Онлайн поддержка
Все операторы заняты. Пожалуйста, оставьте свои контакты и ваш вопрос, мы с вами свяжемся!
ВАШЕ ИМЯ
ВАШ EMAIL
СООБЩЕНИЕ
* Пожалуйста, указывайте в сообщении номер вашего заказа (если есть)

Войти в мой кабинет
Регистрация
ГОТОВЫЕ РАБОТЫ / ДИССЕРТАЦИЯ, МЕДИЦИНА

5-летнее изучение динамики факторов риска у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне коморбидного окружения (по данным многоцентрового ингушского исследования)

baby_devochka 3060 руб. КУПИТЬ ЭТУ РАБОТУ
Страниц: 102 Заказ написания работы может стоить дешевле
Оригинальность: неизвестно После покупки вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100% с помощью сервиса
Размещено: 07.06.2022
Цель исследования. Целью исследования явился комплексный анализ динамики факторов риска у больных стабильной стенокардией напряжения в течение 5 лет наблюдения с учетом влияния коморбидной патологии на композитные конечные точки. Задачи исследования 1. Оценить изменения социально-демографических параметров и клинического статуса за 5 лет у больных стенокардией напряжения и коморбидным состоянием 2. Изучить динамику поведенческих факторов риска среди лиц со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием 3. Провести анализ изменений качества жизни и психосоматического статуса пациентов со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. 4. Отследить развитие конечных точек на протяжении 5 лет у лиц со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. Научная новизна Впервые проведен комплексный анализ динамики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. Впервые анализировано изменение психо-соматического статуса и качества жизни пациентов со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. В течение 5 лет были отслежены инциденты развития композитных конечных точек у пациентов со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. Практическая значимость На основании полученных данных оценена роль широкого спектра социально-поведенческих факторов риска и качества жизни у больных стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. Это позволяет разработать алгоритм вторичной профилактики среди пациентов со стенокардией напряжения и соматическими заболеваниями. Основные положения, выносимые на защиту: 1. В проспективном наблюдении отмечается динамика клинического статуса больных стабильной стенокардией напряжения и соматическими заболеваниями в виде нарастания функционального класса стенокардии напряжения. Это ассоциируется с увеличением частоты ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертонии. 2. За 5-летний интервал среди мужчин и женщин увеличились случаи снижения физической активности и нарушения питания средней степени. С другой стороны, среди мужчин значительно снизились вредные привычки в виде достоверного снижения употребления алкоголя и табакокурения. 3. Целевые уровни артериального давления, общего холестерина и гликемии натощак достигаются до 30% случаев. При наличии нескольких соматических заболеваний только каждый третий пациент принимает 3 препарата с различными механизмами действия, тогда как четыре и более препаратов принимают не более 20% пациентов. В целом, приверженность женщин в обследованной когорте оказалась выше по сравнению с мужчинами. 4. За время проспективного исследования зарегистрирована отрицательная динамика некоторых показателей качества жизни. Пациенты отмечают ограничение в передвижении, повседневной активности и увеличение дискомфорта до 15%. Это подтверждается и изменением состояния здоровья. 5. Каждый второй пациент заявлял о наличии умеренного хронического стресса, тревоги и депрессии. За время наблюдения отмечается уменьшение доли пациентов с легкими нарушениями психосоматического статуса в пользу умеренной и клинически выраженной степеней. 6. В группе больных стабильной стенокардией напряжения и коморбидностью соматических заболеваний по сравнению с больными без коморбидности инфаркт миокарда регистрировался в 4 раза, а мозговой инсульт в 2 раза чаще. За 5-летний период наблюдения летальные исходы сосудистого генеза были отмечены в 9% случаев. Смерть от других причин в 1,5 раза реже по сравнению с сосудистыми инцидентами. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу двух лечебных учреждений в Республике Ингушетия республиканского и городского значения. Полученные данные использованы для разработки методического пособия для врачей и программы в школах здоровья для пациентов со стенокардией напряжения. Апробация работы и публикации Основные результаты диссертационной работы доложены на Международных и Всероссийских конгрессах и форумах: VIII Международный форум кардиологов и терапевтов (Москва 2018 г), Научно-образовательная конференция кардиологов и терапевтов Кавказа (Владикавказ, 2019), Европейская конференция по неотложной кардиологии (Вильнюс, 2018 г), Международный конгресс кардиологов «Великая стена» (Пекин, Китай, 2019 г), III Зимняя школа клиницистов (Пятигорск, 2019 г). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в рецензируемых изданиях. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах печатного текста, содержит 22 таблицы и 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 70 отечественных и 147 зарубежных источника.
Введение

Актуальность темы Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной потери трудоспособности и летального исхода у лиц трудоспособного и старшего возраста (Оганов Р.Г., P. Puska 2017). Согласно последним данным Европейского общества кардиологов в структуре смертности ССЗ среди женщин составили 48%, а среди мужчин 40%. Прогноз больных хронической ИБС при «естественном» течении» хорошо изучен в 50-80-е годы прошлого века, когда лечение было симптоматическим. Несмотря на постепенное снижение уровня смертности от ССЗ в РФ, на долю ИБС приходится 25% всех случаев ОС (Российский статистический ежегодник, 2015г). Возможности дальнейшего снижения смертности при стенокардии напряжения связаны с повышением эффективности лекарственной терапии за счет более широкого использования препаратов с доказанным влиянием на прогноз и в преимущественном проведении реваскуляризации у пациентов с высоким риском ССО. Ранее было установлено, что прогноз пациентов со стенокардией напряжения в основном определяется тяжестью коронарного атеросклероза, степенью нарушения сократительной функции миокарда, а также наличием таких факторов, как перенесенный ИМ, тяжесть ишемии, отягощенность соматическими заболеваниями (Аронов Д.М., 2016). Последний фактор приобретает все большую актуальность. Коморбидность характерна для большинства ХНИЗ и в значительной степени определяет течение основного заболевания, а также качество жизни пациентов (M.Charlson, 2011, Мамедов М.Н. 2019). В литературе опубликованы данные национальных регистров, которые свидетельствуют о влиянии сочетания соматических заболеваний на прогноз пациентов с ХНИЗ. С учетом высокой распространенности ИБС и ее осложнений актуальным является изучение роли коморбидности соматических заболеваний в развитии ее осложнений.
