ГЛАВА 1. СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.1 Система здравоохранения: основные понятия, принципы, система управления
В настоящее время среди разнообразных источников можно найти множество трактовок термина «система здравоохранения», но наиболее информативным, на мой взгляд, можно считать определение Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ): система здравоохранения - это комплекс взаимосвязанных мероприятий, которые способствуют укреплению здоровья и проводятся на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общинах, в физическом и психосоциальном окружении, а также в здравоохранении и связанных с ним подразделениях.
Согласно законодательству, в России действуют три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная.
Государственную (федеральная) и муниципальную системы здравоохранения объединяют общим понятием «общественное здравоохранение» - это комплекс научных и практических мер, а также обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности с помощью объединения усилий общества.
К государственной системе здравоохранения относят: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, министерства здравоохранения регионов, Российская академия медицинских наук, а также находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные, аптечные, санитарно-профилактические, учреждения судебно-медицинской экспертизы, а также некоторые другие федеральные учреждения.
К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, аптечные, образовательные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и т.д.
К частной системе здравоохранения относятся субъекты здравоохранения, осуществляющие частную медицинскую деятельность, то есть частные медицинские организации и лица, осуществляющие частную медицинскую деятельность, но без образования юридического лица. К частным медицинским организациям можно отнести коммерческие и некоммерческие организации, имущество которых находится в частной и других, кроме государственной и муниципальной, формах собственности, в уставах которых указано, что медицинская деятельность представляется для них основной. Предпринимательская деятельность по оказанию медицинской помощи, осуществляемая лицами, имеющими медицинское образование, воспринимается как частная медицинская практика. [10, с. 291]
В Российской Федерации существует несколько принципов здравоохранения, в числе которых можно отметить следующие:
• соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и поддержка связанных с этими правами государственных гарантий;
• преимущество профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
• простота получения медико-социальной помощи;
• социальная защищенность граждан при утрате здоровья;
• ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение граждан в области охраны здоровья. [10, с. 11]
Ст. 41 Конституции РФ провозглашает, что “медицинская помощь в государственных и муниципальных лечебных учреждениях осуществляется бесплатно”. [1] Тем самым государство взяло на себя заведомо невыполнимое обязательство, лишило само себя возможности использовать огромный коммерческий ресурс, фактически сбросив потоки денежных средств в частный и нелегальный сектора. На практике же дополнительные деньги у населения за оказание “бесплатной” медицинской помощи так или иначе взимаются.
Несмотря ни на что, государство стремится к выполнению своих обязательств посредством принятия законов, нормативных и правовых актов, разрабатывает и регулирует провозглашенные принципы; можно рассчитывать на то, что в будущем принципы отечественного здравоохранения будут соблюдаться в полном объеме. Тем не менее, в настоящее время правильнее будет осуществлять становление региональной политики в системе здравоохранения, опираясь на следующие принципы:
• Формирование общей государственной политики сохранения здоровья населения и рост ответственности всех органов власти, каждого гражданина за её реализацию;
• Сохранение основ государственной (бесплатной) системы здравоохранения, соблюдение конституционных прав граждан на охрану здоровья;
• Обеспечение равновесия в развитии всех отделов здравоохранения: государственного, муниципального и частного;
• Введение механизмов программно-целевого планирования, управления и финансирования здравоохранения;
• Приоритет профилактической деятельности в системе здравоохранения.
Контроль над охраной здоровья населения является общей задачей всего общества, в осуществлении которой участвует множество секторов экономики и структур управления (от федеральных до местных органов самоуправления). Управление здравоохранением реализуется на федеральном уровне и на уровне субъектов Российской Федерации.
От имени государства деятельность по охране здоровья населения координирует Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которое является федеральным органом исполнительной власти, проводящим государственную политику и осуществляющим управление в области охраны здоровья населения, а также организовывающий деятельность в этой области других федеральных органов исполнительной власти. В систему Министерства здравоохранения РФ входят его территориальные органы, государственные лечебно-профилактические, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические, аптечные предприятия и другие организации, санаторно-курортные и реабилитационные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и государственной санитарно-эпидемиологической службы, материально-технического обеспечения и т.д. Кроме того, Министерство осуществляет руководство деятельностью Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.
