Теоритическое основы процесса управление здравоохранением
1.1. Процесс управления здравоохранением
Специфика менеджмента в здравоохранении связана, прежде всего, с тем, что это особая сфера, которая существенно отличается от других видов деятельности. Медицинские учреждения обладают особыми характеристиками, которые требуют изменения общих принципов управления или изменения акцентов.
Во-первых, результатом деятельности медицинского учреждения является услуга, которая определяет характер взаимодействия с потребителями - прямой контакт и участие в процессе оказания услуги.
Это, в свою очередь, находит выражение в разнообразии методов управления, используемых в здравоохранении.
Во-вторых, медицинские услуги относятся к социальным услугам.
Определяя сущность и содержание управления применительно к системе здравоохранения, авторы выделяют следующие структурные элементы: содержание управления, цель, задачи, объект, уровни управления, функции и методы управления.
Авторы рассматривают сущность менеджмента в здравоохранении с трех позиций:
1) как синоним менеджмента - наука об управлении, регулировании и контроле финансовых, трудовых и материальных ресурсов органами и учреждениями здравоохранения;
2) как воздействие на человека, процессы и объекты - система направленных воздействий на организационную структуру (ее интеллектуальные, финансовые, сырьевые, материальные ресурсы) с целью ее наиболее эффективного функционирования;
3) как процесс, включающий межличностные и технические аспекты, посредством которого цели организаций здравоохранения определяются и достигаются за счет использования человеческих, материальных ресурсов, а также различных технологий.
В качестве цели управления здоровьем некоторые авторы в основном обозначают снижение заболеваемости и смертности населения, однако существует и точка зрения, которая воспринимает целевой функцией управления здоровьем как поддержание и укрепление здоровья населения, снижение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни, что, на наш взгляд, более точно отражает руководящие принципы государства всеобщего благосостояния.
Интересно разделить целевую функцию управления здравоохранением в зависимости от формы собственности управляющей организации, предложенное Б.А. Райсбергом, Н.Б. Кузьминой и Ю.А. В. Шиленко: цель управления государственным сектором - обеспечение населения услугами здравоохранения на основе их доступности; Целью управления негосударственным сектором является удовлетворение потребностей платежеспособной части населения, снижение нагрузки на государственный сектор при одновременном достижении безубыточности и нормативной прибыльности коммерческих организаций.
Следует отметить, что не все авторы выделяют цель управления здравоохранением, и, соответственно, задачи, среди которых большинство отмечает повышение качества и доступности медицинских услуг, повышение рациональности использования ресурсов.
Объектами управления здравоохранением называются как лечебные, так и профилактические учреждения, что, на наш взгляд, кажется суженным, а также производители лекарственных средств и оборудования, предприниматели, ресурсы здравоохранения, что более полно отражает структуру система здравоохранения.
Уровни системы управления здравоохранением определены авторами по временному принципу: стратегический, тактический и оперативный, но также существует распределение по субъектам в рамках процесса управления: субъекты первого, второго и третьего иерархических уровней.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, существует три исходных типа моделей здравоохранения: система Бевериджа, система Бисмарка и рыночная система.
В России модели Бевериджа и Бисмарка в настоящее время используются в организации и управлении системой здравоохранения, что реализовано в обязательном медицинском страховании и патерналистской ориентации государственных расходов на здравоохранение.
Несмотря на существенные различия в организации систем менеджмента здравоохранения, в процессе управления используются методы, как характерные для классической теории менеджмента, так и обусловленные функциями менеджмента в здравоохранении.
Многие авторы выделяют четыре классические функции управления:
? планирование;
? организация;
? мотивация;
? контроль, к которому некоторые исследователи добавляют функции анализа и согласования.
Однако, на наш взгляд, такое единое рассмотрение функций управления в здравоохранении влечет за собой игнорирование специфики отрасли, ее функциональных отличий от других сфер деятельности, хотя и позволяет полностью реализовать процесс управления.
Нам представляется целесообразным разделить функции управления здравоохранением на общие и частные. Похожий подход можно найти в работах О. А. Зайцева, А. А. Радугина, К. А. Радугина, Н. И. Рогачевой и Л. Ю. Трушкиной, Р. А. Тлепце-ришева, А. Г. Трушкина, Л. М. Демьяновой. Кроме того, в работе О.А. Зайцева с соавт.
