1 Общие сведения об инфекционных заболеваниях
1.1 Эпидемии и пандемии в истории человечества
Инфекционные болезни (поздне лат. infectio заражение) — группa болезней, вызывaемых патогенными микроорганизмами, характеризующаяся заразительностью, наличием инкубационного периода, реакциями инфицированного организма на возбудитель и, как правило, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета.
Термин «инфекционные болезни» введен был К. Гуфеландом и получил международное распространение.
Археологические находки и письменные памятники далекого прошлого указывают на то, что многие Инфекционные болезни были известны древним народам. Вследствие массoвого распространения и высокой летальнoсти от них, Инфекционные болезни называли поветрием, повальными болезнями, моровыми болезнями. В древнеегипетских папирусах, старинных китайских рукописях, в сочинениях Эмпедокла, Марка Теренция Варрона и Луция Колумеллы была описана малярия. Гиппократ, описал клинику столбнякa, возвратного тифа, эпидемичекого паротита, рожи, сибирской язвы. Давно известно и бешенство, о нем писали Демокрит, Аристотель. В XI в. н. э. описана первая достоверная пандемия чумы и клин, симптомы этой болезни.
В XVII в. появились первые описания желтой лихорадки в Юкатане и в Центральной Америке. В XVI—XVIII вв. отграничиваются от других заболеваний коклюш, скарлатина, корь, полиомиелит и др.
В XVIV в. Гризингер (W. Griesinger, 1857), Мерчисон (Ch. Murchison, 1862), С. П. Боткин (1868) разграничили тифы на отдельные нозологические формы. Л. В. Попов в 1875 г. описал специфические патологоанатомические изменения в головном мозге, а годом позже О.О. Мочутковский самозаражением доказал наличие патогенных возбудителей в крови больных сыпным тифом.
В глубокую разработку всех разделов учения об инфекционной патологии внесли свой вклад отечественные ученые Д. С. Самойлович, М. Я. Мудрое, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, Н. Ф. Филатов, Н. П. Васильев, И. И. Мечников, Н. Я. Чистович и др.
Сформулированная С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным, А. А. Остроумовым доктрина o единствах организма в его реакциях на болезнетворное воздействие, оказала большое влияние на дальнейшее успешное изучение инфекционных болезней. В частности на понимание патогенеза и выбор правильной терапевтической тактики. Мировая наука по достоинству оценивает заслуги Н. Ф. Филатова, внесшего существенный вклад в изучение так наз. детских инфекционных болезней.
Одним из основоположников учения о заразных болезнях в России является Г. Н. Минх, широко известные работы, которые посвящены сибирской язве, чуме, лепре и возвратному тифу. Опыт самозаражения возвратным тифом позволил Г. Н. Минху высказаться о важной роли кровососущих переносчиков в передаче возвратного и сыпного тифов.
Конец XVIV в. характеризуется бурным развитием медицинской микробиологии, оказавшей большое влияние на углубленное изучение инфекционных болезней Луи Пастер и Роберт Кох, а также их многочисленные ученики и последователи за сравнительно короткий срок открыли и изучили возбудителей многих инфекционных болезней. Отечественный ученый Ф. А. Леш (1875) впервые доказал этиологическую роль паразитических простейших в патологии человека и тем самым открыл новую главу — протозойные болезни. В 1892 г. Д. И. Ивановский открыл вирусы.
Развитие эпидемиологии, бактериологии, вирусологии, протозоологии привело к широкому внедрению в клинику инфекционных болезней микробиологии, и иммунологии, методов лабораторных исследований, способствовало развитию иммунологии. Опыт Э. Дженнера (1796) по прививкам против оспы послужил стимулoм для работ Л. Пастера, создавшего научный принцип изготовления вакцин для предохранительных прививок. И. И. Мечников открыл один из важнейших защитных механизмов реакций организма на внедрение паразита— фагоцитоз. Открытие Э. Берингом антитоксинов привело к разработке специфического варианта лечения и профилактики— серотерапии и серопрофилактики. Еще раньше с леч. целью стали применять различные бактерийные препараты: туберкулин, фильтраты убитых брюшнотифозных культур и др., а позднее вакцины, изготовленные непосредственно из микроорганизмов. Внедрение в клинику в 30—40-х гг. XX в. сульфаниламидов и антибиотиков совершило революцию в лечении многих инфекционных болезней. Однако значение серо- и вакцинотерапии по-прежнему сохраняется для отдельных инфекционных болезней.