МЗСР РФ возглавляет Министр, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Президентом РФ по представлению Председателя Правительства. Министр несет персональную ответственность за выполнение возложенных на МЗСР РФ задач. Он имеет заместителей, которые назначаются на должность и освобождаются от нее Правительством, которые курируют самые важные отрасли здравоохранения. Приказы, указания, постановления и инструкции МЗ РФ по вопросам диагностики, лечения, профилактики заболеваний и фармацевтической деятельности, а также по другим вопросам, относящимся к его компетенции и обязательны для всех учреждений, предприятий и организаций вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности.
Структурной единицей министерства является департамент. Кроме начальника, его заместителей и сотрудников, в департаментах представлены должности главных специалистов МЗ РФ - главного хирурга, главного акушера-гинеколога и т.д. Главным специалистом назначается высококвалифицированный врач, оперирующий знаниями как по соответствующей, так и по другим специальностям и имеющий опыт организационно-методической работы. Важнейшей задачей главного специалиста является определение стратегии развития службы и тактических решений по ее реализации, которые направлены на усовершенствование медицинской помощи населению.
В связи с переориентацией управления здравоохранением с преимущественно отраслевого на преимущественно территориальный принцип происходит перераспределение управленческих функций между различными его уровнями. С целью реализации единой государственной политики в области охраны здоровья населения на всей территории Российской Федерации и для совершенствования координации деятельности органов и учреждений здравоохранения по обеспечению граждан медицинской и лекарственной помощью закреплена курация заместителями министра различных Федеральных округов. В каждом Федеральном округе имеется свой представитель Министерства здравоохранения. [9]
Непосредственное руководство здравоохранением в субъектах РФ осуществляют Министерства здравоохранения республик, входящих в состав Российской Федерации, комитеты по здравоохранению автономных округов, автономной области, краев, областей, Москвы и Санкт-Петербурга.
В городах управление здравоохранением осуществляется городскими и районными комитетами (отделами) по здравоохранению. В сельской местности полномочия районных отделов здравоохранения выполняет Центральная районная больница или Районное территориальное медицинское объединение.
Важная роль в управлении здравоохранением отводится муниципальным органам управления. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного программой государственных гарантий объема бесплатной медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой.
1.2 Нормативно-правовое регулирование системы здравоохранения в России
В настоящее время правовому регулированию здравоохранения посвящены десятки и сотни нормативных актов разного уровня.
Согласно п. 1 ст. 3 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законодательство Российской Федерации о здравоохранении состоит из соответствующих положений Конституции РФ и Конституций республик Российской Федерации, настоящие Основы и иные законодательные акты Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, принятые в соответствии с ними, а также законодательные акты автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. [3]
Как подчеркивают исследователи, «федеральный уровень медицинского законодательства представлен системой нормативных правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль российского законодательства, представляющую собой комплексное образование. Об этом свидетельствуют особенности предмета и метода регулирования в здравоохранении. Предметом актов данной отрасли является совокупность правовых норм в области оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санитарно-эпидемиологического благополучия, а также иные связанные с этим вопросы. Добросовестное поведение субъектов отношений в сфере охраны здоровья граждан обеспечивается комплексным воздействием приемов и методов, характерных для административного, гражданского и социального права. Субъектами регулируемых отношений являются государство, его органы и учреждения, медицинские учреждения различных форм собственности, с одной стороны, и граждане (в ряде случаев все находящиеся на территории Российской Федерации) - с другой.
В комплексе норм, формирующих действующее законодательство о здравоохранении, ключевое значение имеют нормы конституционного, административного, финансового, гражданского законодательства и, конечно же, законодательства о социальном обеспечении граждан. [6, с.50]
Конституция Российской Федерации, принятая на референдуме, имеет высшую юридическую силу. Конституция Российской Федерации является правовой основой российского законодательства. Законы и иные правовые акты, изданные в Российской Федерации, не могут противоречить Конституции Российской Федерации.
Федеральные конституционные законы не могут противоречить Конституции РФ, федеральные законы – Конституции РФ и федеральным конституционным законам, законы субъектов РФ – Конституции РФ, федеральным конституционным законам, федеральным законам. [7, c.23]
Прежде чем перейти к рассмотрению пласта законодательства в области здравоохранения, следует подчеркнуть, что действующее законодательство в этой сфере базируется на общепризнанных международных стандартах. В соответствии с пунктом 4 статьи 15 Конституции Российской Федерации и статьей 7 Гражданского кодекса Российской Федерации [2] общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации составляют неотъемлемую часть ее системы. [1]
Вышеизложенное означает, что международные акты, ратифицированные Российской Федерацией, имеют приоритет над национальным законодательством. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, применяются правила международного договора.
