1. ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ
Со времен Гиппократа человека интересовало, почему наступает старость и как сохранить молодость. Но до сих пор ученые не пришли к единому мнению о причинах и сущности старения. Классики отечественной биологии И. И. Мечников, И. П. Павлов, А. А. Богомолец, А. В. Нагорный внесли существенный вклад в формирование представлений о сущности старения. Мечников выдвинул аутоинтоксикационную теорию старения, согласно которой старение объяснялось отравлением организма токсинами, образующимися в кишечнике. Для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни Мечников предлагал вести разумный образ жизни и
правильно питаться. Большая роль в рациональном питании отводилась кисломолочным продуктам. Павлов связывал ведущие механизмы старения с изменением нервной деятельности; нарушения со стороны центральной нервной системы приводят к изменениям во всех органах и системах человеческого организма. Богомолец считал, что старение определяется возрастными изменениями соединительной ткани. Для замедления процессов старения он предложил использовать антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС). Нагорный считал, что старение — это системный процесс,
связанный с затухающим самообновлением протоплазмы. Н. Эмануэль и Д. Харман обосновали теорию свободно-радикального старения. Однако продолжительность жизни определяется не столько агрессивностью свободных радикалов, сколько надежностью антиоксидантных систем. Концепция Хетока (1961–1965) гласит, что старение организма — это старение клетки. Организм человека потенциально содержит нестареющие клетки, и в этом смысл увеличения продолжительности жизни. Многие ученые считают, что старение имеет генетическую детерминированность. Известно, что вся генетическая информация заложена в молекуле ДНК. В течение жизни молекула ДНК часто повреждается, но в клетке существует специальная система «ремонта». Есть основание полагать, что существует зависимость между этой системой и продолжительностью жизни. Ионы кальция и цинка удлиняют срок жизни информационной РНК, а следовательно, продолжительность жизни клетки. Сегодня в мире все геронтологи разделены на два лагеря. Одни считают, что старение генетически запрограммировано (имеется определенный код старения) — теория «генетических часов». Другие полагают, что старение — процесс вероятностный, являющийся результатом множественных повреждений организма, вызванных внешними и внутренними факторами. Очевидно, что генетически запрограммировано не старение, а тип обмена веществ, от которого зависит темп разрушения органов и систем.
1.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Процесс старения организма очень индивидуален. Некоторые люди в возрасте старше 70 лет продолжают сохранять ясность ума, ведут активный образ жизни, занимаются спортом и не замечают возрастных изменений. А у других уже к 60 годам может быть букет возрастных болезней, общий упадок сил и депрессивное настроение. Официальная классификация возрастов, принятая Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) сегодня выглядит так:
• Молодой возраст — 18-44 года
• Средний возраст — 45-59 лет
• Пожилой возраст — 60-74 года
• Старческий возраст — 75-90 лет
• Долголетие — старше 90 лет
Решение задач стоящих перед Гериатрией, необходимо знание патологических процессов, которые характерны старости, необходимо четкое понимание биологии старения организма. Особенно важные проблемы Гериатрии относят взаимосвязь атеросклероза и возраста, механизмы возникновения склеротической артериальной гипертензии, изучение возрастных особенностей функций поджелудочной железы (сахарный диабет, обмен инсулина, реакция тканей на действие инсулина), возрастные изменения опорно-двигательного аппарата, роль возрастных изменений в развитии онкологических заболеваний ( сравнительное изучение в генетическом аппарате и в биосинтезе белка, деление клеток у гериатрических пациентов и при опухолевом росте).
Во всех областях медицины имеются свои научные и практические проблемы, которые связаны с Гериатрией. Так же есть раздел науки, который изучает особенности воздействия лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм , разрабатывают биологически активные вещества которые борются с преждевременным старением, поддерживают уровень деятельности всех систем организма и разных видов обмена. Но для этого необходимо знать возрастные особенности поведения гормонов. И часто у гериатрических больных бывают психологические изменения, который носит патологический, бессознательный характер. Люди в пожилом возрасте более чувствительные, ранимые, на возникающие трудности или перемены в жизни, реагируют страхом, чаще склонны к депрессии, и нередко неадекватная реакция. С возрастом все чаще появляются новые фобии. Когда пациенты уходят на пенсию, они все больше углубляются в свои ощущения и начинают заниматься своим здоровьем. Пациенты пожилого возраста все больше становятся раздражительными, плаксивыми, агрессивными, болтливыми, их настроение может меняться резко и быстро. Такие особенности часто связанны с симптомами болезней. Небольшое физическое и эмоциональное напряжение, могут привести к развитию разных психических и внутренних заболеваний.
