Глава 1. Вскармливание ребенка первого года жизни
1.1. Виды вскармливания детей первого года жизни, преимущества естественного вскармливания
В последние десятилетия не утихали споры о преимуществах и недостатках искусственного вскармливания, о возможном выборе для матери кормить грудью или искусственной смесью, но все–таки необходимо помнить о том, что именно грудное молоко – идеальный вид питания для грудного ребенка несмотря на то, что технологии приготовления смесей для искусственного вскармливания самые высокие.
Грудное молоко содержит уникальный состав иммунных факторов (секреторный иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим). Благодаря им женское молоко обладает мощным антиинфекционным свойством. Грудное вскармливание формирует правильный прикус при охвате соска, снижает частоту стоматологических проблем в раннем детском возрасте, уменьшает частоту кариеса. Немало¬важно, что вскармливание грудным молоком обеспечивает тесный эмоциональный и психологи¬че¬ский контакт малыша с мамой. При кормлении грудью рождаются удивительное чувство защищенности, близости и до¬ве¬рия, сохраняющееся на долгие годы. И, наконец, грудное молоко не надо готовить, оно стерильно и имеет необходимую температуру.
В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах:
1. Прикладывание ребенка к груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вы¬рабатывается под действием пролактина, а опорож¬ня-ется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.
2. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
3. В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применение сосок, рожков и «пустышек», так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно, к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.
4. Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов. ¬Пре¬иму¬ще¬ства вскармливания материнским молоком для ребенка первого года жизни очевидны.
Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении дополнительного прикорма.
С нашей точки зрения, традиционное для России выделение плодоовощных соков, а также творога и яичного желтка в отдельную от остальных продуктов прикорма группу (так называемых пищевых добавок) явля¬ется нецелесообразным, так как и соки, и творог, и пюре, и каши представляют собой пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион детского питания теми или иными пищевыми веществами.
В то же время мы предполагаем ввести понятие продукта прикорма и блюд прикорма, отнеся в первую группу соки, творог, желток, сливочное и растительное масло, а во вторую фруктовые и овощные пюре, каши, мясные и мясорастительные, рыбные и рыборастительные пюре, т.е. блюда, которые в итоге замещают целый прием пищи.
Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком до введения прикормов (Национальная программа рекомендует продолжать исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев).
Грудное вскармливание — это вид вскармливания, когда ребенок получает в качестве питания:
• грудное молоко;
• грудное молоко и прикормы;
• грудное молоко и адаптированные молочные смеси в объеме менее 1/5 от суточного объема питания.
Наибольшее распространение получило коровье молоко, из которого готовят большое число смесей. Механическое разведение молока животных с использованием крупяных отваров позволило уменьшить содержание белка, увеличить углеводный компонент смесей, оптимизировать аминокислотный состав (литерные смеси).
Для уменьшения буферности коровьего молока его подвергали ионному обмену (ионитное молоко) и. т. д. В настоящее время для искусственного вскармливания младенцев используют специальные смеси. Они могут быть адаптированными и неадаптированными, а также разделяются на сухие и жидкие.
Каждые из них в свою очередь могут быть пресными и кислыми. Адаптированные смеси разделяются на стартовые (с рождения) и последующие (с 6 мес.), а также лечебные (для детей с особыми пищевыми потребностями). Ни одна, даже самая совершенная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока.
Смешанное вскармливание – это кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 (150– 200 мл) суточного объема в сочетании с детскими молочными смесями.
Искусственное вскармливание – питание из бутылочки смесями – заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди, когда суммарный объём материнского молока составляет менее 1/5 объема (50–100 мл в сутки).
Ближайшими последствиями искусственного вскармливания являются:
– вероятность смерти от связанных с диареей болезней в 14 раз выше, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании;
– увеличение частоты среднего отита на первом году от 1,5 до 10- кратного;
– увеличение частоты экземы в 5 раз;
– увеличение риска аллергических заболеваний у детей, не имеющих атопического семейного анамнеза на 26 %;
– более ранние сроки формирования точек окостенения, свидетельствующие об ускорении биологического созревания;
– отдалённые сроки начала ходьбы (14,7 мес.) и начала речи (15,2 мес.);
– большая частота аномалий зубочелюстной системы и нарушений речи.