Содержание

Список сокращений.................................................................................... Введение......................................................................................................... Глава I. Обзор литературы……............................................................................... 1.1. Факторы риска ССЗ и их прогностическая значимость 1.2. Концепция коморбидности ИБС и соматических заболеваний Заключение обзора литературы ………………………………………………….. Глава II. Материалы и методы исследования.............................................................. 2.1. Характеристика когорты пациентов…….. 2.2. Анкетирование и социально-демографические параметры ….……...... 2.3.Клинический осмотр и инструментальное исследование……....................... 2.4. Лабораторные исследования…...………………………................................. 2.5. Протокол исследования………………………………………………………. 2.6. Статистическая обработка результатов ……………………………........... Глава III. Результаты исследования……………………................. 3.1. Оценка социально-демографических факторов риска у больных стенокардией напряжения и коморбидным состоянием 3.2. Изучение динамики поведенческих факторов риска среди лиц, страдающих стенокардией напряжения и коморбидным состоянием 3.3. Определение изменений качества жизни и психосоматического статуса пациентов, страдающих стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. 3.4. Анализ развития конечных точек в 5-летнем наблюдении лиц со стенокардией напряжения и коморбидным состоянием. Глава IV. Обсуждение…....................................................................................................... Заключение………..................................................................................................... Выводы....................................................................................................................... Практические рекомендации……..................................................................... Список литературы...............................................................................................
Список литературы

1. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Вершинина С.В., Рябоконь И.В. Стресс и расстройства адаптации. Лечащий врач. Медицинский научно-практический портал. https://www.lvrach.ru/2014/06/15435991/ 12.09.2018). 1. Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2016). http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedhypert.pdf (дата обращения 30.09.2018). 2. Ахмеджанов Н.М., Небиеридзе Д.В., Сафарян А.С., Выгодин В.А., Шураев А.Ю., Ткачева О.Н., Лишута А.С. Анализ распространенности гиперхолестеринемии в условиях амбулаторной практики (по данным исследования АРГО): часть 1. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2015;11(3):253-260. 3. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Капустина А.В., Константинов В.В., Бойцов С.А. Распространенность курения в России. Что изменилось за 20 лет? Профилактическая медицина 2015;18(6):47-52. 4. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин C.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Загребельный А.В., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Деев А.Д., Андреенко Е.Ю., Ершова А.И., Мешков А.Н., Мясников Р.П., Сердюк С.С., Харлап М.С., Базаева Е.В., Козьминский А.Н., Мосейчук К.А., Кудряшов Е.Н. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2014; 13(6): 44–50. 5. Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Кутушев О.Т., Лыков В.И. Профилактика и лечение табачной зависимости. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г.Москвы N29, части 1 и 2, 2016:60 с. 6. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Магомедова А.Ю., Казарцева С.С., Ястребова О.В. Коморбидный больной сахарным диабетом на амбулаторном приеме у терапевта. «Лечащий врач». Медицинский научно-практический портал. https://www.lvrach.ru/2014/03/15435910/. 7. Дедов И. И., Шестакова М. В., Аметов А. С., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Мкртумян А. М., Петунина Н. А., Сухарева О. Ю. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г. Сахарный диабет 2015;(1):4-22. 8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., и др. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.). Сахарный диабет 2015;18(1):4-22. 9. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр. 2017 г. https://noatero.ru/sites/default/files/references_v6.pdf. 10. Ермакова Е.Г. Техника и правила скандинавской ходьбы. Задачи и цели на разных возрастных этапах. Международный журнал гуманитарных и естественных наук 2018;7:54-55. 11. Журавлев Ю.И., Тхорикова В.Н. Современные проблемы измерения полимор- бидности. Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация, 2013; 11 (154), Выпуск 22: 214-19. 12. Казимирова О.В, Газалиева М.А. Перспективы изучения коморбидных состояний в клинической медицине. Медицина и экология 2017;3:8-15. 13. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н., Сорокин Е.В. "Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца (Практические рекомендации). Кардиологический вестник 2015; № 3: 3-33. 14. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. Сахарный диабет. 2017; 20(1S):1-112. 15. Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Москва 2016 год. 51 стр. 16. Клинические рекомендации Российского респираторного общества и Ассоциации наркологов по синдрому зависимости от табака и отмены табака у взрослых (2018 г.). http://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Sindrom-zavisimosti-ot-tabaka-sindrom-otmeny-tabaka-u-vzroslyh-1.pdf. 17. Колтунов И. Е., Погосова Г. В., Поздняков Ю. М., Ахмеджанов Н. М.. Способ профилактики осложнений ишемической болезни сердца. Патент 2402308. 2009 г. 18. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6):5-56. 19. Константинов В. В., Деев А. Д., Капустина А. В., и др. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и др ХНИЗ среди мужского населения в городах разных регионов. Кардиология. 2002; 10: 15-19. 20. Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В., и др. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и др. ХНИЗ среди мужского населения в городах разных регионов. Кардиология. 2002; 10: 15-19. 21. Левин О.С., Ляшенко Е.А. Тревога и коморбидные состояния. Нервные болезни 2016; 1:28-34. 22. Леонтьева И.В. Современные подходы к лечению семейной гомозиготной гиперхолестеринемии. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2017; 62(4):71-80. 23. Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15(1): 77-83. 24. Метельская В.А. с соавт. Анализ распространенности показателей, характеризующих атерогенность спектра липопротеинов, у жителей Российской Федерации (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Профилактическая медицина. 