1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИИ ДЛЯ ДИЕТИЧЕСКОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ
Лечебно-профилактическое питание направлено на предупреждение неблагоприятного воздействия химических, физических и биологических факторов на организм человека, с которыми он сталкивается в условиях профессиональной деятельности. Оно преследует цель укрепления здоровья, предупреждения профессиональных отравлений и заболеваний. С помощью рационально построенных диет обеспечивается повышение общей устойчивости организма, использование антидотных свойств компонентов пищи, их протекторного воздействия на структуру и функцию наиболее поражаемых органов, компенсация избыточно расходуемых пищевых и биологически активных веществ в связи с воздействием ядов, ограничение их всасывания, замедление метаболизма и ускорение выведения из организма.
Технический регламент Таможенного союза «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания» (ТР ТС 027/2012)[1] разработан для применения и исполнения требований к отдельным видам специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания, обеспечения свободного перемещения выпускаемой в обращение на единой таможенной территории Таможенного союза.
Объектами технического регулирования настоящего Технического регламента являются выпускаемые в обращение и находящиеся в обращении на единой таможенной территории государств-членов Таможенного союза: специализированная пищевая продукция для питания спортсменов, беременных и кормящих женщин; пищевая продукция диетического лечебного и диетического профилактического питания, в том числе для детского питания.
Согласно ТР ТС 027/2012 «…пищевая продукция диетического профилактического питания?специализированная пищевая продукция, предназначенная для коррекции углеводного, жирового, белкового, витаминного и других видов обмена веществ, в которой изменено содержание и (или) соотношение отдельных веществ относительно естественного их содержания, и (или) в состав которой включены не присутствующие изначально вещества или компоненты, а также пищевая продукция, предназначенная для снижения риска развития заболеваний.
В главе 2 «Требования безопасности пищевой продукции» указано, что:
«..1. Продовольственное сырье, пищевые добавки, используемые при производстве отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания должно соответствовать требованиям безопасности, установленным ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» [2].
При производстве отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания разрешается использовать пищевые добавки, соответствующие требованиям настоящего ТР ТС 021/2011 [2]и ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств» [3].
2. Пищевая продукция диетического лечебного и диетического профилактического питания должна удовлетворять физиологическим потребностям организма человека в необходимых пищевых веществах и энергии с учетом факторов риска и патогенеза заболеваний, соответствовать установленным гигиеническим требованиям по допустимому содержанию контаминантов и биологически активных веществ и соединений, микроорганизмов и других биологических организмов, представляющих опасность для здоровья нынешнего и будущих поколений».
При государственной регистрации продукции диетического лечебного и диетического профилактического питания предоставляется документ(ы), подтверждающий(е) заявленные лечебные и (или) профилактические свойства.
Оценка соответствия процессов производства, хранения, реализации, перевозки, утилизации отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания проводится в форме государственного надзора (контроля) за соблюдением установленных настоящим Техническим регламентом и другими техническими регламентами в сфере безопасности пищевой продукции требований к пищевой продукции.
Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей, являясь важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.
По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50 % нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса [4].
Приказ МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» определил роль и значение лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. На основании Приказав лечебно-профилактических учреждениях введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (таблицы 1.1, 1.2) [4].
Таблица 1.1 ? Система стандартных диет
Стандартные диеты Номерные диеты (N 1-15)
Основная 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15
Щадящая 1в, 4в, 4в, 5п (I вариант)
Высокобелковая 4э, 4аг, 5п (II вариант)
Низкобелковая 7в, 7а
Низкокалорийная 8, 8а, 8о, 9а, 10с
Таблица 1.2 ? Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
Показатель Основная, в т.ч щадящая Высокобелковая Низкобелковая Низкокалорийная
Калорийность 2170-2400 2080-2690 2200-2650 1340-1550
Белки, % 15 18-21 4-9 21
Жиры, % 30 30-35 31-33 40
НЖК, % 7,5-8,3 7,4-9,5 7,5-9,0 9,3-10,7
МНЖК, % 10,1-11,2 10-13 10,2-12,3 13,9-16,1
ПНЖК, % 8,6-9,5 8,3-10,8 8,5-10,8 9,9-10,4
Холестерин, мг 300 300 300 300
Угдеводы, % 55 48-52 60-63 39
ПВ, г 20-25 20,25 15-20 15-20
Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой системы стандартных диет определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии.