Функции управления распределяются в соответствии с ранее рассмотренными уровнями управления, что представляется более систематическим видением системы управления здравоохранением.
Что касается методов управления, то мнения большинства российских ученых совпадают.
Практически все авторы, обращающие внимание на методы управления, выделяют 3 группы методов:
1) организационные и административные (управленческие);
2) социально-психологический;
3) экономический.
Исключение составляет выделение юридических приемов в работе О. П. Щепина и Л. А. Габуевой, что на наш взгляд, оправдано, поскольку одним из методов, используемых субъектом управления, является нормативно-правовое регулирование различного уровня, регулирующее содержание всех остальных методов.
Принимая во внимание модели организации системы здравоохранения, основанные на степени государственного участия в обеспечении населения медицинскими услугами, и подходы российских авторов в области изучения теоретических основ управления здравоохранением, можно сделать следующие выводы:
? существующие определения четко не указывают цель и задачи управления;
? отсутствует единый подход к составу объектов и субъектов управления здравоохранением;
? спорны функции и методы управления.
В классическом понимании управление - это «сознательное целенаправленное воздействие субъектов, органов на людей и экономические объекты с целью направления их действий и получения желаемых результатов».
Как отмечает Л.И. Васильцова, «в задачи систем здравоохранения в современном обществе входят:
1) улучшение здоровья населения;
2) формирование здорового образа жизни граждан;
3) профилактика заболеваний и травм, которых можно избежать при современном уровне знаний;
4) развитие системы здравоохранения, способной функционирования в условиях реальных финансовых ограничений и наиболее эффективного использования ресурсов для достижения целей в области здравоохранения».
Таким образом, управление здравоохранением должно быть подчинено главной цели - увеличению продолжительности жизни населения.
Разнообразие задач, обозначенных авторами, на наш взгляд, связано с охватом медицинских, социальных и экономических показателей, возникающих в результате функционирования отрасли.
1.2. Структура системы здравоохранения Ульяновского региона
Все муниципальные учреждения здравоохранения переданы в собственность Ульяновской области.
В структуре учреждений здравоохранения Ульяновской области:
? 491 фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункт (383 ФП, 108 ФАП);
? 7 оздоровительных центров, в том числе два детских;
? 89 кабинетов терапевтов;
? областной сосудистый центр и 3 первичных сосудистых отделения;
? травмоцентр первого уровня и 3 травмоцентра третьего уровня.
В Ульяновской области выстроена трехуровневая система организации медицинской помощи взрослым и детям. В зависимости от профилей и этапов оказания медицинской помощи все медицинские организации, подведомственные Минздраву Ульяновской области, делятся на три уровня.
В области определены учреждения здравоохранения Ульяновской области, выполняющие функции межтерриториальных центров по оказанию медицинской помощи взрослым и детям, нормативно закреплены «зоны ответственности» этих центров. Созданы финансовые механизмы дифференциации оказываемой медицинской помощи в соответствии с уровнем медицинской организации статистических групп.
Распределение медицинских организаций государственной системы здравоохранения Минздрава Ульяновской области по уровням оказания медицинской помощи.
?
2. Анализ системы здравоохранения Ульяновского региона
2.1. Анализ существующей системы здравоохранения
Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития, который позволил за 20-60 лет решить проблемы социально-гигиенического благополучия страны в условиях преимущественно инфекционной патологии.
В течение нескольких десятилетий здравоохранение развивалось экстенсивно, что во многом было оправдано. Однако в 70-80-е годы в связи с началом эпидемиологического перехода, новыми условиями социально-экономического развития страны возникла необходимость перевода здравоохранения на новый режим функционирования, но по ряду причин это не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились негативные тенденции, связанные с остаточным принципом финансирования, преобладанием административных и командных методов управления, уравнивающим затратным характером всей национальной экономики.
Форма управления в здравоохранении отразила его основные черты в условиях командно-административной системы.
