Глава 1. Теоретические основы государственного управления в сфере здравоохранения
1.1. Система здравоохранения Российской Федерации и её особенности
В работах российских и зарубежных исследователей, а также в различных нормативно-правовых актах нет единого подхода к определению понятия «здравоохранение». В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021)
(далее – Закон № 323-ФЗ) в ст. 2 закреплено «Охрана здоровья граждан – система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи».
Николай Николаевич Калмыков и Наталья Васильевна Рехтина, аналитики Экспертно-аналитического центра РАНХИГС, считают, что здравоохранение – это «комплекс государственных, социальных, экономических и медицинских мер по охране и улучшению здоровья общества» .
Группа исследователей из Ростовского государственного медицинского университета трактует понятие как «совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья общества и каждого человека, снижение уровня смертности и заболеваемости населения, поддержание его активной жизни и долголетия» .
Следует отметить, что здравоохранение является одной из важнейших сфер деятельности государства. И это признается во всем мире. В России этот принцип заложен в основополагающий юридический документ – Конституцию. «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» .
Для получения полного представления о рассматриваемом понятии необходимо рассмотреть историю формирования системы здравоохранения России. Она берет своё начало с дипломатических отношений с Византией, в рамках которых были получены знания о многих заболеваниях. Однако следует отметить, что получение медицинской помощи было возможно только в лечебницах, открытых при церквях или монастырях.
Новый этап становления здравоохранения начался во времена правления Александра II, когда в соответствии с проводимыми реформами получила развитие земская медицина: были созданы специальные организации для обслуживания бедных слоев населения. Источником финансирования являлось налогообложение подданных. Земская медицина подразумевала предоставление бесплатных медицинских услуг. Этот принцип лег в основу системы здравоохранения СССР, а в дальнейшем и Российской Федерации.
Толчком к развитию данной отрасли в начале XX века явился бурный рост промышленности и усиление позиций рабочих в обществе – появилось понятие «страховая медицина». Так, в России, в соответствии с законом 1912 года, появилось страхование работников заводов и фабрик от различных болезней и возможных несчастных случаев. Данный нормативный акт предполагал их лечение непосредственно за счет собственников организаций . Но, важно помнить о том, что ввиду многочисленных особенностей реализации закона на практике только маленькая доля рабочих попадала под его действие.
Далее, в результате революции 1917 года, в сфере здравоохранения произошли коренные преобразования. Так, в 1918 году Советом народных комиссаров был принят декрет «Об учреждении Народного Комиссариата здравоохранения». Согласно ему данная организация признавалась «центральным медицинским органом, руководящим всем медико-санитарным делом Российской Социалистической Федеративной Советской Республики» . В результате его создания завершилась эпоха страховой медицины: абсолютно все учреждения здравоохранения были национализированы. Были организованы «санитарные отделы Советов», на которые возлагалось исполнение решений центральных органов на местах. Акцент их деятельности делался на «оздоровление труда и быта»: большое количество денежных средств и усилий направлялось на обеспечение деятельности здравпунктов при промышленных предприятиях и, соответственно, борьбу с профессиональными заболеваниями.
Основополагающим методом деятельности учреждений Народного Комиссариата здравоохранения была диспансеризация, направленная на борьбу, в первую очередь, с социальными болезнями. Так, в конце 1920-х годов появились санитарно-эпидемиологические станции, занимающиеся профилактикой распространения паразитарных и инфекционных заболеваний.
Бурное развитие здравоохранения сопровождалось развитием фармацевтической и медицинской промышленности. Для решения кадровой политики в сфере здравоохранения при каждом университете появились медицинские факультеты, которые в 1930 году были реорганизованы в самостоятельные институты, подведомственные НКЗ РСФСР. В 1936 году был образован Народный Комиссариат здравоохранения СССР , в его ведение были переданы учреждения, ранее подведомственные соответствующему органу РСФСР.
Наступила Великая Отечественная война – вся деятельность сконцентрировалась на необходимости обеспечения армии, также происходила ускоренная разработка новых методик и технологий оказания медицинской помощи. В 1944 году появилось новое исследовательское учреждение – Академия медицинских наук СССР . Кроме того, этот период ознаменовался объединением амбулаторно-поликлинических заведений со стационарными учреждениями в комплексы, которые стали именоваться объединенными больницами.
В 1946 году Народный комиссариат здравоохранения был преобразован в Министерство здравоохранения СССР . После войны в стране происходил масштабный процесс восстановления, который коснулся и сферы здравоохранения: увеличивалось количество медицинских заведений, больничных коек, врачей и другого медицинского персонала. Также акцентировалось внимание на развитие неотложной помощи, стоматологии и рентгенорадиологии. Однако необходимо отметить, что предоставляемых средств в большинстве случаев не хватало, кроме того, выделяемая доля государственного бюджета с каждым разом всё уменьшалась.