Ранее используемая номерная система диет фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного. Она была удобной для коллективного, а не индивидуального питания. В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма. Больной часто не "вписывается" в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы.
Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни, наличия осложнений со стороны различных органов и систем.
Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания.
В организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях предусмотрены следующие этапы:
- информационный;
- организационный;
- клинического внедрение. Для внедрения новой номенклатурной диеты разработаны принципы построения базисных диет:
- содержание белка в составе диеты;
- энергетическая ценность диеты;
- степень щажения (механическая, химическая и термическая).
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет представлена в таблице 1.3.
Принципам диетического рациона относят следующее:
1. Соблюдение режима питания. Необходимость принимать пищу в определенное время каждый день ведет к формированию условного рефлекса. Благодаря этому, в установленные часы начинает интенсивно вырабатываться желудочный сок, что является залогом эффективного переваривания пищи. Диетологи рекомендуют есть не менее 5 раз в течение дня небольшими порциями.
Таблица 1.3 – Характеристика стандартных диет [4]
Стандартные диеты Общая характеристика Белки, г Жиры, г Углеводы, г Ккал
Диета 1 Базисная диета с физиологическим содержанием Б, Ж, У 85-90 70-80 300-330 2170-2400
Диета 2 Вариант диеты с механическим, химическим и термическим щажением 85-90 70-80 300-350 2170-2480
Диета 3 Вариант диеты с повышенным количеством белка 110-120 80-90 250-350 2080-2690
Диета 4 Вариант диеты с пониженным количеством белка 20-60 80-90 350-400 2120-2650
Диета 5 Вариант диеты с пониженной калорийностью 70-80 60-70 130-150 1340-1550
1. Улучшение обмена веществ. Как правило, все диеты характеризуются уменьшением количества потребляемых калорий и полным исключением легко усваиваемых углеводов. Это способствует ускорению метаболических процессов в организме и снижению массы тела.
2. Индивидуальный подход. Выбор продуктов должен осуществляться с учетом потребностей и состояния здоровья конкретного человека. Также немаловажную роль играет и скорость обменных процессов в организме, а также масса тела. Не следует употреблять в пищу те продукты, на которые могут возникать аллергические реакции (даже если они полезны).
3. Учет свойств определенных продуктов. При составлении меню диетического питания следует учитывать калорийность каждого компонента, а также его химический состав. Каждый из продуктов включает в себя определенный набор питательных веществ, витаминов и минеральных соединений, и по-разному воздействует на организм человека.
4 Наличие заболеваний. В зависимости от того, какие у человека имеются болезни, формируют рацион [4].
В лечебном питании могут использоваться различные виды пищевых продуктов: традиционные натуральные пищевые продукты (среднесуточный больничный набор продуктов) и специализированные смеси.
Специализированные продукты лечебного питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используются как лечебное и профилактическое питание для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания, посредством введения в состав диеты. Специализированными продуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты, специально созданные путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.
Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением легкоусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состояния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индивидуальной потребности больного, регламентирована новым Приказом N 330 МЗ РФ от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии отражена на схеме (рисунок 1.1).
Рисунок 1.1? Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии [4]
В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве необходимом для коррекции основных компонентов пищи.
В последние годы согласно данным экспертов по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в таблица 1.4 [56].