2016;19(1): 15-23. 25. Метельская В.А., Гаврилова Н.Е., Яровая Е.А., Бойцов С.А. Интегрированный биомаркер: возможности неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза. Российский кардиологический журнал. 2017; 6:132-138. 26. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ Кадиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13(6):4-11. 27. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Москва - 2017. www.cardioprevent.ru 28. Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность». Казанский медицинский журнал 2014;95(7):292-296. 29. Оганов Р.Г., Драпкина О.М. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. Т. 15.№ 4. С. 4-9. 30. Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2017. 31. Погосова Г.В.. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике.Методическое пособие для врачей.Под редакцией:Оганова Р.Г., Краснова В.Н. http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/Psich/depra2_2.html. 32. Применение диетического и функционального питания в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации. Москва 2015. www.acupro.ru. 33. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2016. https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/2317/1971 34. Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Салагай С.С. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации: GATS 2009 и GATS 2016. Наркология, 2017; том 16, № 7: 8-12. 35. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю. Влияние сопутствующих заболеваний на отдаленный прогноз пациентов с хронической ИБС по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2015; - Т.11. № 6. – С.571-576. 36. Шестакова М.В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: возможности прогнозирования, ранней диагностики и нефропротекции в XXI веке. Терапевтический архив 2016;6:84-88. 37. Шкала FINDRISK (для расчёта риска развития сахарного диабета). zdravalt.ru. 38. Якушин С.С., Филиппов Е.В. Физическая активность и ее значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Клиницист 2015;3(9):10-14. 39. «Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с. 40. Федеральный закон "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" от 23.02.2013 N 15-ФЗ (последняя редакция). http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_142515/. 41. Calle EE et al: Overweight, obesity and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. NEJM 2003;346:1652–38. 42. Bhaskaran K,Douglas I,Forbes H,dos-Santos-Silva I,Leon DA,Smeeth L. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5·24 million UK adults. Lancet.2014 Aug 30;384(9945):755-65. 42.1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, ehy339,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339 (дата обращения 30.08.2018). 43. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). Санкт-Петербург, 2017. http://www.scardio.ru/. 44. Brimkulov N,Vinnikov D,Dzhilkiadarova Z,Aralbaeva A. Tobacco use among Kyrgyzstan medical students: an 11-year follow-up cross-sectional study. BMC Public Health.2017 Jul 4;17(1):625. doi: 10.1186/s12889-017-4547-6. 45. Мorton J, Song Y, Fouad H, Awa FE, Abou El Naga R, et al. Crosscountry comparison of waterpipe use: nationally representative datafrom 13 low and middle-income countries from the Global Adult Tobacco Survey (GATS). Tob Control 2014;23:419–27. 46. American Diabetes Association (2018). Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, Jan., 41(Suppl. 1): S28–S37. 47. Arnett D.K., Goodman R.A., Halperin J.L., Anderson J.L., Parekh A.K., Zoghbi W.A. AHA/ACC/HHS strategies to enhance application of clinical practice guidelines in patients with cardiovascular disease and comorbid conditions: from the American Heart Association, American College of Cardiology, and U.S. Department of Health and Human Services. J Am Coll Cardiol. -2014. - 64(17) - S: 1851-56. 48. Atlas Writing GroupAdam TimmisNick TownsendChris GaleRick GrobbeeNikos ManiadakisMarcus FlatherElizabeth WilkinsLucy WrightRimke Vos et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2017. European Heart Journal, ehx628, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx628 49. Azagba S,Baskerville NB,Foley K. Susceptibility to cigarette smoking among middle and high school e-cigarette users in Canada. Prev Med.2017 Jul 20;103:14-19. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.07.017. 50. Campeau L. Letter: «Grading of angina pectoris». Circulation 1976; 54: 522-523. 51. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al «2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias». Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw272; 52. Cuchel M., Bruckert E., Ginsberg H.N., Raal F.J., Santos R.D. et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2014; 35 (32): 2146–2157. 53. Dai H,Hao J. Flavored Electronic Cigarette Use and Smoking Among Youth. Pediatrics.2016 Dec;138(6). pii: e20162513. 54. Denollet, J., Sys, S. U., Stroobant, N., Rombouts, H., Gillebert, T. C., & Brutsaert, D. L. (February 1996). "Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease". Lancet. 347 (8999): 417–21. 55. Emdin CA, Rahimi К, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-615. 56. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Eberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957–967. 57. Europen health for all database (HFA-DB) World Health Organization Regional Office for Europe.Update: January 2010. 58. Flegal KM,Graubard BI,Williamson DF,Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA.2005 Apr 20;293(15):1861-7. 59. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322. doi: 10.1056/NEJMoa1603827. 60. Piepoli M.F., Hoes A.W., Stefan Agewall S., et al. «2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in Clinical Practice». European Heart Journal doi:10. 1093/eurheart/ehw106; КР155 39 61. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al.Association of specific dietary fats with total and cause-specific mortality. JAMA Internal Medicine 2016; 07-05. 62. Whelton PK, et al. "2017 АCC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults" Hypertension 2017. DOI: 2017;HYP.0000000000000065. 63. World Health Organisation. Global Health Observatory (GHO) data. http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/cholesterol_prevalence/en/(17 April 2017). 64. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Aug 31; pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. 65. Международная классификация болезней МКБ-10. Режим доступа:http://www.mkb10.ru. 66. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD. Fourth universal definition of myocardial infarction . European Heart Journal. 2019Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. 67. Foldyna B, Udelson JE, Karady J, et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;20:574-581.doi: 10.1093/ehjci/jey182. 68. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines for assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and SCOT-HEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11:1301-1310.doi: 10.1016/j.jcmg.2018.06.021. 69. Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Воевода М.И. и др. Коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного риска при заболеваниях, вызванных атеросклерозом. Заключение Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2019; 9:44-51.doi: 10.15829/1560-4071-2019-9-44-51 70. Piepoli MF, Hoes AW, StefanAgewall S., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in Clinical Practice. European Heart Journal. 2016 Aug 1;37(29):2315-2381. doi:10. 1093/eurheart/ehw106. 71. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А., Сусеков А.В, и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации VI пересмотр. М.; 2017.44 с. 72. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37(39):2999-3058.doi:10.1093/eurheartj/ehw272. 73. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1191-1204.doi: 10.1093/ehjci/jew333. 74. Senior R, Becher H, Monaghan M, et al. Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017. EurHeartJCardiovascImaging 2017;18: 1205-1205af.doi: 10.1093/ehjci/jex182. 75. Greenwood JP, Ripley DP, Berry C, et al Effect of care guided by cardiovascular magnetic resonance, myocardial perfusion scintigraphy, or NICE guidelines on subsequent unnecessary angiography rates: the CE-MARC 2 randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:1051-1060. 76. Fordyce CB, Douglas PS, Roberts RS, et al. Identification of patients with stable chest pain deriving minimal value from noninvasive testing: the PROMISE minimal-risk tool, a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2017;2:400-408.doi: 10.1001/jamacardio.2016.5501. 77. Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, et al. Prognostic value of coronary artery calcium in the PROMISE study (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;136:1993-2005. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030578. 78. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J. 2018;40:1426-1435.doi: 10.1093/eurheartj/ehy806. 79. Karthikeyan G, Guzic Salobir B, Jug B, et al. Functional compared to anatomical imaging in the initial evaluation of patients with suspected coronary artery disease: an international, multi- center, randomized controlled trial (IAEA-SPECT/CTA study). J Nucl Cardiol. 2017;24:507- 517.doi: 10.1007/s12350-016-0664-3. 80. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic value of noninvasive cardiovascular testing in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;135:2320-2332. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024360. 81. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, et al. Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials. BMJ. 2018;360:k504. doi: 10.1136/bmj.k504 82. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39:3322-3330. 83. Zacharias K, Ahmed A, Shah BN, et al. Relative clinical and economic impact of exercise echocardiography vs. exercise electrocardiography, as first line investigation in patients without known coronary artery disease and new stable angina: a randomized prospective study. Eur eart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:195-202. doi: 10.1093/ehjci/jew049 84. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1759-1768.doi: 10.1016/j.jacc.2016.02.026. 85. Jorgensen ME, Andersson C, Norgaard BL, et al. Functional testing or coronary computed tomography angiography in patients with stable coronary artery disease. J AmColl Cardiol. 2017;69:1761-1770.doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.046. 86. Roifman I, Wijeysundera HC, Austin PC, et al. Comparison of anatomic and clinical outcomes in patients undergoing alternative initial noninvasive testing strategies for the diagnosis of stable coronary artery disease. J Am Heart Assoc. 2017;6:e005462.doi: 10.1161/JAHA.116.005462. 87. Mostafa SA, Aboelazem T, Sanad O, et al. angina. Egypt Heart J. 2019 Sep 11;71(1):7. doi:10.1186/s43044-019-0011-5. 88. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention vs. medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):180-186.doi: 10.1093/eurheartj/ehy812. 89. Barbato E, Toth GG, Johnson NP, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2247-2255. doi: 10.1016/j.jacc.2016.08.055. 90. Schoenenberger AW, Adler E, Gujer S, et al. Prognostic value of an abnormal response to acetylcholine in patients with angina and non-obstructive coronary artery disease: long-term follow-up of the Heart Quest cohort. Int J Cardiol. 2016;221:539–545.doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.035 91. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, Prescott E, Ong P. Sex-related differences in vasomotor function in patients with angina and unobstructed coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2349–2358.doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.016. 92. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38:2565–2568.doi: 10.1093/eurheartj/ehv351. 93. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841–2855. 94. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739–2791. 95. Menke J, Kowalski J. Diagnostic accuracy and utility of coronary CT angiography with consideration of unevaluable results: a systematic review and multivariate Bayesian randomeffects meta-analysis with intention to diagnose. Eur Radiol. 2016;26:451 458. 96. Ng ACT, Prihadi EA, Antoni ML, et al. Left ventricular global longitudinal strain is predictive of all-cause mortality independent of aortic stenosis severity and ejection fraction. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19:859-867.doi: 10.1093/ehjci/jex189. 97. Maaniitty T, Stenstrom I, Bax JJ, et al. Prognostic value of coronary CT angiography with selective PET perfusion imaging in coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10:1361-1370.doi: 10.1016/j.jcmg.2016.10.025. 98. Williams B, Mancia G, Spiering W,et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. 99. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:957– 967. 100. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:435–443. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3 101. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118 102. Bhatt DL, Boyaca MP, Bansilal S, et al. Reduction in Ischemic Events with Ticagrelor in Diabetic Patients With Prior Myocardial Infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am CollCardiol. 2016;67:2732–2740.doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.529. 103. Bansilal S, Boyaca MP, Cornel JH, et al. Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease. J Am CollCardiol. 2018;71:489–496. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.050 104. Boyaca MP, Bhatt DL, Storey RF, et al. Ticagrelor for Prevention of Ischemic Events After Myocardial Infarction in Patients With Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2719–2728.doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.524 105. Boyaca MP, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ischemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: Insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J. 2016; 37: 1133-1142.doi: 10.1093/eurheartj/ehv531. 106. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European. Eur Hear J.2018;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. 107. Orme R, Parker W, Thomas M, et al. Study of Two Dose Regimens of Ticagrelor Compared with Clopidogrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Artery Disease (STEEL-PCI). Circulation.2018Jun 21; pii: CIRCULATIONAHA.118.034790. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034790 108. Andrade JG, Macle L, Nattel S, et al. Contemporary atrial fibrillation management: a comparison of the current AHA/ACC/HRS, CCS and the ESC Guidelines. Can J Cardiol. 2017 Aug;33(8):965-976. doi: 10.1016/j.cjca.2017.06.002. 109. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. EurHearJ. 2016;37:2893–2962.doi: 10.1093/eurheartj/ehw210. 110. Koskinas KC, Raber L, Zanchin T, et al. Duration of Triple Antithrombotic Therapy and Outcomes Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. JACCCardiovascInterv. 2016;9(14):1473-83. doi: 10.1016/j.jcin.2016.04.027. 111. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454 112. Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW, et al. Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction. EurHeart J. 2019; 40: 1963-1970.doi: 10.1093/eurheartj/ehz104. 113. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019 Aug 31; pii: ehz455. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. 114. Murphy SA, Pedersen TR, Gaciong ZA, et al. Effect of the PCSK9 Inhibitor Evolocumab on Total Cardiovascular Events in Patients With Cardiovascular Disease: A Prespecified Analysis From the FOURIER Trial. JAMA Cardiol. 2019 Jul 1;4(7):613-619. doi: 10.1001/jamacardio.2019.0886. 115. Szarek M, White HD, Schwartz GG, et al. Alirocumab Reduces Total Nonfatal Cardiovascular and Fatal Events: The ODYSSEY OUTCOMES Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;73:387-396. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.039. 116. Rossignol P, Girerd N, Bakris G, et al. Impact of eplerenone on cardiovascular outcomes in heart failure patients with hypokalaemia. Eur J Heart Fail. 2017;19:792-799.doi: 10.1002/ejhf.688 117. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-2200. 118. Crea F, Lanza G. Treatment of microvascular angina: the need for precision medicine. European Heart Journal. (2016) 37, 1514–1516.doi: 10.1093/eurheartj/ehw021. 119. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23 Pt A):2841-2855. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.006. 120. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38:2565-2568. doi: 10.1093/eurheartj/ehv351.
Отрывок из работы

Глава I. Обзор литературы Изучение эпидемиологии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по-прежнему остается актуальной проблемой. По результатам многих научных данных влияние поведенческих факторов риска на развитие заболеваний подтверждено многими научными фактами. В связи с этим основным мероприятием, направленным на достижение контроля в борьбе с факторами риска, является создание научно обоснованных методологических руководств в сфере профилактики CCЗ [1,2]. Разработка и использование научно обоснованной концепции факторов риска (ФР) явилось одним из основополагающих методических рекомендаций, реально повлиявших на снижение смертности от ССЗ. В 2000 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения был принят документ «Глобальная стратегия по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ)», в котором главное внимание уделяется основным факторам риска развития неинфекционных заболеваний, связанных с образом жизни (табакокурение, неправильное питание, низкая физическая активность и чрезмерное употребление алкоголя) [4]. В мае 2013 г. на 66 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения принят «Глобальный план действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013- 2020 гг.». Как отмечают эксперты ВОЗ, именно эти ФР являются причиной 63% всех случаев смерти на планете и ежегодно уносят жизни более 36 млн человек. В настоящее время ССЗ остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности [7,8]. Многие крупные эпидемиологические исследования (ВОЗ-МОНИКА (1995), программа в Северной Карелии и др.) показали, что достижение управления над факторами риска значительно повлияло на снижение смертности и инвалидности, которое наблюдали спустя десятилетия. Многие факторы риска являются общими для НИЗ, и это свидетельствует о необходимости интегрированного подхода к профилактике этих заболеваний. Для России определяющее значение в динамике заболеваемости, смертности и инвалидности населения имеют следующие поведенческие факторы риска –курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем и нерациональное питание, во многом связанное с этническими особенностями и большой колоритностью питания. Наряду с генетическими и традиционными факторами риска (ФР), риск развития ССЗ тесно связан и с другими факторами (социально-экономические факторы, уровень образования, тип поселения и этнические особенности) [9]. Выявлена зависимость распространенности сердечно-сосудистой патологии от социально-бытовых условий проживания (преобладает низкий уровень), высокой продолжительности сна (более 8-10 часов сна), низкой физической активности, курения табака и употребления алкоголя (более 1 раза в мес.), а также зависимость распространенности ССЗ от присутствия 3 и более хронических очагов инфекции [12]. Что касается влияния уровня общего холестерина на развитие ИБС, то многочисленные исследования доказали наличие тесной прямой и обратной корреляционной связи. В настоящее время основным нерешенным вопросом, касающимся профилактики кардиологических пациентов, является внедрение предупреждающих действий, направленных на снижение среднего уровня