В 1960-е годы появилась новая отрасль – космическая медицина, что можно связать непосредственно с развитием космонавтики. Также в 1970-х годах происходили преобразования и в сфере медицинского образования: например, подготовка кадров теперь происходила в течение семилетнего срока. В 1983 году была поставлена задача по всенародной диспансеризации и профильному лечению , однако работа в данном направлении так и не была осуществлена в полной мере из-за отсутствия четкого плана, нехватки денежных средств, произошедших событий в политической жизни страны.
В 1991 году произошел распад Советского Союза, что выразилось в децентрализации власти в государстве. Также и ноябрь 1991 года отметился упразднением Министерства здравоохранения СССР – теперь управление в области здравоохранения осуществляло Министерство здравоохранения Российской Федерации. После этого требовался нормативный документ, который мог бы регулировать данную сферу – в 1993 году он появился в качестве «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» .
В результате приведения к удручающему состоянию экономической жизни страны в области охраны здоровья граждан государство переживало глубокий кризис: в больницах не хватало средств на лечение, у населения не было возможности для приобретения лекарств. Необходимы были глобальные преобразования. Главной реформой стало введение системы обязательного медицинского страхования , которая была необходимым источником финансирования.
Так до 2015 года в системе здравоохранения и существовали два потока денежных средств: из консолидированного бюджета и Фонда обязательного медицинского страхования. Такую модель принято называть бюджетно-страховой. С 2015 года финансирование здравоохранения – «одноканальное», т.е. деятельность государственных и муниципальных лечебных учреждений осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования.
Однако, кроме данных видов организации есть и другие. В настоящий момент в Российской Федерации в области здравоохранения согласно Конституции существуют три системы: государственная, муниципальная и частная.
В государственную систему входят следующие субъекты:
? федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения;
? Российская академия медицинских наук;
? лечебно-профилактические, санитарно-профилактические, образовательные, научно-исследовательские, аптечные учреждения и некоторые другие организации, находящиеся в государственной собственности.
В структурном составе муниципальной системы можно обнаружить органы местного самоуправления, которые уполномочены на деятельность по управлению в области здравоохранения, и медицинские и фармацевтические организации, которые находятся в муниципальной собственности.
К частной же системе обычно относят таких субъектов, как лечебно-профилактические организации и аптечные учреждения, чьё имущество – в частной собственности, и лица, которые занимаются частной медицинской практикой или фармацевтической деятельностью.
Однако в то же время говорят о действии в РФ единой системы здравоохранения, которая подразделяется на следующие уровни :
? государственные организации здравоохранения, учредителями которых является федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, другие федеральные органы исполнительной власти, имеющие медицинские службы, или медицинские структуры для оказания медицинской помощи работникам таких организаций, и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, имущество которых находится в государственной собственности (федеральной собственности, собственности субъектов Российской Федерации);
? муниципальные организации здравоохранения, учредителями которых являются органы местного самоуправления, имущество которых находится в муниципальной собственности;
? частные организации здравоохранения, имущество которых находится на праве частной собственности, а также граждане, осуществляющие медицинскую деятельность и (или) фармацевтическую деятельность без образования юридического лица;
? органы управления здравоохранением, Российскую академию медицинских наук, которые в пределах своей компетенции осуществляют меры по реализации государственной политики в области здравоохранения, выполнению программ охраны и укрепления здоровья граждан и программ развития медицинской науки, регулируют и координируют деятельность системы здравоохранения.
Таким образом, можно сделать вывод, что в РФ существует единая система здравоохранения, в которую включены различные подсистемы. Первые 3 категории представляют собой больницы, поликлиники, аптеки
и т. д. Их деятельность направлена в первую очередь на профилактику и лечение различных заболеваний. Последняя же категория организаций занимается регулированием деятельности этих групп, формированием единой политики в области охраны здоровья граждан.
1.2. Основы государственного управления в сфере здравоохранения
Управлению в сфере здравоохранения отводится особенное место в государственной политике. Основными целями этой деятельности признается повышение эффективности данной системы и улучшение доступа населения страны к получению медицинской помощи. Ожидаемым результатом регулирования является создание наиболее благоприятных условий для здоровья граждан и, соответственно, достижение обозначенных в программных документах целевых показателей.