Таблица 1.4 ? Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ (кг/м2) с учетом возраста [4]
Характеристика пищевого статуса Значение ИМТ (кг/м2) с учетом возраста
18-25 лет 26 лет и старше
Нормальный 19,5-22,9 20,0-25,9
Повышенное питание 23,0-27,4 26,0-27,9
Ожирение 1 степени 27,5-29,9 28,0-30,9
Ожирение 2 степени 30,0-34,9 31,0-35,9
Ожирение 3 степени 35,0-39,9 36,0-40,9
Ожирение 4 степени 40,0 и выше 41,0 и выше
Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени 17,0-18,4 17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени 15,0-16,9 15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени ниже 15,0 ниже 15,5
Рыба является основным источником ненасыщенных жирных кислот, потребление которых способствует профилактике ожирения и ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Потребление рыбных блюд способно восполнить дефицит микро-и макроэлементов, витаминов.
Питание детей, подростков, людей пожилого возраста должно соответствовать принципам щадящего питания, предусматривающим использование определенных способов приготовления блюд, таких как варка, приготовление на пару, тушение, запекание, и исключать продукты с раздражающими свойствами [4].
В основу меню должно быть положено ежедневное использование таких продуктов как хлеб, молоко, масло, мясо, рыба, сахар, овощи, фрукты.
Рыбу, яйца, сыр, творог, кисломолочные продукты рекомендуется включать 1 раз в 2-3 дня.
В зависимости от возраста рекомендуемый рацион школьника будет отличаться по своему химическому составу (калорийность, количество белков, жиров, углеводов и др.)
Физиологические потребности детей школьного возраста в энергии и основных пищевых веществах (таблица 1.5).
Таблица 1.5 – Физиологические потребности детей школьного возраста в энергии и основных пищевых веществах [4]
Возраст детей Средняя потребность детей в энергии, ккал/сутки Рекомендуемая величина потребления белка, г/сутки Рекомендуемая величина потребления жиров, г/сутки Рекомендуемая величина потребления углеводов, г/сутки
общее количество
6 лет (школьники) 1900-2000 66-75 43-49 (65%) 256-280
7-10 лет 2100-2300 74-87 44-52 (60%) 284-322
11-13лет (мальчики) 2400-2700 84-102 51-61 (60%) 324-378
11-13лет (девочки) 2300-2500 81-94 49-56 (60%) 311-350
14-17лет (юноши) 2800-3000 98-113 59-68 (60%) 378-420
14-17лет (девушки) 2400-2600 84-98 50-59 (60%) 339-384
Таблица 1.6– Рекомендуемая масса порций блюд (в граммах) для школьников [4]
Название блюд Масса порций в граммах для обучающихся двух возрастных групп:
с 7 до 11 лет с 11 лет и старше
Каша, овощное, яичное, творожное, мясное блюдо 150-200 200-250
Напитки (чай, какао, сок, компот молоко, кефир и др.) 200 200
Салат 60-100 100-150
Суп 200-250 250-300
Мясо, котлета 80-120 100-120
Гарнир 150-200 180-230
Фрукты 100 100
В режиме младшего школьника должно сохраняться 5-разовое питание. Старшеклассники могут переходить уже на 4-х разовый прием пищи. Важно, чтобы ребенок не отказывался от обязательного горячего завтрака в школе, который должен проводиться после 2-го или 3-го урока.
При разработке меню для питания школьника предпочтение следуетотдавать свежеприготовленным блюдам, неподвергающимся повторной термической обработке, включая разогрев замороженных блюд.
В примерном меню не допускается повторение одних и тех же блюд или кулинарных изделий в один и тот же день или в последующие 2?3 дня.
Завтрак должен состоять из закуски, горячего блюда и горячего напитка, рекомендуется включать овощи и фрукты.
Обед должен включать закуску, первое, второе (основное горячее блюдо из мяса, рыбы или птицы) и сладкое блюдо. В качестве закуски следует использовать салат из огурцов, помидоров, свежей или квашеной капусты, моркови, свеклы и т.п., с добавлением свежей зелени. В качестве закуски допускается использовать порционированные овощи (дополнительный гарнир). Для улучшения вкуса в салат можно добавлять свежие или сухие фрукты: яблоки, чернослив, изюм и орехи.