холестерина, который приведет к улучшению здоровья в популяции [14]. В России одним из основных неиспользованных резервов в решении вопроса первичной и вторичной профилактики ССЗ, связанного с атеросклеротическими изменениями, являются меры по выявлению и коррекции дислипидемии (ДЛП). С применением в клинической практике статинов последнего поколения достичь целевого уровня холестерина (ХС) у пациентов стало реальным шагом. Поэтому одной из сложных и нерешенных задач на уровне общей популяции и индивидуально у каждого пациента остается контроль ДЛП, особенно это касается обеспечения доступности и улучшения качества медицинских услуг больным с ДЛП и ассоциированных с атеросклерозом других клинических состояний. Многие исследования показывают, что эффективный контроль ДЛП можно осуществлять как на уровне всей популяции, так и на индивидуальном уровне, если использовать новые системные подходы и правильно проводить мероприятия организационного, лечебно-диагностического и профилактического характера. Организационный подход предусматривает создание липидных центров и школ, где будут проходить обучение пациенты по вопросам диагностики, лечения и профилактики ДЛП [16]. Использование профилактического модуля по контролю ХС, ДЛП и предложенной классификации по группам диспансерного наблюдения лиц с ДЛП, включающей определенные объемы и сроки обследования в процессе первичного, вторичного и третичного профилактического наблюдения больных с ДЛП, позволяют провести оптимизацию профилактики ДЛП как на индивидуальном так и на популяционном уровнях, определить объемы, сроки обследования и лечения больных с ДЛП и другими факторами риска ССЗ, а также повысить доступность и улучшить качество медицинской помощи. Результаты эпидемиологического наблюдения свидетельствуют о том, что уровни контролируемых и неконтролируемых ФР среди населения определяют эпидемиологические условия в отношении развития ССЗ [18,19]. Гиперхолестеринемия (ГХС) часто встречается у пожилых людей и плохо лечится, но еще мало известно о корреляциях неучтенной гиперхолестеринемии. К примеру, используя стандартный метод интервьюирования, ученые из Китая исследовали случайную выборку из 7 572 участников в возрасте ?60 лет при обследовании домашних хозяйств на уровне общин 7 провинций Китая в течение 2007-2012 гг. Так, задокументированы 328 случаев диагноза ГХС с данных самоотчетов врачей. По сравнению с участниками с нормальным уровнем холестерина, пожилые люди с ГХС имели более высокое социально-экономическое положение и высокий индекс массы тела. 209 пациентов с ГХС не были пролечены с использованием гиполипидемических препаратов (63,7%, 95% ДИ 58,5%-68,9%). Отсутствие лечения ГХС было в значительной степени связано с женским полом (скорректированное отношение шансов 2,13, 95% ДИ 1,17-3,89), курением (3,48, 95% ДИ 1,44-8,44), высоким употреблением алкоголя (3,13, 95% ДИ 1,11-8,84), хроническим бронхитом (2,37, 95% ДИ 1,14-4,90) и высоким уровнем потребления мясных продуктов (2,85, 95% ДИ 1,22-6,65). Хотя наличие ИБС подразумевает лечение всех участников, половина больных ИБС не получали гиполипидемических препаратов. Среди обследованных, у которых выявлены ГХС с инсультом, гипертония или сахарный диабет, более половины не получали гиполипидемических препаратов. Высокая доля неучтенной ГХС у жителей старшего возраста и пожилых в Китае должна быть принята во внимание, что в свою очередь позволит в дальнейшем реализовать многогранную стратегию первичной и вторичной профилактики ССЗ в целях расширения возможностей для лечения гиперхолестеринемии у китайских пациентов. Экономический и профессиональный статус зависит от распространенности факторов риска (ФР) болезней системы кровообращения (БСК). Поведенческие факторы риска развития ССЗ, такие как курение, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, плохое питание и ожирение, наиболее характерны для лиц с низким социальным и экономическим статусом (СЭС) [21,23]. Однако распространенность нездоровых привычек у лиц с низким уровнем достатка и образованности не всегда может объяснить повышение риска смертности среди представителей данной категории. Вне зависимости от социально-экономического статуса смертность ассоциируется с наличием любого фактора, будь то курение или малоподвижный образ жизни. Непрямой характер связи имеется между употреблением алкоголя и риском возникновения БСК. Значения в различии показателя абсолютной смертности среди лиц разных социально-экономических групп можно было бы значительно сократить, если бы на уровне всей популяции удалось повлиять на так называемые поведенческие факторы (связанные с образом жизни) риска и добиться снижения риска возникновения ССЗ. Исследование CARDIA установило, что 5 115 жителей сельских регионов США в возрасте 18-30 лет, наблюдавшихся с 1985 по 1995 гг., имели обратную связь между социально-экономическим статусом и кумулятивным исходным риском ССЗ, динамикой изменения риска ССЗ в последующие 10 лет и аккумулированным риском ССЗ. По некоторым данным, связь между СЭС и накоплением риска ССЗ более характерна для женского пола, чем мужского, и отмечается больше у лиц европеоидной, чем негроидной расы [24]. С другой стороны, некоторые исследования показывают, что даже у людей с высоким социально-экономическим статусом распространенность отдельных ФР ССЗ намного выше. К примеру, нерациональное питание, ожирение и артериальная гипертензия (АГ) в республике Коста-Рика чаще встречались среди людей старших возрастных групп и с высоким СЭС. Анализ результатов исследования американских жителей старше 25 лет в репрезентативной когорте 3 617 человек, наблюдавшихся в период с 1986 по 2005 гг. (исследование American’s Changing Lives (ACL), установил статистически значимую разницу, что риск смертности выше у лиц ?55 лет (в сравнении с пациентами в возрасте 25-34 лет), мужского пола (в сравнении с женщинами), с низким уровнем образованности (в сравнении с высоким уровнем), у городских жителей (в сравнении с сельскими жителями), у курящих в независимости от стажа курения (в сравнении с никогда не курившими), у лиц с низкой физической активностью (в сравнении с физически активными людьми), а также у лиц с низким и средним уровнем доходов (в сравнении с лицами, имевшими высокие доходы) [26]. Однако после возможности достижения контроля над ключевыми поведенческими ФР ССЗ именно по низкому уровню доходов (но не по низкому уровню образования или той или иной расовой принадлежности) можно прогнозировать уровень смертности. С уровнем низкой физической активности также связана ассоциация значительного нарастания смертности, причем в старших возрастных группах (?60 лет) она в большей степени отражает уровень смертности, если