После ряда комплексных научных экспедиций в таежные районы Дальнего Востока в 1937 — 1939 гг. была описана новая нозология, форма — клещевой энцефалит ( E. Н. Павловский, Л. А. Зильбер, А. А. Смородинцев, М. П. Чумаков, E. Н. Левкович, А. К. Шубладзе, В. Д. Соловьев и др.); изучена клиника болезни, различные ее формы, разработана специфическая терапия (Н. В. Шубин, A. Г. Панов, А. Н. Шаповал и др.). В 1938—1939 гг. А. А. Смородинцевым, B. Д. Неустроевым и К. П. Чагиным был описан комариный энцефалит, давший вспышку на Дальнем Востоке в 1938 г.
В 1934—1940 гг. впервые распознаны и изучены заболевания геморрагическим нефрозонефритом; в 1944—1945 гг. описана крымская геморрагическая лихорадка, а в 1947 г.— омская геморрагическая лихорадка (А. А. Смородинцев, М. П. Чумаков, А. В. Чурилов, В. Г. Чудаков, Н. И. Ходукин, Н. А. Зейтленок, И. Р. Дробинский).
В 1960 г. И. И. Груниным, Г. П. Сомовым, И. Ю. Залмовером описана дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка; этиология болезни установлена B. А. Знаменским и А. К. Вишняковым (1965), которые выделили от больных псевдотуберкулезный микроб. Для подтверждения этиологической роли возбудителя В. А. Знаменский в 1966 г. провел опыт самозаражения.
1.2 Классификация инфекционных заболеваний
В свое время широкое распространение получила этиологическая классификация И. Хюбнера, Готшлиха, C. И. Златогорова: кокковые, бациллярные, спирохетозы, риккетсиозы, вирусные. В клинической практике и ныне употребляются понятия «риккетсиозы», «спирохетозы», «лейшманиозы», «сальмонеллезы» и пр.
В конце 19 в. Вейксельбаум (A. Weichselbaum) предложил делить инфекционные болезни человека на «болезни, получаемые от человека» и «болезни, получаемые от животных», что соответствует представлениям об антропонозах и зоонозах.
В начале 20 в. ряд исследователей предложили делить инфекционные болезни по локализации возбудителя в организме больных (носителей) на 4 группы: кишечные, дыхательных путей, кровяные и наружных покровов. Теоретическое обоснование такой классификации дал Л. В. Громашевский, положивший в ее основу учение о механизме передачи инфекции. В естественных условиях заражение человека возможно посредством четырех типов механизма передачи: фекально-орального, воздушно-капельного, трансмиссивного и контактного.
Механизм передачи возбудителя и локализация возбудителя в организме взаимно обусловлены. Так, преимущественная локализация патологического процесса в кишечнике обусловливает выделение возбудителей с испражнениями и передачу их через различные факторы окружающей среды здоровому человеку, в организм которого возбудители проникают через рот. При воздушно-капельном механизме передачи возбудители выделяются из дыхательных путей, и заражение человека происходит в результате вдыхания им воздуха, содержащего возбудителей. Механизм передачи определяет не только основные черты эпидемиологии, но также особенности патогенеза и клиники инфекционных болезней.
Избранный в качестве основы классификации Инфекционных болезней принцип соответствия механизма передачи возбудителя и его локализации является ведущим объективным признаком.
По мнению Л. В. Громашевского, следует пользоваться обозначением групп болезней по признаку локализации, что и нашло широкое применение в повседневной практике (таблица 1.2.1).
Таблица 1.2.1 - Классификационная таблица основных инфекционных болезней человека. По механизму передачи и источникам возбудителей инфекции
Группы болезней
(по механизму передачи) Антропонозы Зоонозы
Кишечные инфекции • Брюшной тиф
• Гепатит вирусный
• Диарея вирусная
• Дизентерия
• Паратифы
• Полиомиелит
• Холера
• Энтероколиты инфекционные • Ботулизм
• Бруцеллез
• Токсикоинфекции пищевые сальмонеллезные
Инфекции дыхательных путей • Аденовирусные болезни
• Аластрим
• Ангины
• Грипп
• Дифтерия
• Коклюш
• Корь
• Краснуха
• Менингококковая инфекция
• Мононуклеоз инфекционный
• Оспа ветряная
• Оспа натуральная
• Парагрипп
• Скарлатина
• Туберкулез
• Эпидемический паротит Орнитозы
Кровяные инфекции • Возвратный тиф вшивый
• Окопная лихорадка
• Сыпной тиф эпидемический
• Блошиный тиф эндемический
• Везикулезный риккетсиоз
• Возвратный тиф клещевой
• Геморрагические лихорадки
• Денге лихорадка
• Желтая лихорадка
• Клещевой энцефалит
• Комариный энцефалит Ку-лихорадка
• Марсельская лихорадка
• Североазиатский сыпной тиф
• Тропические комариные лихорадки
• Туляремия
• Флеботомная лихорадка Чума
• Энцефаломиелит лошадей
Инфекции наружных покровов • Бородавки
• инфекционные
• микозы
• рожа
• Трахома • Бешенство
• Листериоз
• Мелиоидоз
• Оспоподобные болезни животных
• Пастереллез Сап
• Сибирская язва
• Содоку
• Столбняк
• Фелиноз
• Ящур
При кишечных инфекциях основная локализация возбудителя в течение всего инфекционного процесса или в отдельные его периоды— кишечник. К группе кишечных инфекционных болезней относятся: брюшной тиф, паратиф А, паратиф В, дизентерия, холера, токсикоинфекции сальмонеллезные и стафилококковые, бруцеллез, лептоспирозы и др.