Среди актов, направленных на регулирование здравоохранения, выделяют:
1. Конвенция Международной Организации Труда №164 о здравоохранении и медицинском обслуживании моряков (Женева, 8 октября 1987 г.;
2. Конвенция Международной Организации Труда №120 о гигиене в торговле и учреждениях (Женева, 8 июля 1964 г.);
3. Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утв. Межпарламентской Ассамблеей государств-участников Содружества Независимых Государств 29 октября 1994 г.);
4. Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (Минск, 26 июня 1992 г.);
5. Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств - участников Содружества Независимых Государств (Минск, 31 мая 2001 г.);
6. Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств (Москва, 27 марта 1997 г.);
7. Европейское Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны (Женева, 17 октября 1980 г.).
Центральным актом национального законодательства Российской Федерации, направленным на создание основ здравоохранения в Российской Федерации, являются Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. 5487-1» (в редакции от 07.12.2011).
Как подчеркнуто в п. 2 ст. 3 Они регулируют отношения граждан, органов государственной власти и управления, субъектов предпринимательства, государственных организаций, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан. [3]
Наряду с Основами на правовое регулирование здравоохранения в Российской Федерации направлено множество других законодательных актов (специальных федеральных законов), что включает в себя несколько десятков актов. В частности, мы можем выделить:
1. Гражданский кодекс Российской Федерации;
2. Уголовный кодекс Российской Федерации;
3. Трудовой кодекс Российской Федерации;
4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях;
5. Закон РФ от 07 февраля 1992 №2300-1 «О защите прав потребителей»;
6. Федеральный закон от 10 января 2002 №7-ФЗ «Об охране окружающей среды»;
7. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней";
8. Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
9. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения";
10. Федеральный закон от 09 января 1996 №3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»;
11. Федеральный закон от 24 ноября 1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и мн. др. [7, c. 30]
В Основах и принятых законодательных актах прослеживается концентрация норм в базовых институтах, таких как медицинское страхование; поставка медикаментов (лекарственные средства, наркотические и психотропные вещества); нормативные акты в области различных заболеваний (ВИЧ, психические и инфекционные заболевания); санитарно-эпидемиологическое благополучие; некоторые отдельные виды медицинской деятельности (трансплантация, генная инженерия, санаторно-курортное дело) и другие. Правда, набор правил, определяющих права и обязанности врачей, пациентов и других субъектов медицинской деятельности (в том числе частной системы здравоохранения), еще недостаточно широк для формирования институтов этой отрасли.
Следует подчеркнуть, что федеральными законами вводятся наиболее общие и основополагающие нормы, находящиеся на высших уровнях иерархии правовых норм субъектов Российской Федерации. Законы субъектов Российской Федерации являются не столько дополнительным звеном, способствующим созданию комплексного механизма реализации федерального законодательства, сколько элементом механизма регулирования, снимающим излишнее абстрагирование от общих норм федеральных законов, выполняя их с учетом специфики региональной правоприменительной практики. [6, с. 88]
В настоящее время в субъектах Российской Федерации принято около 300 законодательных актов в области здравоохранения.
Важно подчеркнуть, что законодательные акты республик в составе Российской Федерации, правовые акты автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные Основами (п.3.ст.3 Основ). [2]
Наряду с законодательными актами на правовое регулирование здравоохранения в Российской Федерации направлены также подзаконные нормативные правовые акты (указы Президента Российской Федерации и постановления Правительства Российской Федерации), а также ведомственные нормативные акты.
Итак, среди подзаконных нормативных актов можно выделить:
1. Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. №468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации" (с изм. и доп. от 7 ноября 1997 г.);
2. Постановление Правительства РФ от 13 августа 1996 г. №965 "О порядке признания граждан инвалидами" (с изм. и доп. от 21 сентября, 26 октября 2000 г.);
3. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года (одобрена распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. №1202-р);
4. Постановление Правительства РФ от 27 октября 2003 г. №646 "О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)";
5. Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. №123) и др.
