ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМ АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
1.1. Современное состояние вопроса адаптивной физической культуры детей с ДЦП
В структуре детской инвалидности лидирующее положение (от 30% до 70%) занимает детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, приводя-щее к ранней инвалидизации. Детский церебральный паралич (ДЦП) – поли-этиологическое заболевание анте- и перинатального периода, проявляющееся двигательными, психическими и речевыми нарушениями, в центре которых ле-жит сложная патология постуральных рефлексов [1].
В современных условиях отмечается увеличение частоты рождения детей с врожденными физическими аномалиями, дефектами интеллекта, тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями. По мнению экспертов Всемирной органи-зации здравоохранения (ВОЗ) в среднем 10% всего населения земного шара со-ставляют инвалиды, из которых 150 млн. - дети [7,13]. По данным Министер-ства здравоохранения частота перинатальных поражений центральной нервной системы (ППЦНС) составляет 7,5-22,4% в структуре заболеваемости детей этой возрастной категории. Это положение определяется как социальное явление, имеющее тенденцию к росту. [11]. Число детей, рождающихся с заболеваниями нервной системы, приводящие к тяжелой инвалидизации не сокращается, а име-ет тенденцию к неуклонному росту. ППЦНС составляют 60-80% среди всех неврологических заболеваний детей раннего возраста [11]. Часто в ранний пери-од многие неврологические симптомы остаются малозаметными и клинически не выявляются, однако, в последующем оказывают существенное влияние на нервно-психическое развитие ребенка [21,с.12].
В развитых странах частота ДЦП составляет 2,5-5,9 на 1000 родившихся [20]. При этом одни авторы отмечают тенденцию к снижению данной патологии за счет улучшения акушерской помощи, лечебных мероприятий и профилактики осложнений [21], а другие считают, что на протяжении ряда лет частота ДЦП остается стабильной [24], что, вероятно, связано с поражением нервной системы преимущественно в пренатальном периоде. Вместе с тем большинство авторов постулируют увеличение частоты встречаемости заболевания [22,24,41 и др.], объясняя этот факт снижением смертности среди недоношенных и новорожден-ных детей с низкой массой тела, риск развития ДЦП у которых достаточно вы-сок. Так, у младенца, родившегося недоношенным с массой тела менее 1500 г, риск развития ДЦП в 20-30 раз превышает таковой в общей популяции ново-рожденных детей [41,с. 26].
Анализ литературы показывает, что до настоящего времени нет единого мнения о происхождении ДЦП, методах восстановительного лечения, термино-логии. При этом следует отметить, что на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде в 1958 году был утверждено определение этого термина: «ДЦП – не-прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, кото-рые ведают движениями и положением тела; заболевание приобретается на ран-них этапах развития головного мозга» [28,с.92].
В свете современных представлений о происхождении и клинике резиду-альных нервно-психических расстройств у детей, ДЦП следует рассматривать, как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза. Несмотря на то, что этот термин не отражает многообразия и сущности невро-логических нарушений, тем не менее, его широко используют в литературе, по-скольку другого определения, всесторонне характеризующего эти патологиче-ские состояния, до настоящего времени не предложено. Объединение их в нозо-логическую группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на раннюю диагностику, лечение и реабилитацию детей с ДЦП, так как данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значе-ние [15, с. 43].
Специфической терапии ДЦП не существует, причем имеющиеся в насто-ящее время способы лечения не приносят ожидаемого результата. По мнению ряда авторов, не разработано достаточно действенных методов реабилитации для больных с резидуальной стадией ДЦП [1, 30]. Общепринятое лечение во многих странах основывается на кинезотерапии, педагогической коррекции, ор-тезировании и применении вспомогательных технических средств [31, 32].
В связи с вышесказанным, поиск новых, более эффективных методов реа-билитации, обеспечивающих принципы комплексности, преемственности, дли-тельности и разработка организационных мероприятий необходимы, обоснова-ны, вполне оправданы и актуальны.