Эти черты и атрибуты достаточно подробно проанализированы в литературе и могут быть резюмированы следующим образом:
1) иерархическая многоуровневая подчиненность;
2) определение на уровне высших уровней управления целей развития медицинских учреждений (лечебно-профилактических учреждений) и способов их достижения;
3) постоянная координация и постоянный мониторинг деятельности нижних уровней;
4) доведение до учреждения здравоохранения обязательных адресных плановых заданий, к выполнению которых были привязаны системы оценки и стимулирования.
Все это привело к негативным последствиям. В первую очередь, это хроническая нехватка финансовых ресурсов, неэффективное использование имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие возможности здравоохранения влиять на демографические, экологические, социально-экономические факторы, определяющие условия жизни людей и их здоровье.
Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране разразился своего рода кризис здравоохранения, который особенно остро проявился в следующих сферах:
1) кризис здоровья, если 20 лет назад группа здоровых людей составляла около 30% от общей численности населения, то сейчас не более 20%. Ежегодно более 25% населения госпитализируется в больницы, 11 из каждых 100 рожденных имеют физические и умственные недостатки. Снизилась средняя продолжительность жизни;
2) кризис финансировании, если в начале 70-х годов расходы на здравоохранение составляли около 10% ВНП, то сегодня они составляют менее 3% ВНП.
3) кризис материально-технической базы;
4) кадровый кризис.
«Положение о новом экономическом механизме в здравоохранении», принятое в 1989 г., было направлено на преодоление всех этих негативных аспектов.
Согласно этому документу предполагалось, что, как только медицинские учреждения будут готовы, они перейдут на новые экономические условия в 1990-1991 годах. В этом положении определены общие принципы и формы работы медицинских учреждений на основе применения экономических методов управления и перехода преимущественно к территориальному принципу управления здравоохранением.
Следует отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в значительной степени копировала экономические решения, касающиеся других секторов экономики страны, и, на наш взгляд, в небольшой степени учитывала специфику здравоохранения.
Положительные и отрицательные стороны внедрения нового экономического механизма здравоохранения достаточно подробно освещены в литературе. Вроде бы в целом шаги, предпринятые в этом направлении, были правильными, но резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона «О медицинском страховании граждан в России». Федерация России во многом радикализировала ситуацию и потребовала новых подходов к дальнейшему развитию всей системы здравоохранения.
В этой связи переход на медицинское страхование выглядит очень естественным.
Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в сфере здравоохранения в рыночных условиях, то есть создание такой системы охраны здоровья и социальной защиты, которая призвана реально гарантировать всем жителям России. Федерация России бесплатно предоставляет квалифицированную медицинскую помощь вне зависимости от их социального статуса и уровня доходов.
Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи за счет:
? радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
? децентрализация системы управления фондами здравоохранения;
? материальная заинтересованность медицинских работников в конечных результатах;
? экономическая заинтересованность предприятий в сохранении здоровья рабочих;
? экономическая заинтересованность каждого человека в сохранении своего здоровья.
Так широко определяется цель в законе о медицинском страховании. Естественно, переход на медицинское страхование породил значительное количество проблем, решение которых становится крайне актуальным.
Так, в частности, важной проблемой является разработка методов технико-экономического обоснования соответствующих услуг.
2.2 Территориальные программы государственных гарантий, действующие на территории г. Ульяновска
В настоящее время основными задачами, стоящими перед отраслью, являются снижение возросшего в последнее время уровня смертности, заболеваемости и инвалидности населения.
В период 1990-1994 годов уровень смертности населения увеличился на 40%, а в трудоспособном возрасте - на 59%.
С 1995 г. наблюдается тенденция к улучшению этих показателей, но положительные изменения минимальны, а с 2000 г. ситуация снова заметно ухудшилась.
Основные причины смерти - болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления и травмы, новообразования. Повышается уровень смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний (включая туберкулез), респираторных заболеваний (включая грипп, острые респираторные инфекции и пневмонию).
Ежегодно в стране регистрируется 155-185 миллионов случаев острых и хронических заболеваний, из которых около 100 миллионов диагностируются впервые. За последние 5 лет уровень первичной заболеваемости увеличился на 9%. Крайне неблагоприятная ситуация складывается и с заболеваниями системы кровообращения: за последние 5 лет ежегодно более 400 тысяч человек заболевают раком.