В полдник рекомендуется включать в меню напиток (молоко, кисломолочные продукты, кисели, соки) с булочными или кондитерскими изделиями без крема.
Ужин должен состоять из овощного (творожного) блюда или каши; основного второго блюда (мясо, рыба или птица), напитка (чай, сок, кисель). Дополнительно рекомендуется включать, в качестве второго ужина, фрукты или кисломолочные продукты.
Особое внимание в питании школьника нужно уделять белковой составляющей рациона, при этом на долю белков животного происхождения должно приходиться не менее 60 % [4]. Потребностям растущего детского организма в наибольшей степени соответствует молочный белок, в связи с чем, молоко и молочные продукты рассматривают как обязательный, не подлежащий замене продукт детского питания. Для детей школьного возраста суточная норма молока (кефира и др.) ? 500 мл. Следует учитывать, что 100 г молока соответствует 12 г сухого молока или 25 г сгущенного. Отдавать предпочтение лучше обогащенным молочным продуктам – с добавлением витаминов, йодированного белка, лактулозы, бифидобактерий.
Школьникам рекомендуются молочные продукты со сниженной жирностью: в них столько же кальция и белка, как и в жирных продуктах, и степень их усвоения лучше.
Самыми важными ростовыми аминокислотами являются лизин, триптофан и гистидин, поэтому важно, чтобы в рационе школьника были их источники — мясо, рыба, яйца, творог, сыр, кальмары, бобовые.
Рационально употреблять мясо (птицу) 2?3 раза в неделю, чередуя его с рыбой. При этом лучше готовить блюда из филе говядины, телятины, нежирной свинины в отварном и запеченном виде.
Школьникам, особенно младшего возраста, стоит жестко ограничивать, а лучше исключить жареное, копченое, колбасные изделия (последние богаты солью, «скрытыми» жирами и содержат нитрит натрия). Перед готовкой с мяса лучше обрезать видимый жир и снимать кожу с птицы. И, если иногда жарите мясо ребенку, то лучше это делать на сковороде с решеткой, чтобы жир стекал в сковороду или после жарения, выкладывайте продукт на чистую салфетку для впитывания излишков жира.
Важным преимуществом мяса является большое количество в нем легкоусвояемого железа (в отличие от железа овощей и фруктов), которое особенно необходимо девочкам-старшеклассницам, иначе возрастает риск развития железодефицитной анемии.
Еще одним обязательным белковым продуктом в рационе школьника является рыба. Белки рыб расщепляются пищеварительными ферментами быстрее и легче, чем белки говядины, т.к. не содержат соединительнотканных белков (эластина). Рыба богата высокоценными ?3 жирными кислотами, витаминами D, А, группы В, минеральными веществами K, Se, P, I, Zn, Fe, Cu и др. В рыбе много метионина, который улучшает правильное усвоение (а не накопление) жиров.
Школьникам следует ограничивать в питании соленую, консервированную, вяленую, копченую рыбу, так как она богата солями мочевой кислоты и натрием, что может способствовать заболеванию суставов и развитию гипертонической болезни у ребенка. Отдавать предпочтение следует морской рыбе и морепродуктам (если у ребенка нет аллергии), так как они источник йода, который необходим для улучшения интеллектуального развития школьника и профилактики зоба.
Оптимальным в рационе школьника должно быть содержание жира (см. таблицу 1.5). Недостаток жиров может приводить к снижению иммунитета, а избыток ? к нарушению обмена веществ, ухудшению усвоения белка, расстройству пищеварения.
С мясными и рыбными блюдами в качестве гарнира ребенку лучше давать сочные овощи: салат, шпинат, мангольд (листовая свекла), все виды капусты, спаржу, кабачки, тыкву, лук, редис, огурцы.