сравнивать с избыточной массой тела. Избыточная масса тела и курение нередко рассматриваются как индикаторы социального стресса. По данным большого популяционного исследования, проведенного в Польше, данные факторы риска (курение и избыточная масса тела) встречались чаще среди лиц с наиболее низким уровнем образования. Даже на уровне определенного этапа социальный стресс может стать основным толчком возникновения потребности в курении и развитии ожирения у людей. Значимость такого ФР, как ожирение, нуждается в дальнейшем изучении. Некоторые публикации последних лет не отмечают связи между ожирением или избыточной массой тела и риском смерти, а среди людей, возраст которых на момент исследования составлял старше 54 лет, показатель смертности был значительно ниже в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Аналогичные результаты отражены и в других популяционных продольных исследованиях, проведенных во многих крупных странах мира с развитой экономикой. В Канаде 12-летнее проспективное исследование у лиц ?25 лет показало, что чрезмерное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м2 ) и недостаточная масса тела связаны с повышенным риском смертности, в то время как с умеренным ожирением (ИМТ в пределах 30-35 кг/м2 ) ассоциации такой не наблюдалось, а с избыточной массой тела и вовсе ассоциировалось снижение риска смертности. Как полагают, ИМТ не является лучшим критерием для предсказывания смертности, чем определение отношения окружности талии к окружности бедер у мужчин и женщин. В целом нельзя категорически отрицать, что необъективная оценка связи между ожирением и смертностью, полученная в более ранних исследованиях, может привести к неправильному общественному восприятию и излишней драматизации данного вопроса. Во многих исследованиях отмечается взаимосвязь между параметрами социально-экономического статуса и БСК. После коррекции по известным ФР ССЗ у лиц, принадлежавших к группе высокооплачиваемых работников и имевших высшее образование, снижался риск возникновения хронической сердечной недостаточности, а если больные были холостыми — риск возникновения ХСН возрастал. Курение, диабет, мужской пол, ГХС и АГ являются факторами риска развития ИБС. Тем не менее, меньше известно об их роли в оказании влияния на исход в случае острого коронарного синдрома (ОКС). Нерациональное употребление пищевых продуктов наряду со снижением физической активности явилось ключевым фактором, приводящим к избытку потребления калорий и развитию эпидемии ожирения. Все это результат постоянно нарастающих экономических преобразований и изменения производства продуктов питания. В свою очередь нерациональное питание сыграло важную роль в развитии артериальной гипертензии, дислипидемии и других факторов, приводящих к развитию ССЗ. Таким образом, представленные данные по изучению распространенности факторов риска ССЗ во всем мире еще раз подтверждают высокую роль воздействия поведенческих факторов на изменение образа жизни человека и, в особенности, на риск возникновения ССЗ. В частности, изучение роли отдельных факторов риска ССЗ (АГ, курение, ожирение и т.д.), а также комплексное воздействие этих факторов позволят получить новые представления о роли модифицируемых ФР ССЗ, выявить определенные закономерности и некоторые региональные особенности распространенности факторов риска ССЗ [27]. Вариабельность распространенности отдельных факторов риска возникновения ССЗ заставляет глубже исследовать проблему эпидемиологии факторов риска. Необходимо с учетом определяемых особенностей распространенности поведенческих факторов риска в каждом регионе (страна, город, село) проводить общую и индивидуальную оценку сердечно-сосудистого риска и соответственно этому разрабатывать индивидуальную программу профилактики ССЗ. 1.1. Факторы риска ССЗ и их прогностическая значимость Факторы риска ССЗ делятся на две большие группы: модифицируемые и немодифицируемые. Модифицируемые факторы риска являются основной мишенью для первичной и вторичной профилактики ССЗ и ИБС, в частности. Курение. Как известно курение является серьезной медико-социальной проблемой и одной из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире [1,2]. Согласно новым рекомендациям синдром зависимости от табака – это комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, который возникает после неоднократного использования табака или никотина и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции [3]. Преждевременное развитие ИБС считается важным медицинским последствием курения. Приблизительно 25% из более чем 500 тыс. смертей от ИБС в США обусловлены курением. В частности, у курящих мужчин риск возникновения ИБС на 60-70% выше, чем у некурящих. Внезапная смерть в возрасте 35-54 лет в 2-3 раза чаще наступает у мужчин-курильщиков, чем у некурящих. Результаты проспективного наблюдения, проведенного в России, показали, что у мужчин 40-59 лет атрибутивный риск (то есть риск, обусловленный конкретным фактором) курения составляет 41% для смерти от ИБС и 21% для смерти от МИ [6]. Вследствие низкой распространенности курения среди женщин в возрасте 30-69 лет атрибутивный вклад курения в смертность от ССЗ ниже, чем среди мужчин, и составляет 7% для ИБС и 10% для ИМ. По мнению Комитета экспертов ВОЗ (1988), полный отказ от курения позволил бы снизить смертность от ИБС на 31%, от других ССЗ – на 21%. По данным Европейских исследований и исследований, проведенных на Американском континенте, отказ от курения снижает смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) на 23%, а от хронической сердечной недостаточности (СН) на 30% (рис 1). Рис 1. Влияние курения на смертность от острых заболеваний сердца Лечение. Целесообразно назначение комбинации поведенческой и фармакологической терапии для лечения никотиновой зависимости [3]. Рекомендуется применение фармакологической терапии для пациентов со степенью никотиновой зависимости более 6 баллов по тесту Фагерстрема. Для лечения табакокурения применяют медикаментозные и немедикаментозные методы. Существуют три группы препаратов, действие которых направлено на облегчение абстинентного синдрома у курильщиков. Никотинсодержащие препараты для никотинзаместительной терапии (НЗТ). К ним относятся - никотинсодержащая жевательная резинка, ингалятор и пластыри – трансдермальная никотинсодержащая система. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Длительность применения трансдермального пластыря составляет 12 недель. Если при использовании максимальной дозы симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную терапию. К немедикаментозным методам лечения относится короткая беседа врача. Рекомендуется проведение короткой беседы, направленной на повышение мотивации и рекомендации лечения никотиновой зависимости, для всех пациентов, употребляющих табак. Короткая беседа проводится врачами всех специальностей, а также медицинским персоналом среднего звена, в течение 3-х и более минут и включает в себя: 1) определение статуса курения; 2) персонифицированный совет бросить курить; 3) определение наиболее эффективной помощи. Результаты короткой беседы должны быть занесены в медицинскую документацию пациента. Артериальная гипертензия. Данные многочисленных работ свидетельствуют о том, что снижение артериального давления (АД) значительно уменьшает заболеваемость ССЗ, СД 2 типа, хронической болезнью почек (ХБП) и преждевременную смертность [1,2]. Так как АГ вызывает такие грозные осложнения, как гипертонический криз, ССЗ (ИМ, СН, аневризма аорты), инсульт, ХБП, изменение сосудов сетчатки глаза, СД 2 типа, эректильную дисфункцию, то, как свидетельствуют данные последних исследований, польза от ее лечения значительно превосходит риск применения антигипертензивных препаратов. В связи с этим Европейское общество кардиологов и Европейское общество по АГ выпустили в 2018 г. обновленные Рекомендации по лечению гипертонической болезни (ГБ) [4]. Таблица 3. Классификация офисного АД и определение степеней АГ (мм.рт.ст). Категория ? Систолическое (mmHg) Диастолическое (mmHg) Оптимальное <120 и <80 Нормальное 120–129 и/или 80–84 Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89 АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99 АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109 АГ 3-й степени ?180 и/или ?110 Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)* ?140 и <90 Категория определяется по показателям АД в клинике в положении сидя по более высокому АД, систолическому или диастолическому. * - ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню САД. Классификация действительна для всех возрастов, начиная с 16 лет. Диагностика. Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах. Необходимо сразу же исключить вторичный характер АГ. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов. Рекомендуется тщательная диагностика поражения органов-мишеней (ПОМ), ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ), ХБП, которые влияют на прогноз и эффективность лечения. Лечение АГ. Всем пациентам с АГ рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах (АГП) и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР. К методам немедикаментозной коррекции относятся: - отказ от курения, - ограничение поваренной соли до 3-6 г\сут, -нормализация массы тела, поддержание индекса массы тела (ИМТ) около 22,5–25 кг/м2 и окружности талии (ОТ) – 94 см у мужчин и 80 см у женщин, -умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнес) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю. - изменение режима питания - увеличение потребления зерновых, рыбы, свежих овощей и фруктов не менее 400 г. в день (исключая картофель), продуктов, богатых калием, ненасыщенных жирных кислот (растительных масел, особенно льняного и оливкового). Уменьшение потребления животных жиров. Медикаментозное лечение АГ рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня ССР. Таблица 4. Целевые диапазоны клинического АД при коморбидности. Возраст, лет Целевые диапазоны офисного САД, мм рт.ст. Целевой диапазон клинического ДАД, мм рт.ст. АГ +СД +ХБП +ИБС +инсульт/ ТИА 18-<65 Цель до <130 или ниже если переносится Не ниже <120 Цель до <130 или ниже если переносится Не ниже <120 Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <130 или ниже если переносится Не ниже <120 Цель до <130 или ниже если переносится Не ниже <120 <80 до 70 65-79 Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится <80 до 70 ?80 Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится Цель до <140 до 130 если переносится <80 до 70 Целевой диапазон клинического ДАД, мм рт.ст. <80 до 70 <80 до 70 <80 до 70 <80 до 70 <80 до 70 Примечания: СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, ТИА – транзиторная ишемическая атака. В качестве базовой антигипертензивной терапии рекомендуются 5 классов АГП: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид), антагонисты альдостерона (верошпирон). Бета-блокаторы (ББ) могут быть назначены при наличии специфических клинических ситуаций, таких как СН, стенокардия, перенесенный ИМ, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. К абсолютным противопоказаниям к назначению ББ относится только брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин). В последних Европейских Рекомендациях ХОБЛ оставлена, как относительное противопоказание к назначению ББ. В таблице 3 представлены подходы к ведению больных АГ и ИБС. Таблица 5. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС Этапы терапии Препараты Примечания Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) ИАПФ или БРА + ББ или АК или АК + ТД или ББ или ББ + ТД Монотерапия для пациентов с АГ 1 степени, очень пожилых (>80 лет) и «хрупких». Рассмотреть начало терапии при САД ?130 мм рт.ст. 2 этап Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) Тройная комбинация вышеперечисленных препаратов 3 этап Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон или другой препарат К тройной комбинации добавить спиронолактон (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнительного обследования Избыточная масса тела и ожирение. В настоящее время ожирение стало одной из наиболее важных медико-социальных проблем в мире. По данным многоцентрового (11 регионов РФ) наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) с участием 25 224 человек в возрасте 25–64 года распространенность ожирения в популяции составила 29,7% [2]. Ожирение как ФР рассматривается в двух аспектах. Во-первых, при этой патологии часто возникает дислипидемия, которая, в свою очередь, способствует развитию атеросклероза, а, во-вторых, избыточная масса тела и ожирение индуцируют возникновение АГ и СД 2 типа. По данным экспертов, ожирение уменьшает продолжительность жизни человека в среднем на 8-10 лет. В целом, смертность от сердечно-сосудистых событий растет пропорционально степени ожирения. Во многих исследованиях было показано, что ожирение достоверно ассоциируется с риском развития острого коронарного синдрома (ОКС) у мужчин [4,5].
Условия покупки ?
Не смогли найти подходящую работу?
Вы можете заказать учебную работу от 100 рублей у наших авторов.
Оформите заказ и авторы начнут откликаться уже через 5 мин!
Похожие работы
Диссертация, Медицина, 74 страницы
15000 руб.
Служба поддержки сервиса
+7 (499) 346-70-XX
Принимаем к оплате
Способы оплаты
© «Препод24»

Все права защищены

Разработка движка сайта

/slider/1.jpg /slider/2.jpg /slider/3.jpg /slider/4.jpg /slider/5.jpg