В настоящее время на учете в онкологической службе находится около 2 миллионов пациентов. Вызывает беспокойство рост заболеваемости сахарным диабетом.
Сахарный диабет - причина ранней инвалидности и смертности из-за осложнений.
В настоящее время проблема алкоголизма и наркомании представляет серьезную угрозу для населения России. Только за последние десять лет количество находящихся под наблюдением наркоманов увеличилось в 6,8 раза. Не менее остро стоит проблема алкоголизма и пьянства, показателем распространенности которых является нарастание алкогольных психозов. По сравнению с 1991 годом этот показатель увеличился в 3 раза.
Значительно улучшена эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией. Вирус иммунодефицита человека, оказавшись среди наркоманов, продолжает стремительно распространяться, растет число детей, рожденных от матерей-наркоманов. На протяжении десятилетия здоровье женщин и детей продолжало ухудшаться из-за сложившейся в стране ситуации. Эти проблемы приобретают особое значение в связи с демографической ситуацией в Российской Федерации.
Таким образом, текущие параметры рождаемости в России почти вдвое меньше, чем требуется для положительного прироста населения, детское население страны уменьшилось на 12,3%, а здоровье беременных женщин ухудшается. За последние 3 года количество женщин, страдающих анемией, увеличилось до 40%, заболеваниями почек - до 16,8%, системы кровообращения - до 9%, поздним токсикозом - до 19,4%. Резко уменьшилось количество нормальных родов.
На фоне всех этих негативных моментов следует отметить, что в то же время задачи Концепции развития здравоохранения и медицинской науки по реформированию амбулаторной помощи выполнены не полностью. Всего в системе здравоохранения создано 2 000 врачебных кабинетов, открыт 4 591 дневной стационар на 48 тыс. Коек, в которых в 2000 г. пролечено более 2 млн человек. Недостаточно внимания уделялось повышению уровня оказания медицинской помощи больным. сельское население.
Реформа организации медицинской помощи проводится крайне медленно. Реструктуризация стационарной помощи неоправданно затягивается. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий, средняя продолжительность пребывания пациента в постели составляет 16 дней. В Таймырском Эвенкийском автономном округе Костромской области средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре превышает 20 дней.
Одна из главных проблем современного российского здравоохранения - региональная асимметрия финансирования, когда средства, поступающие на здравоохранение, совершенно разные по регионам. Хотя Минздравом РФ, органами здравоохранения субъектов РФ в рамках Концепции проделана большая работа по сохранению доступности и объемов оказываемой населению медицинской помощи, она следует признать, что при этом при значительном объеме проделанной работы и финансовых вложений в здравоохранение должной отдачи получено не было, реализованные меры не оказали эффективного влияния на показатели здоровья населения. Реформа отрасли недопустимо затягивается. Такое положение дел настоятельно требует изменения основных направлений и подходов к дальнейшему развитию здравоохранения страны.
Следует отметить, что сегодня речь идет не только о реформировании отрасли. Невозможно сосредоточиться только на реформе бывшего советского здравоохранения. Невозможно добиться успеха без создания единых принципов отраслевого управления в стране, без внедрения новых организационно-правовых форм организаций здравоохранения. С точки зрения менеджмента, здравоохранение представляет собой одну из подсистем народнохозяйственного социально-экономического развития.
На основе анализа факторов следует выделить приоритетные проблемы улучшения здоровья населения России. В число таких проблем следует, прежде всего, отнести те проблемы, решение которых позволит получить максимальный социально-экономический эффект и минимизировать экономические потери общества.
В конечном итоге эти проблемы должны найти отражение в целевых комплексных программах развития здравоохранения, решение которых необходимо, прежде всего, для концентрации имеющихся финансовых ресурсов отрасли. Реализация новой концепции реформирования управления здравоохранением должна завершить структурные и функциональные преобразования, проводимые в отрасли, и создать условия для радикального повышения качества медицинской помощи. Это означает, что акцент следует сместить со специализированной помощи на первичную медико-социальную помощь.