Первое клиническое описание ДЦП было сделано английским врачом-хирургом В.Д.Литтлем (1810-1894). Термин «церебральный паралич» был впервые введен Зигмундом Фрейдом в 1893 г., и объединяет он группу различ-ных синдромов, возникающих в результате недоразвития мозга, его поврежде-ния на различных этапах онтогенеза, характеризующихся неспособностью со-хранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [42, с.134]. Мозговой органический дефект, составляющий основу ДЦП, возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механиз-мов мозга, что обуславливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств. Степень психических расстройств варьирует от лег-ких нарушений в эмоциональной сфере до тяжелого интеллектуального недо-развития. Особенностью психического развития при ДЦП является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер. В структуре интеллекту-ального дефекта корковые расстройства сочетаются с церебрастеническими и психоорганическими синдромами [4, с. 35]. Умственная отсталость при ДЦП встречается в 25-40% случаев. Поражение двигательных и ряда других центров головного мозга отражается на активности мышц конечностей, головы, шеи или туловища. Выраженность симптоматики зависит от распространенности пора-жения мозга и также варьирует от легкой, до чрезвычайно тяжелой, приводящей к полной инвалидности. Могут наблюдаться эпилептические припадки, трудно-сти восприятия и обучения.
Иногда отмечаются патологические изменения со стороны зрения, слуха, которые усугубляют степень задержки психо-моторного развития [37,с.10]. Определение ДЦП исключает прогрессирующие наследственные заболевания нервной системы, в том числе различные метаболические дефекты, поражения спинного мозга и периферических нервов [39,с.44].
Об этиологии ДЦП существует много различных мнений. Во многих слу-чаях истинная причина ДЦП остается неизвестной. К числу пренатальных (до-родовых) причин относятся инфекции во время беременности, преэклампсия (поздний токсикоз беременности), несовместимость матери и плода по резус-фактору крови. Другими, причем нередкими, причинами ДЦП служат прежде-временные роды, асфиксия новорожденного и родовая травма. При очень низ-ком весе новорожденного вероятность заболевания значительно увеличивается. Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП, показал, что в большин-стве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, как в периоде бе-ременности, так и в родах [16,с.37]. Еще 30 лет назад К.А. Семеновой с соавто-ром были приведены данные о влиянии экстрагенитальных заболеваний матери на плод, о значении инфекций в поражении мозга плода, в развитии аутоиммун-ных реакций, вызывающих дистрофические процессы в мозге [35,с.480]. Соот-ношение пренатальных и перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП, по мнению разных авторов, колеблется: пре-перинатальные причины цере-брального паралича варьируют от 35 до 60%, интранатальные – от 27 до 54%, постнатальные - от 6 до 25% [41, 44, 45]. В каждом третьем случае причину це-ребрального паралича установить не удается [14, 45]. В литературе описано бо-лее 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития, причиной же возникновения церебральной патологии в 70 - 80% случаев явля-ется воздействие на мозг комплекса вредных факторов [12,44]. Эпидемиологи-ческое исследование И.М. Волкова выявило зависимость возникновения цере-брального паралича от возраста матери: наибольшее число рожениц (60,8%) были в возрасте от 19 до 30 лет, 29,2% – от 30 до 39 лет, 3,1%- старше 40 лет, 6,9% матерей были моложе 18 лет. У 29,5% матерей, имеющих ребенка с ДЦП, беременность протекала с осложнениями: неукротимая рвота была у 15,5%, нефропатия – у 6,75%, угроза прерывания – у 6,45% [45]. К внутриутробным вредностям, прежде всего, относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки серд-ца, анемию, ожирение, сахарный диабет и другие [11], имеющие место при це-ребральном параличе в 40% наблюдений. Другими "материнскими" факторами перинатального риска являются прием лекарств во время беременности (10%), профессиональные вредности (1-2%), алкоголизм родителей (4%), стрессы, пси-хологический дискомфорт (2-6%), физические травмы во время беременности (в 1-3,88%). Большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод раз-личных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения [11].
Определенная роль в возникновении ДЦП отводится нарушениям нор-мального течения беременности на различных ее сроках. Токсикозы беременно-сти наблюдались в анамнезе у 41-75% матерей [8, с. 69]. Среди других факторов риска, связанных с неблагополучным течением беременности, выделяют маточ-ные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка. Подобные осложнения беременности имели место в 2-13% наблюдений [7]. К одним из наиболее предрасполагающих факторов к развитию церебрального паралича большинство отечественных и зарубежных авторов относят преждевременные роды. Недоношенность имеет большой удельный вес в анамнезе больных ДЦП [8, с 140]. ДЦП коррелируется и с низ-кой массой тела плода. Исследования показали, что у 43-50% детей с неболь-шой массой тела при рождении в дальнейшем развивается церебральный пара-лич [28]. По данным ряда авторов, одной из причин патологии ЦНС является иммунологическая несовместимость матери и плода (АВО- и резус-несовместимость) [21].
Большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального пери-ода ведет к внутриутробной гипоксии плода и нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эм-брионального развития. Развитие эмбриона в условиях гипоксии может быть предрасполагающим фактором к развитию церебрального паралича [15].
К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложне-ния в родах: это слабость сократительной деятельности матки во время родов (23,6%), стремительные роды (4%), кесарево сечение (11,36%), затяжные роды (24%), длительный безводный период (5%), ягодичное предлежание плода (5 - 6,25%), длительный период стояния головки в родовых путях (5%), инструмен-тальное родовспоможение (5 - 14%). При этом следует учитывать, что при наличии расстройств внутриутробного развития ребенка роды очень часто име-ют тяжелое и затяжное течение. З.Фрейд считал, что не ДЦП является следстви-ем родовой аномалии, а скорее, наоборот, предшествующее поражение мозга у плода является причиной натальной аномалии [12]. Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, являю-щихся, по существу, вторичными факторами, вызывающими дополнительное расстройство первично пораженного мозга. До недавнего времени родовая ас-фиксия считалась ведущей причиной поражения мозга у детей [29,с.12]. По дан-ным разных авторов, она отмечена в анамнезе у 14 - 65% детей с ДЦП, в то время как среди здоровых - 3,2% [29]. Изучение анамнеза детей, перенесших родовую асфиксию, показало, что у большинства из них (75%) был крайне не-благоприятный фон внутриутробного развития, отягощенный факторами риска хронической гипоксии. Исходя их этого, вероятно, что доминирующее значение в патологии плода и новорожденного имеет не столько острое воздействие на мозг в процессе родов, сколько предшествующее внутриутробное изменение структур мозга под влиянием многочисленных неблагоприятных факторов [43]. Однако, даже при наличии тяжелой родовой асфиксии причинная связь с раз-вившимся впоследствии психомоторным дефицитом не является абсолютно до-казуемой, так как повреждение мозга может произойти до самих родов и вы-звать родовую асфиксию.
Существенное место в генезе ДЦП занимает внутричерепная родовая травма - местное повреждение плода в ходе родов в результате механических влияний (сдавление мозга, размозжение и некроз мозгового вещества, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения динамического кровообращения мозга), которое может нарушить дальнейшее развитие мозга и привести к возникновению многих церебральных симптомов [42]. Однако, нель-зя не учитывать, что родовая травма чаще всего происходит на фоне предше-ствующего дефекта развития плода, при патологических, а иногда даже при фи-зиологических родах [43]. Характерными структурными изменениями при пери-натальном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, приводящими к фор-мированию ДЦП, являются перивентрикулярная лейкомаляция и внутрижелу-дочковые кровоизлияния [34, с.25].
Разными авторами было предложено более двадцати классификаций форм детского церебрального паралича. Отечественными учеными чаще использует-ся классификация К.А.Семеновой (1974-1978), основанная на данных автора и элементах классификации Ford (1945), Д.С.Футера (1967) и М.Б.Цукер (1947) [33]. Как уже было описано, ДЦП занимает одну из авангардных позиций среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков . Частота церебрального паралича в западных странах остается неизменным и составляет 2-3 случая на 1000 новорожденных детей [28,с.93]. По данным Л.О.Бадалян – от 2,5-5,9 на 1000 родившихся [4,с.33]. Наблюдается постоянное увеличение числа больных с ДЦП, от 5 до 9 на 1000 по разным регионам России (по разным данным). Л.М.Шипицына и И.И. Мамайчук приводят данные К.А.Семеновой, что на 10000 новорожденных в России приходится 34-42 ребенка с ограниченными возможностями (данные приблизительные, зависят от региона) [44]. Л.С.Балаева с соавторами отмечает, что увеличивается удельный вес числа детей с ограни-ченными возможностями в возрасте 0-4 лет: в 2004 г. он составил 13,4%, в 2005 г. – 14,6%, а в 2006 г. – 15,8%. По данным Е.Д.Белоусовой распространенность ДЦП составляет 5-8 на 1000 населения [11].
Таким образом, анализ литературных данных о факторах возникновения ДЦП показывает, что их достаточно много. Тем не менее, до настоящего време-ни этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие именно патогенные факторы и при каких условиях приводят к развитию ДЦП. Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность ДЦП и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и сре-довых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорож-денного.
Значительное ограничение возможностей, снижение качества жизни детей, сложность организации системы реабилитационно-абилитационной помощи определяют медико-социальную значимость проблем реабилитации детей с ДЦП, ставят серьезные задачи разработки методов и оценки их эффективности.