Отдалённые последствия искусственного вскармливания:
– снижение потенциала нервно-психического и интеллектуального развития (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2010г.);
– закрепление стереотипа повышенного употребления пищи в дальнейшей жизни с риском развития хронических заболеваний органов пищеварения;
– большая частота ожирения и тучности в любом возрасте, – более раннее половое созревание, – более высокий риск возникновения гипертонической болезни, сахарного диабета, ишемической болезни, болезни Крона.
Для вскармливания детей, трагически лишенных материнского молока, применяются заменители женского молока – детские молочные смеси.
Рисунок 1. Классификация смесей для смешанного и искусственного вскармливания
Для приготовления детских молочных смесей используются молоко сельскохозяйственных животных. В таблице 1. представлен ингредиентный состав молока человека и млекопитающих.
Таблица 1
Ингредиентный состав молока человека и млекопитающих
Коровье молоко в отличие от женского содержит больше белка (32–35 г/л), причём оно богато казеином (29 г/л – 80 %) и сравнительно обеднено альбумином (5,2г/л – 20 %).
Для приготовления детских продуктов используется высококачественное сырье. Молоко должно отвечать определённым санитарным и ветеринарным требованиям:
– содержание белка в нем должно быть не менее 3,2 %; – жира не менее 3,2 %;
– сахара – 4,5 %;
– кислотность по Тернеру не более 16-19°;
– плотность 1,027–1,032 г/см3;
– бактериальная обсеменённость не выше 1 класса (общее количество бактерий не более 50000 в 1 мл; – титр кишечной палочки не выше 1:100;
– патогенные и гнилостные бактерии недопустимы; – его получают на фермах, благополучных в ветеринарном и эпидемиологическом отношениях;
– на молочную кухню молоко должно поступать не позднее 6–8 часов после дойки. Отвечающее этим требованиям молоко называется гарантийным и ему присвоен отдельный от другого молока ГОСТ 13264-70.
Адаптированными смесями называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, приготовленные на основе коровьего молока или молока др. сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. (Закон №88-ФЗ от 12 июня 2008г)
Таблица 2
Классификация адаптированных смесей
Основу смесей составляет коровье молоко. Для того чтобы приблизить его состав к женскому или адаптировать его к особенностям организма младенца, необходимо снизить содержание белка и солей и повысить уровень углеводов, непредельных жирных кислот, витаминов и микроэлементов.
Адаптированные смеси разделяются на начинающие (стартовые) и последующие (продолжающие). К начинающим, или стартовым смесям предъявляются более жесткие требования по содержанию сывороточных белков (не менее 60 %), полиненасыщенных жирных кислот класса ?-6 и ?-3, 30 их соотношению, бифидогенным факторам углеводного компонента, содержанию таурина, меньшей осмолярности.
Начинающие смеси назначаются детям первого полугодия жизни. В продолжающих смесях допускается более высокое содержание казеина, насыщенных триглицеридов, добавление сахарозы, более высокая осмолярность.
Эти смеси обогащаются железом, из-за возросшей потребности в нем у детей старше 6 мес. Содержание белка и энергетическая ценность продолжающих смесей значительно выше, что соответствует потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах. Многие адаптированные сухие смеси используются от рождения до 12 мес.
При искусственном вскармливании, как правило, кормление проводится по расписанию; рекомендуется 6–7 разовое кормление – через 3 или 3,5 часа с 6,5- или 6-часовым ночным перерывом. После введения первого прикорма (с 5 месяцев) ребенок может быть переведен на 5-тиразовое кормление. Однако, с 35 учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может изменяться.
Примерное количество кормлений в течение дня:
1. До 3 мес. – 7 раз;
2. 5 мес. – 6 раз;
3. После 6 мес. – 5 раз.
При смешанном вскармливании из разового объема необходимо вычесть объем высосанного молока, полученный при контрольном вскармливании. Полученная разница – объем докорма (объем необходимой смеси). Суточный объем питания младенца не должен превышать 1100 мл.