1.2 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Кожа и подкожная клетчатка. Кожа гериатрических пациентов, с возрастом становится более тонкой, особенно на кистях, ступнях, в области крупных суставов и в местах костных выступов. Это происходит за счет уменьшения пото- и салоотделения, потеря эластичности кожи, кожа делается сухой, морщинистой. Уменьшается количество подкожно-жировой клетчатки, из-за этого кожа делается дряблой и легко смещается, также кожа легко травмируется, трескается, разрывается, плохо заживляется.
Костно-мышечный аппарат. С возрастом костная ткань уменьшается. Истончаются суставные хрящи, в том числе межпозвоночные диски, что приводит к развитию болевого синдрома, изменению осанки, искривление позвоночника. С возрастом, появляется остеопороз- разрежение костной ткани- кости становятся более хрупкими, которые легко ломаются, даже при легких ушибах. Уменьшается количество мышечной ткани, что приводит к активности и трудоспособности.
Ткань легких пожилых людей теряет свою эластичность, уменьшается подвижность грудной клетки и диафрагмы, легкие полностью не могут расправляться при вдохе, начинается одышка. У пожилых людей из-за уменьшения кровенаполнения легких и склерозирования стенок альвеол нарушается нормальный газообмен, в связи с этим кислород плохо проникает через альвеолы в кровь, а углекислый газ- из крови. В следствии чего развивается гипоксия-состояние, сопровождающие понижением кислорода в крови. Вызывает нарушение сна.
Сердечно-сосудистая система. С возрастом ухудшается работа сердечной мышцы. При физических нагрузках сердце плохо снабжает организм кровью, ткани не получают должной меры кислорода, и из-за этого снижается физическая активность человека, наступает быстрая утомляемость. Люди в возрасте часто жалуются на возникновение одышки, нарушение ритма сердца при физической нагрузке или во время ночного сна.
Пищеварительная система. Пожилые люди чаще страдают плохим аппетитом, может быть связано с уменьшением количества выделяемой слюны и пищеварительных соков, при этом питательные вещества плохо усваиваются. Слизистая оболочка желудка пожилых очень ранима, большие риски возникновения язвы желудка, особую осторожность нужно соблюдать при приеме противовоспалительных препаратов, которые часто пациентам прописывают при суставных болях(аспирин или ибупрофен).
Большая проблема людей пожилого возраста, являются запоры, это объясняется тем что замедляется перистальтика кишечника, снижается тонус толстой кишки и нарушение продвижения по ней каловых масс, ослабление мышц передней брюшной стенки и таза, малоподвижный образ жизни и неправильное питание, сопутствующие заболевания(например геморрой)
Мочевыделительная система. Рабочие клетки почек с возрастом уменьшаются( нефроны). Диурез, становится меньше(суточное количество мочи), моча выделяется в небольшом количестве, высокой концентрации, лекарства выводятся из организма очень плохо, поэтому может легко произойти передозировка препаратов. Стенка мочевого пузыря утолщается, а эластичность и емкость- уменьшается. С возрастом учащается мочеиспускание, из-за снижения функции высших нервных центров, контролирующих рефлексы мочеиспускания, пожилые люди плохо терпят, когда мочевой пузырь наполнен мочой.
Зрение. Происходит нарушение рефракции, часто развивается катаракта, приводит к снижению остроты зрения, особенно периферического. Пожилые люди плохо фиксируют взгляд на предметах, часто или во все не видят того, что находится сбоку от них.
Вкус. С возрастом значительно ухудшается способность ощущать вкус пищи из-за возрастного уменьшения количества вкусовых рецепторов(клетки, воспринимающие вкус пищи).
2. ПРОБЛЕМЫ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Независимо от патологических форм, характеризующих тяжелое состояние пациентов пожилого и старческого возраста, имеющие большой ряд общих проблем, которые обусловлены состоянием здоровья и закономерно часто возникающих у людей данной возрастной группы. Исключение таких нарушений самочувствия может создать основу для дальнейшего успешного лечения и реабилитации, и значительно улучшить качество жизни гериатрического пациента.