1.2. Современные подходы к АФК детей с ДЦП
Внимание к проблеме АФК во всех развитых странах обусловлено расту-щей тенденцией к гуманизации медицины. Основной задачей реабилитации счи-тается борьба за человека, а не борьба против болезни [37]. По определению ВОЗ реабилитация – комплексное и скоординированное использование меди-цинских, социальных, обучающих и профессиональных подходов к подготовке или переподготовке социально дезадаптированной личности с целью достиже-ния высшей степени реализации функциональных особенностей. «Реабилитация – это не только профилактика, лечение и трудоустройство, это, прежде всего, новый подход к больному человеку, отраженный в принципах реабилитации» [43]. Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ (1980) – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, или, если это нереально, - оптимальная реализация физического, психического и со-циального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе [38,с. 122]. Несмотря на широкое использование этого термина в медицинской науке и практике, в отношении сущности реабилитации, а также ее целей и задач до настоящего времени нет единой точки зрения. В одних странах под этим термином понимают только восстановление здоровья, в других – это понятие относится и к восстановлению трудоспособности, в третьих – к оказанию мате-риальной помощи пострадавшим и.т.д. [38,с.123]. Нет четкого разграничения между определениями «восстановительное лечение» и «реабилитация», что приводит к терминологической путанице и заблуждению. Специалисты, зани-мающиеся реабилитацией, порой не догадываются, что реабилитология имеет свои задачи и является самостоятельной отраслью деятельности, осуществляю-щей симбиоз таких направлений, как медицина, педагогика, психология и соци-альная направленность [38,с.124]. Разделом медицинской реабилитации являет-ся нейрореабилитация, выходящая за рамки классической неврологии, посколь-ку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью [38,с.125].
В США значительное развитие получила система реабилитационной ме-дицины (РМ) после второй мировой войны, основателем которой является Ховард Раек (1947-1949г.г.). По определению M. Sinaki - главная цель РМ «до-стижение максимальной независимости людей с ограниченными физическими и умственными возможностями, на основе организованных усилий персонала, специально подготовленного в сфере наук о здоровье и обществе». Цель РМ – уменьшить зависимость физически или умственно неполноценной личности, развивая способности индивидуума для адекватного функционирования в раз-личных жизненных ситуациях, за счет использования всех методов диагноза и лечения, которые восстанавливают состояние пациентов к нормальному уровню или максимально возможному. При этом всячески поощряется обеспечение ра-ботоспособности пациента. РМ призвана обеспечить постепенный прогрессив-ный переход от обретения простейших бытовых навыков до возможности тру-довой деятельности в социуме и сочетает лечение, а также обучение пациента до достижения максимально возможного конечного результата (максимального ре-абилитационного потенциала) для нормального физического, психологического, социального и профессионального существования [38,с.126].
Реабилитация – это мультидисциплинарная командная работа, каждому члену команды определены четкие функциональные обязанности, но при этом соблюдается преемственность и взаимодействие всех членов команды. Этого принципа придерживаются все европейские государства, США, Канада, Япония, Россия и др. Деятельность «мультидисциплинарной реабилитационной коман-ды» (multidisciplinary rehabilitation team) основывается на потребностях конкрет-ного индивидуума. В состав команды обычно входят: терапевт, невропатолог, физиотерапевт, применяющий в своей практике разнообразные методы, в виде теплолечения, криотерапии, водолечения, электротерапии в тесном объединении с методами ЛФК и массажем, ассистирующий ему инструктор-методист ЛФК, рекреационный терапевт, обеспечивающий восстановление общефункциональ-ных показателей, путем спортивных игр, занятий, терапевт, корректирующий поведение и формирующий психосоциальную независимость пациентов, орто-пед-протезист, психиатр, психолог, педиатр, логопед, реабилитолог, обучающий пациента бытовым и профессиональным навыкам, консультант по профессио-нальному трудоустройству, социальный работник, специально подготовленные медсестры, профессионалы для работы с людьми, у которых имеется слепота, глухота, задержка умственного развития, и обязательно семья пациента, пред-ставители духовенства, работники системы социального страхования, юристы. В настоящее время в состав команд входят и такие экзотические специалисты, как арт-терапевт, музыкотерапевт, данс-терапевт, терапевт, обеспечивающий работу на приусадебном участке [43,с.127]. Деятельность всех специалистов должна быть интегрирована в единый коррекционный процесс.