В частично адаптированных смесях отсутствует деминерализованная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в углеводном компоненте включены сахароза и крахмал. Эти смеси можно использовать для детей старше 3 мес. («Малыш»).
При отсутствии адаптированных смесей в питании детей первого года используются жидкие, неадаптированные смеси, которые готовят из коровьего молока путаем его разведения крупяными отварами (литерная смесь), что оптимизирует смесь по белковому, углеводному, минеральному компонентам.
В первые 2 недели жизни ребёнка используется смесь Б. Для приготовления ее берётся одна часть молока, одна часть отвара крупы (гречи, овса, риса) и 5 % сахарного сиропа на 100 мл смеси. С 2 недель до 3 месяцев используется смесь В, содержащая 2 части молока, одну часть отвара, 5 % сахарного сиропа. 36 После 3-х мес. ребёнка переводят на цельное коровье молоко, обогащённое 5 % сахарного сиропа.
У младенцев в ответ на кормление коровьим молоком возрастают потери крови из желудочно-кишечного тракта и развивается железодефицитная анемия, увеличивается опасность обезвоживания организма за счёт повышения осмолярности мочи.
Жир коровьего молока в 12–15 раз беднее линолевой кислотной чем женское молоко. При дефиците линолевой кислоты возможна задержка роста, снижение иммунитета, возникновение дерматитов и диспепсических расстройств. Неадаптированные молочные смеси в настоящее время могут применяться лишь в тех случаях, когда ребенок проживает в труднодоступных условиях, и нет возможности обеспечить ребёнка адаптированными продуктами.
Недостатком сухих заменителей женского молока является нарушение содержания основных ингредиентов, которые возникают в связи с нарушением пропорции смеси и воды при ее разведении. Такого недостатка лишены жидкие смеси.
Кисломолочные продукты способны подавлять рост патогенной флоры кишечника, что является причиной введения их в питание детей первого года жизни. К их преимуществам относят лучшую усвояемость, чем пресных смесей вследствие:
– протеолиза казеина и образования менее плотного сгустка;
– накопления аминокислот и пептидов в процессе бактериальной ферментации;
– более медленную эвакуацию из желудка;
– стимуляцию секреторной деятельности пищеварительных желёз за счёт накопления молочной кислоты, увеличения выделения желчи;
– повышенное содержания витаминов В1, В2, РР, фолиевой кислоты.
Таблица 6
Современные кисломолочные продукты
Современные технологические возможности позволяют рекомендовать детям модифицированные продукты, отвечающие их потребностям. Смеси для недоношенных детей с повышенным количеством белка, обогащенные ДЦПНЖК и другими микронутриентами в повышенном количестве. Как правило в названии этих смесей присутствует приставка «ПРЕ» (Пре НАН, Фрисопре, Беллакт-ПРЕ).
Существуют жидкие готовые к употреблению смеси для детей с экстремально низкой массой - SimilacSpecialCare, Хумана О-НА, а также сухие смеси-Нутрилон ПРЕ 0. После достижения младенцем массы более 1800г-Similac NeoSure и Нутрилон Пре 1.
Для недоношенных младенцев, вскармливаемых грудным молоком можно использовать усилители женского молока. Антирефлюксные – смеси для детей со срыгиваниями.
В данных смесях в качестве загустителей может быть использован крахмал (НАН-АР), или камедь рожкового дерева (Нутрилон-Комфорт, Беллакт АР).
Повышенное количество камеди в смеси позволяет рекомендовать ее как антирефлюксную, а также эффективно корригировать запоры у младенцев (Фрисовом).
Безлактозные – смеси для детей с непереносимостью молочного сахаралактозы, галактоземией. Безлактозыми являются соевые(после 6 мес.) смеси, а также гидролизаты.
Гипоаллергенные смеси назначаются детям с наследственной отягощенностью по атопическим заболеваниям и используются для профилактики реализации аллергии. В этих смесях белок подвергнут частичному гидролизу.