Проблемы, которые часто встречаются у пожилых людей:
1. Деонтологические
2. Нарушение гомеостаза
3. Нарушение подвижности
4. Психическая несостоятельность (нарушение сознания)
5. Нарушение функций тазовых органов (недержание мочи, кала)
6. Нарушение сна
7. Обморок
Деонтологические проблемы, основываются на самочувствии пациента, которые определяются больше субъективно, ориентируясь на самооценки здоровья, субъективные и объективные данные могут отличаться друг от друга. И поэтому при оказании медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста необходимо ставить медицинскую цель, но и также нужно ориентироваться на сознание пациента, на чувствительность им пользы для здоровья. Гериатрические пациенты, чаще, страдают хроническими заболевания, исходя из этого важно научить человека достойно жить с отклонениями в состоянии здоровья.
Необходимо, провести беседу с пациентом, беседа выполняет несколько функций:
1. Рассказать пациенту о его заболевании, и о лечении. Предоставленная информация для пациента о заболевании, должна быть информативной, понятной и доступной, и должна часто повторяться. Нужно понимать, что пожилые люди очень ранимы и склонны к депрессии.
2. Нужно помогать сохранить непрерывность жизни, это является самым важным и главным условием интерпретации и преодоления болезни. Рассказывать пациенту о навыках и способностях, которыми можно заниматься для развития своих способностей: заниматься хобби, участвовать в жизни своих близких, а также в общественной деятельности.
3. Типичные ошибки медсестер в общении с гериатрическими пациентами являются
4. Равнодушие и незаинтересованность
5. Угрозы (в любой форме)
6. Легкомысленные, некомпетентные советы
7. Нарушение гомеостаза
8. У гериатрических пациентов в пожилом возрасте, часто общими результатами многих расстройств являются:
9. Ухудшение функций
10. Снижение способности к самообслуживанию
11. Потребность в уходе
У гериатрических пациентах некоторые симптомы, часто связаны не с заболеванием, а с возрастным нарушением функций. При сердечной недостаточности, у пациентов прежде чем появится одышка, появляются периферические отеки, они могут быть причиной ухудшения ходьбы.
Возрастные изменения бронхолегочной системы:
1. С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое» Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОЗЛ, определяют особенности клинического течения и диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых. Основными инволютивными изменениями в легких, имеющими наибольшее клиническое значение, являются следующие: нарушение мукоцилиарного клиренса;
2. увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;
3. уменьшение количества эластических волокон;
4. снижение активности сурфактанта; ухудшение бронхиальной проходимости;
5. увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и остаточного объема воздуха;
6. уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;
7. снижение физиологического ответа на гипоксию;
8. снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;
9. повышение микробной колонизации респираторных слизистых.
Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточность), а с другой – увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказывается нарушенной. Нарушение мукоцилиарного клиренса усугубляется у больных с возрастным снижением кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повышенной микробной колонизацией респираторных слизистых у пожилых. С возрастом в легочной ткани снижается масса эластических волокон в результате их дегенерации и деструкции. Основным механизмом разрушения эластического остова легочной ткани является нарушение протеазно-антипротеазного равновесия, а именно повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое значение в процессе деструкции эластических волокон имеет усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты, характерных для процессов старения в целом. Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность в виде наследственного дефицита антипротеаз (a1-антитрипсина).
В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы:
1) воспалительное набухание слизистой бронхов,
2) скопление в просвете густого вязкого секрета,
3) сокращение гладких мышц,
4) утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол.
Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом, удельный вес которого в структуре механизмов бронхообструкции у пожилых наиболее высок. Деструкция эластической ткани легких составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого и необратимого компонентов практически невозможно.
При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков:
1. дыхание сквозь сомкнутые губы;
2. участие в дыхании дополнительных мышц, например грудиноключичной;
3. удлиненный выдох;
4. свистящее дыхание при форсированном выдохе;
5. свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;
6. набухание шейных вен на выдохе.