При инфекциях дыхательных путей возбудители локализуются в слизистых оболочках дыхательных путей (в альвеолах, бронхах, зеве и т. д.), где и развивается первичный воспалительный процесс. В эту группу болезней входят: корь, оспа натуральная, оспа ветряная, краснуха, коклюш, паракоклюш, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, паротит, ангина, грипп, парагрипп, микоплазмозы, большая группа острых респираторных заболеваний и др.
Возбудители кровяных инфекций локализуются преимущественно в крови и лимфе: сыпной тиф (вшиный), клещевые риккетсиозы, Ку-лихорадка, возвратный тиф вшиный, возвратный тиф клещевой, флеботомная лихорадка, желтая лихорадка, геморрагические лихорадки, чума, туляремия, энцефалиты — клещевой, комариный и др.
Инфекции наружных покровов включают болезни кожи и ее придатков, наружных слизистых оболочек (глаз, рта, половых органов), а также раневые инфекционные болезни. Важнейшие нозологические формы этой группы: парша, стригущий лишай, трахома, инфекционные конъюнктивиты, рожа, столбняк, анаэробная инфекция, пиодермия, вакцина (коровья оспа), актиномикоз, сибирская язва, сап, мелиоидоз, ящур, бешенство, содоку и др.
Однако инфекционные болезни, которые, кроме основного механизма передачи, обусловливающего их групповую принадлежность, могут иногда иметь другой механизм передачи. Это приводит к тому, что болезнь может проявляться в разных клин, формах, каждая из которых соответствует одному из механизмов передачи.
Так, туляремия у человека протекает чаще в бубонной форме, но при воздушно-пылевом пути передачи возбудителя развивается легочная форма болезни.
В зависимости от источника возбудителей инфекционные болезни делятся на антропонозы и зоонозы.
В первый класс Международной классификации болезней включены инфекционные и паразитарные болезни, которые подразделены на группы по смешанному принципу:
1) кишечные инфекции;
2) туберкулез;
3) бактериальные зоонозы;
4) другие бактериальные инфекции,
5) полиомиелит и другие энтеровирусные болезни центральной нервной системы;
6) вирусные инфекции, сопровождаемые сыпью;
7) вирусные болезни, передаваемые членистоногими;
8) другие вирусные болезни;
9) риккетсиозы и другие болезни, передаваемые членистоногими;
10) сифилис и другие венерические болезни;
11) другие болезни, вызываемые спирохетами;
12) микозы;
13) гельминтозы;
14) другие инфекционные и паразитарные болезни.
В России сделаны некоторые отступления от Международной классификации болезней. Так, грипп и другие острые респираторные заболевания отнесены к группе первого класса — инфекционные болезни (в Международной классификации — к болезням органов дыхания).
Непосредственной причиной возникновения Инфекционной болезни является внедрение в организм человека патогенных возбудителей (иногда попадание, гл. обр. с пищей, токсинов), с клетками и тканями которого они вступают во взаимодействие.
Инфекционные болезни имеют экзогенное и эндогенное происхождение.
Заражение сопровождается развитием инфекционного процесса, который далеко не во всех случаях завершается развитием болезни. Инфекционный процесс — это явление взаимодействия микро- и макроорганизма, на развитие которого существенное влияние оказывают условия окружающей среды. Под влиянием многих факторов (особенности возбудителя, инфицирующая доза, иммунол, и неспецифическая физиологическия реактивность организма, превентивное лечение и т. д.) инфекционный процесс может прерываться или не сопровождаться развитием клин, симптомов болезни либо достигать клин, выраженности, то есть, сопровождаться последовательной сменой клин, симптомов, свидетельствующих о развитии инфекционных болезней. В зависимости от наличия и выраженности клин, проявлений различают явные (типичные), стертые, субклинические, или бессимптомные, формы течения болезни. Однако даже при отсутствии клинических симптомов болезни, инфекционный процесс характеризуется наличием биохимических, иммунологических и морфологических реакций организма, выявление которых становится все более доступным в связи с повышением разрешающих возможностей методов исследования.
На внедрение возбудителя организм человека или животного отвечает сложными патофизиологической, иммунной и морфологической реакциями. Микроорганизм-возбудитель является основной причиной возникновения инфекционного процесса, определяет его специфичность, связанную с характером патогенного воздействия на организм.