На данный момент в сфере здравоохранения существует единая система управления, в которую входят федеральные органы управления здравоохранением, органы управления здравоохранением субъектов РФ, органы МСУ, различные подведомственные организации и представители частной медицинской практики и фармацевтической деятельности.
Полномочия в сфере государственного управления здравоохранением присущи органам как исполнительной, так и законодательной власти. Так, в Федеральном собрании существуют два комитета, чья деятельность непосредственно связана с рассматриваемой областью: Совет Федерации включает в свою структуру Комитет по социальной политике , в состав Государственной Думы входит Комитет по охране здоровья . Указанными палатами:
? определяются основные направления государственной политики;
? принимаются федеральные законы;
? утверждаются различные федеральные программы, направленные на решение задач по охране здоровья населения;
? утверждаются расходы на здравоохранение, включенные в консолидированный бюджет Российской Федерации.
Государственное управление здравоохранением предполагается на общегосударственном уровне и на уровне субъектов РФ. На федеральном уровне эта функция принадлежит Министерству здравоохранения. Это центральный отраслевой орган по руководству в данной сфере, который находится в составе Правительства и возглавляется Министром здравоохранения. Высший исполнительный орган «обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области здравоохранения» . Президентом определяется стратегия разработки и осуществляется руководство проведением федеральной государственной политики в области охраны здоровья.
На уровне субъекта управлением в этой сфере ведает орган исполнительной власти, который уполномочен на данную деятельность, а также осуществление координации действий других органов государственной власти в вопросах охраны здоровья. Закрепление компетенций в области здравоохранения на региональном уровне происходит в форме принятия постановления Правительства конкретного субъекта.
На уровне муниципальных образований функция по руководству здравоохранением отведена органам местного самоуправления, которые непосредственно уполномочены на деятельность по управлению в определяемой сфере.
Все вышеперечисленные органы государственной власти входят в целостную систему управления в сфере здравоохранения. Одним из наиболее важных связующих элементов является руководство одними и теми же законами и иными нормативно-правовыми актами.
Одним из ключевых является Закон № 323-ФЗ. В нём законодатель закрепил положения о:
? нормативно-правовых актах, входящих в законодательство в сфере охраны здоровья граждан;
? основных принципах охраны здоровья граждан РФ;
? полномочиях органов власти в сфере охраны здоровья граждан;
? правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья;
? организации охраны здоровья граждан;
? охране здоровья матери и ребенка, вопросах семьи и репродуктивного здоровья;
? медицинской экспертизе и медицинском освидетельствовании;
? медицинских мероприятиях, осуществляемых в связи со смертью;
? медицинских работниках и фармацевтических работниках, медицинских организациях;
? программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
? финансовом обеспечении в сфере охраны здоровья граждан;
? организации контроля в сфере охраны здоровья граждан;
? ответственности в сфере охраны здоровья граждан.
Рассмотрим основные положения данного федерального закона. Принципы, которыми руководствуются субъекты системы здравоохранения в процессе своей деятельности :
? соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
? приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
? приоритет охраны здоровья детей;
? социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
? ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
? доступность и качество медицинской помощи;
? недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
? приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
? соблюдение врачебной тайны.
Принципы, напрямую связанные с тематикой работы – соблюдения гражданских прав в сфере охраны здоровья и ответственности органов власти за их обеспечение – конкретизируются далее в полномочиях органов государственного управления :
? проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья;
? защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья;
? управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья;
? организация системы санитарной охраны территории РФ;
? организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
? реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;
? лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья;
? организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья;
? ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение конфиденциальности содержащихся в них персональных данных;
? установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья;
? другие полномочия, закрепленные данным НПА.
Далее в федеральном законе они также конкретизируются и классифицируются по различным критериям. В целях совершенствования деятельности по этим направлениям принимаются другие нормативно-правовые акты Российской Федерации. Одним из таких документов стал Указ Президента Российской Федерации от 06.06.2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» (далее – Стратегия).
Стратегия является документом стратегического планирования, разработанным в целях обеспечения национальной безопасности Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, включающим в себя оценку состояния национальной безопасности в этой сфере, определяющим цели, основные задачи и приоритетные направления развития здравоохранения в Российской Федерации, а также основные этапы, ожидаемые результаты и механизмы реализации настоящей Стратегии.
Правовую основу настоящей Стратегии составляют Конституция Российской Федерации, федеральные законы от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 28 июня 2014 г. № 172-ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации», указы Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 г. № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации», от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и от 11 марта 2019 г. № 97 «Об Основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу».
Стратегия направлена на формирование и реализацию на федеральном, региональном и муниципальном уровнях скоординированной политики в сфере охраны здоровья граждан.
