занятия адаптивной физической культурой и спортом наравне и вместе с остальными членами общества в условиях, благоприятных его развития. Специалисты в области физического воспитания и спорта, для того чтобы улучшить и поддерживать должную форму спортсменов-ампутантов, используют различные специальные средства адаптивного физического воспитания. Современный мир дает возможность людям-ампутантам реализовать себя как спортсменов, но это трудный и плодотворный путь. Система адаптивного спорта дает возможность, хотя и не всем лицам с ампутацией, а хотя бы некоторым реализовать себя в спортивной деятельности.
ГЛАВА 2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для достижения поставленной цели: «оценить роль двигательной активности в социально-бытовой адаптации инвалидов после ампутации нижних конечностей», были выдвинуты следующие задачи исследования:
2. 1 Задачи исследования