Они обозначаются приставкой ГА-гипоаллергенные (Беллакт-ГА, НАН-ГА, Нутрилон-ГА, ХИПП-ГА). Гидролизаты белка назначаются детям с пищевой аллергией. При легкой и среднетяжелой форме пищевой аллергии назначаются смеси с высокой степенью гидролиза (Алфаре, Нутрилон-пепти-аллергия, Нутрамиген, Фрисопеп АС), при тяжелой форме аллергии – смеси на основе аминокислот (Нутрилон-аминокислоты).
Дети с фенилкетонурией с рождения получают смеси без фенилаланина (Фенилфри). Эвиталия -//- Пропионовокислые бактерии не ранее 8 мес.
Больные дети с недостаточностью питания, в условиях интенсивной терапии, при тяжелых инфекциях, в связи с оперативным лечением должны быть обеспечены нутритивной поддержкой.
На фоне серьезных заболеваний, резко увеличивается потребность в энергии и основных питательных веществах; при пневмонии, переломах – на 20 %, во время и после операций – на 20–40 %, при ожогах и черепно-мозговых травмах – в 2 раза!
Орально, через назо-гастральный зонд можно использовать специальные смеси (Инфатрини – от0 до 18мес. Нутрини, Педиашур, Клинутрен – с 1года).
Рисунок 2. Форма и размер молочного белка в процессе гидролиза
Большинство адаптированных сухих смесей не требует термической обработки (типа Instant), их готовят путем разведения кипячёной водой. Кипячения требуют частично адаптированные "Малыш".
Для приготовления смесей необходимы условия стерильности посуды, рожков и сосок (кипятят) и чистоты рук. В прокипяченную посуду с помощью мерной ложки (прилагается к смесям) насыпают сухой молочный продукт, снимая излишки с ее поверхности, добавляют кипяченую воду t° 45–50оС, перемешивают до полного растворения, переливают в бутылочку и охлаждают до t° 36–37о С.
Продукт готовят непосредственно перед употреблением. Перед использованием смесей, полученных на молочной кухне, продукт подогревают до 40–45оС в горячей воде или электронагревателем.
Температуру смесей проверяют, капнув ее на тыльную сторону кисти. Отверстие в соске должно быть адекватным, проверить это можно опрокидыванием рожка с молоком. Смесь должна вытекать только каплями.
Рисунок 3. Правильное (а) и неправильное (б) отверстие бутылочки при кормлении ребенка
Рисунок 4. Правильное (б) и неправильное; (а) положение бутылочки при кормлении ребенка
При кормлении ребёнка соска и горлышко рожка должны быть постоянно заполнены смесью, иначе ребёнок заглатывает воздух и у него появляется срыгивание и рвота. После кормления следует подержать ребёнка в вертикальном положении.
Традиционно техника вскармливания из бутылочки состоит в том, что ребенок берется на руки и ему дают бутылку с соской или же кормят ребенка, не вынимая его из кроватки. Как показывают наблюдения, очень часто кормление ребенка из бутылочки мать поручает няне, бабушке, отцу. Но вскармливание ребенка первого года жизни имеет не только нутритивное значение. Это было уже отмечено как общение матери и ребенка.
В странах Западной Европы и США широкое распространение получил способ с использованием специального приспособления (SNS (Supplementar Nutrition System) (рис. 5.), представляющего собой градуированную емкость для смеси/сцеженного молока и мягкие капилляры.
Рисунок 5. Смешанное вскармливание с использованием специального приспособления SNS
Мягкие ложечки SoftCup для докорма используются, как альтернатива бутылочке с соской Мягкая нижняя ложкообразная часть обеспечивает лучшее дозирование, чем при использовании кружечки или поильника, — ложечка заполняется автоматически при сжатии резервуара. В начале кормления малышу не нужно втягивать воздух, так как между бутылочкой и наконечником расположен мембранный клапан, который также не допускает проливания молока.
Этот способ является профилактикой отказа ребенка от груди и наиболее подходящим для докорма сцеженным грудным молоком или смесью. Приспособление с успехом используется также при кормлении недоношенных детей, детей с различными расстройствами сосания, с челюстно-лицевыми (расщелины верхней губы и мягкого неба) патологиями.