Основными проявлениями обострений ХОЗЛ являются кашель и одышка, однако диагностическая ценность этих признаков у больных пожилого и старческого возраста девальвируется, а правильная трактовка кашля и одышки нередко вызывает трудности. кашель может быть одним из проявлений рака легкого, левожелудочковой недостаточности у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также возникать на фоне лечения ингибиторами АПФ часто сопутствующей артериальной гипертонии. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение бронхиальной астмы), возможно кровохарканье (исключить рак легкого, бронхоэктазы). Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются:
1) дыхательная недостаточность
2) сердечная недостаточность;
3) анемия
4) психогенная одышка
Сравнительно часто (почти в 50% случаев) при патологоанатомических исследованиях больных ХОЗЛ выявляются тромбоэмболии легочной артерии, которые при жизни диагностируются сравнительно редко. Обязателен учет факторов риска возникновения тромбоэмболий . Основные трудности распознавания легочных эмболий возникают при развитии у больных ХОЗЛ хронического легочного сердца, в связи с чем может возникать необходимость в использовании таких методов исследования, как сканирование легких и ангиопульмонография. Одним из факторов обострения ХОЗЛ могут быть различные медикаментозные препараты, которые часто и длительно применяются у пожилых больных по поводу сопутствующих заболеваний. Среди таких медикаментов следует иметь в виду препараты, ухудшающие бронхиальную проходимость, угнетающие глюкокортикоиды, цитостатики, седативные, ухудшающие микроциркуляцию в сосудах легких, нарушающие функцию дыхательной мускулатуры, угнетающие активность дыхательного центра. Распространенность пневмоний (П) среди пожилых и стариков, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают диагностику и лечение П у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Умение своевременно диагностировать и назначать адекватное лечение П важно для врачей различных специальностей, курирующих поздно-возрастной контингент, поскольку П у них часто ассоциируются с различными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях друг с другом. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику П, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Особенностями течения П у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие:
1. Непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;
2. Неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией
3. Частые нарушения со стороны ЦНС
4. Декомпенсация сопутствующих заболеваний
5. Тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя, сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.
Важность ситуационной диагностики этиологического варианта П у пожилых и стариков обусловлена следующими факторами:
1. необходимостью как можно более раннего начала антимикробной терапии с учетом тяжелого течения, быстрого прогрессирования легочного воспаления, развития декомпенсации сопутствующей патологии, частого неблагоприятного прогноза заболевания;
2. частое отсутствие мокроты и трудности ее получения для исследования у больных позднего возраста (отсутствие кашлевого рефлекса, невозможность правильного сбора мокроты и т. д.);
3. частое отсутствие (30 - 40%) в мокроте этиологически значимого возбудителя;
4. трудности интерпретации выделенных из мокроты микроорганизмов
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не является редким заболеванием у лиц пожилого и старческого возраста. По нашим многолетним наблюдениям, пациенты старше 60 лет составляют около 10% среди всех больных язвенной болезнью. Предельного возраста, в котором может возникать это заболевание, по-видимому, не существует. Говоря о язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо разграничивать 2 варианта развития заболевания. Cледует выделять длительно протекающую язвенную болезнь, возникшую впервые в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность чередования обострений и ремиссии у пожилых больных. По разным данным, на долю этого варианта приходится от 30 до 50% всех случаев язвенной болезни у лиц пожилого возраста. Длительно протекающая язвенная болезнь, отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения, более продолжительными обострениями и более медленным рубцеванием язвенного дефекта. Поздние гастродуоденальные язвы, нередко протекают со стертой и атипичной клинической картиной . Болевой синдром и диспепсические расстройства часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений. Уровень секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью пожилого возраста, оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Мало-симптомность и стертость клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым течением заболевания. Это проявляется прежде всего в более значительных размерах язвенного дефекта по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Так, по нашим данным, более чем в 1/3 случаев язвы желудка у пожилых больных имеют большие или гигантские размеры. У пожилых больных язвенной болезнью частота желудочно-кишечных кровотечений почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Железодефицитная анемия выявляется у пожилых больных еще более часто.
Сердечная недостаточность (СН) - синдром, при котором дисфункция миокарда приводит к неспособности сердечной мышцы поддерживать метаболизм организма на адекватном уровне. СН развивается, как правило, в результате действия нескольких факторов и чаще имеет хронический характер. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой.