Ключевыми фигурами в реализации АФК являются врачи-физиотерапевты и врачи ЛФК, все же считает В.В.Ежов [38] и другие исследователи, применяю-щие различные виды электротерапии, магнитной стимуляции, микроволновой резонансной терапии, ЛФК, мануальной терапии и массажа в восстановлении больных с различными заболеваниями ЦНС, в том числе и с ДЦП.
Лечебная физическая культура, кинезотерапия, физическая реабилитация представляют собой виды деятельности, основанные на естественно-биологической потребности организма – движении. Расстройства кинестезии оказывают негативное влияние на процесс освоения манипуляций с предметами, что отрицательно сказывается на развитии познавательной деятельности. Рас-стройства общей моторики тесно связаны с расстройствами речи. Нарушениями функции вестибулярного аппарата во многом определяется патология антигра-витационного тонуса, которая проявляется у больного ДЦП в вертикальном по-ложении (сидя, стоя, в ходьбе) – страдает рефлекторный механизм, обеспечи-вающий сохранение равновесия [30, с. 147]. И.А.Скворцов предлагает исполь-зование методики склеромерного массажа по Скворцову-Осипенко, который болезнен и труден в исполнении [27, с. 148].
В.И.Доценко с соавторами предлагает использование функциональной программируемой электростимуляции мышц, осуществляемой во время двига-тельного акта ходьбы или любых других циклических, стереотипных двигатель-ных актов (бега, занятий на велотренажере и др.), что относится к обширному классу методов «сенсорной терапии». При этом используется аппаратно-программный комплекс многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим».
С.Н. Барбаева установила, что эффективность реабилитации детей со спа-стической диплегией с применением нейроадаптивной электростимуляции, по клиническим и электрофизиологическим данным составляет 89,4% больных. Включение этого метода в комплексную реабилитацию в катамнезе за 1 год спо-собствует дальнейшему улучшению освоения больными ДЦП новых двигатель-ных навыков [38,с.151].
С.Б. Лазуренко пишет о госпитализации детей с ограниченными возмож-ностями с матерями согласно ратифицированных международных законода-тельств – конвенции о правах ребенка, Российских государственных законов, обеспечивающих право матери на совместное пребывание с малышом в ходе стационарного лечения, получение полной информации о состоянии его здоро-вья, применяемых методах медикаментозного воздействия и активное участие в процессе его реабилитации. В системе здравоохранения, указывает автор, как правило, отсутствуют педагогические формы работы с семьей, программы по включению родителей в коррекционно-педагогический процесс. Все это снижает эффективность реабилитационных мероприятий, а также определяет актуаль-ность поиска оптимальных путей вовлечения матери в процесс лечения и воспи-тания ребенка с нарушениями в развитии. Одним из эффективных способов включения родителей в процесс реабилитации и воспитания ребенка с ограни-ченными возможностями здоровья является педагогическое сопровождение се-мьи, как в условиях стационара, так и после выписки из него [38,с.152].
До 90-х годов вопросу реабилитации детей с ДЦП посвящались лишь единичные работы. В СССР реабилитационные центры в целом и детские, в частности, не получили широкого распространения. Функционировали лишь отделения и центры восстановительного лечения, которые располагались в ев-ропейской части страны. В 70-х годах прошлого столетия впервые К.А.Семенова с соавторами [35, с.480] осветила клиническую картину всех форм ДЦП и предложила реабилитационные мероприятия, методы социальной адаптации больных и отчасти их трудоустройство. Авторы подробно описали и рекомендовали методы восстановительной терапии для каждой формы ДЦП от-дельно, которые стали применяться во многих учреждениях страны. Ими были предложены собственные упражнения лечебной физкультуры (ЛФК), приведены упражнения Vojta (1972-1974), Б. и К. Боббат (1956-1967), массаж по специаль-ным точкам (В.В. Польской, 1975), ортопедические укладки, лечение этапными гипсовыми повязками, физиопроцедуры, оперативное вмешательство, рекомен-дации по развитию речи, занятия для тренировки различных групп мышц и су-ставов с использованием подручных средств. Следует отметить, что в тот пери-од времени не было специальных тренажеров, в связи с чем применялись доски, стулья, скамейки, палки и др.
Л.О. Бадалян в 1984 году в общих чертах описал ДЦП и применяемое при этом лечение, указав, что наряду с ЛФК широко применяется массаж, физиоте-рапия, которые будут более эффективны, если их сочетать с медикаментозным воздействием. Автор подчеркнул о целесообразности проведения коррекции ре-чевых и психических нарушений уже в первые месяцы жизни ребенка [4,с33].