Также можно выделить следующие ведомственные нормативные акты:
1. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №113 "Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации";
2. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №114 "Об утверждении отраслевой программы "Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы";
3. Приказ Минздрава РФ от 2 июля 1999 г. №274 "О порядке регистрации изделий медицинского назначения и медицинской техники отечественного производства в Российской Федерации" (с изменениями от 13 декабря 2001 г.);
4. Положение об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, утвержденное приказом Минздрава РФ от 24 октября 2002 г. №325;
5. Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. №377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 8 мая, 23 сентября 2002 г.);
6. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 мая 2003 г. №108 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.1328-03";
7. Решение Коллегии Минздрава РФ от 20-21 марта 2001 г. "О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 - 2005 годы и на период до 2010 года" (Протокол №6).
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 "О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» такие нормативные документы подлежат регистрации в Минюсте России и официальному опубликованию в «Российской газете» или в «Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти». В соответствии с пунктом 12 Указа Президента Российской Федерации № 763 данные нормативные акты вступают в силу через десять дней после их официального опубликования, если самим актом не предусмотрен иной срок их вступления в силу.
В целом, характеризуя правовую основу регулирования здравоохранения в Российской Федерации, следует подчеркнуть, что законодательные акты, принятые в последнее десятилетие, создают правовую основу модернизации отечественной системы здравоохранения и определяют ее будущее.
В целом федеральное медицинское законодательство не отличается правовыми коллизиями. Однако, как подчеркивают эксперты, практика внесения и рассмотрения Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации законопроектов в области здравоохранения выявила нежелательную тенденцию. Готовятся законопроекты, в предмет которых входят вопросы, которые полностью решаются на уровне подзаконных актов, а также путем внесения дополнений и изменений в действующие законы. Вместо совершенствования существующей массы законов, активизации работы по систематизации медицинского законодательства планируется, в частности, принятие актов по отдельным заболеваниям, о Российском обществе Красного Креста, об обеспечении безопасности психосферы человека, о судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизе и др. Конечно, данные проблемы важны и актуальны, но не следует сводить регулирующую функцию закона к оперативному реагированию на все разнообразные проблемы жизни общества. В то же время задерживается принятие таких важных законопроектов как «Об обязательном медицинском страховании» и др.
Не стоит заходить вперед с оценкой действующего законодательства о здравоохранении, оставив выводы после рассмотрения проблематики прав отдельных категорий граждан в сфере охраны здоровья.
1.3 Особенности финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации
Что же касается систем финансирования здравоохранения, то их можно классифицировать по двум признакам:
1. по источнику формирования средств
2. по форме их распределения.
Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики распределения.
Источниками финансирования могут быть:
1. Общие налоговые доходы всех видов и уровней.
2. Целевые налоговые поступления.
3. Целевой взнос на обязательное медицинское страхование.
4. Личные средства граждан и иные источники.
Сумма налоговых поступлений всех видов и уровней включает: налог на прибыль, налог на добавленную стоимость, налог на прибыль и т.д. Они поступают в государственный или муниципальный бюджет и поэтому распределяются между различными секторами. Установленные бюджетные приоритеты играют решающую роль в распределении средств.
Общая система налоговых поступлений называется бюджетной системой. [8, c. 60]
К целевым налоговым поступлениям относятся налоги, взимаемые с определенных товаров (чаще всего с продажи алкоголя и табачных изделий). Фиксированная часть доходов от этих налогов предназначена для здравоохранения. Данный вид налога не характеризует систему финансирования здравоохранения, так как является дополнительным к основному источнику финансирования и его участие в формировании фондов здравоохранения незначительно.
Целевой взнос на обязательное медицинское страхование: это может быть взнос на обязательное медицинское страхование (ОМС) или единый социальный страховой взнос (единый социальный налог). Взнос ОМС обычно рассчитывается как фиксированный процент от фонда оплаты труда и в России его уплачивают только работодатели.
Системы, основанные преимущественно на целевых взносах на медицинское страхование, называются системами обязательного медицинского страхования. Их иногда называют системами социального обеспечения. В большинстве стран Восточной Европы, в том числе и в Российской Федерации, эти системы получили распространение в виде сочетания страхования и бюджетного финансирования, то есть как системы бюджетного страхования.
Личные средства граждан и иные источники финансирования - это средства, не проходящие по каналам государственного перераспределения и поступающие в медицинские организации в виде прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это могут быть доходы учреждений здравоохранения от аренды, от продажи медицинских технологий и т. д. Другими источниками финансирования могут быть благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования и альтернативные источники финансирования (кредиты, лизинг, факторинг). [11, c. 22]
Личные средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи являются основой частной системы финансирования.
Ни в одной стране нет чисто бюджетной, страховой или частной системы финансирования.