Способность микроорганизмов к паразитированию в организме хозяина обусловлена ограниченной (по Л. В. Громашевскому), а нередко и специфической приспособительностью к обитанию в определенных его органах или тканях (органотропность или тканевой тропизм). Так, например, возбудитель трахомы, паразитируя на слизистой оболочке глаза, вызывает ее воспаление, возбудитель коклюша поражает слизистую оболочку дыхательных путей, что обусловливает характерный симптомокомплекс, а холерный вибрион, размножаясь в кишечнике, вызывает диарею.
Микроб-возбудитель при проникновении в макроорганизм встречает сложную систему защитно-приспособительных реакций, направленных в конечном итоге на элиминацию возбудителя и репарацию функционально-структурных нарушений, возникших в ходе инфекционного процесса. Защитные реакции организма, мобилизованные под влиянием инфекционного процесса, с одной стороны, обеспечивают оптимальные условия обезвреживания микроорганизма и его токсинов, с другой — постоянство внутренней среды организма, его генетического и антигенного состава (гомеостаз). При этом инфекционный процесс протекает с постоянной сменой причинно-следственных взаимоотношений.
Разнообразие процессов, происходящих в результате взаимодействия микроба и макроорганизма, и определяет течение и исход инфекционной болезни. Значительное влияние на течение инфекционного процесса (болезни) оказывают и терапевтические средства. По данным отечественных и зарубежных исследователей, наблюдается прямая зависимость между устойчивостью к антибиотикам и степенью вирулентности стафилококков. Инфекционный процесс, вызванный резистентными стафилококками, протекает, как правило, тяжелее, чем заболевания, вызванные антибиотико-чувствительными штаммами.
Механизмы защиты макроорганизма, препятствующие проникновению и последующей репродукции возбудителя, также разнообразны. В процессе развития организм человека и животных выработал естественную резистентность ко многим возбудителям. Естественная резистентность ко многим возбудителям, имеющая видовой характер, передается по наследству, как и другие морфологические и биологические признаки. Она включает в себя клеточные и гуморальные факторы, обеспечивающие защиту организма против действия микробной агрессии. Эти факторы входят в наследственное достояние вида или генетической линии, к которой принадлежит данный организм. Наряду с этим большое значение имеют такие естественные барьеры, как кожа и слизистые оболочки, непроницаемые для многих возбудителей, секреты желез (слизь, желудочный сок, желчь, слезы и пр.), обладающие бактерицидными и вирулицидными свойствами (бактерицидные вещества типа лизоцима и т. п.). К ним относятся также ретикулоэндотелиальная система и лейкоциты, ингибиторы микроорганизмов (система комплемента, нормальные антитела и др.), интерферон, обладающий противовирусным действием, и другие механизмы. Защитные свойства кожи и слизистых оболочек во многом обусловлены нормальной их микрофлорой.
Количественный и качественный видовой состав микроорганизмов, обитающих в полых органах и тканях организма, является в условиях так наз. нормы относительно постоянным. Защитное действие аутофлоры, значение которой отмечал И. И. Мечников, обусловлено ее антагонистическими отношениями с патогенными микроорганизмами, связанными с конкуренцией, а также со способностью микроорганизма к продукции антибиотических веществ. Определен еще один механизм продуктивного действия нормальной микрофлоры, суть которого заключается в индукции этими микроорганизмами синтеза так называемых нормальных антител.
Степень защитного действия различных факторов неспецифической резистентности макроорганизма, подобно любому другому фенотипическому признаку, в известной мере предопределена генетически, но подвергается также весьма существенному влиянию разнообразнейших условий окружающей среды — питания, в том числе степени обеспеченности витаминами, климатических факторов и пр. Огромное влияние на неспецифическую резистентность оказывают инфекционные и неинфекционные заболевания, а также другие состояния, требующие особой напряженности процессов жизнедеятельности, — беременность, значительные физические и психические нагрузки, потеря крови и прочее. Неспецифическая резистентность имеет выраженную возрастную и сезонную изменчивость. Этим объясняются значительные колебания у отдельных индивидуумов уровня неспецифической резистентности, играющей большую роль в развитии инфекционного процесса (например более тяжелое течение большинства инфекционных болезней в раннем детском и старческом возрасте, а также у лиц, ослабленных сопутствующими заболеваниями, интоксикациями, алиментарным истощением).
При болезнях, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь именно эти факторы определяют характер течения инфекционного процесса.
Еще большее значение имеет неспецифическая резистентность макроорганизма при инфекционных заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микробами, когда она определяет не только характер инфекционного процесса, но часто и саму возможность его развития. Известна, например относительная частота возникновения болезней при действии различных факторов, понижающих уровень неспецифической резистентности макроорганизма, — радиационного облучения, голодания и авитаминозов, охлаждения и других экстремальных состояний, развития супер-инфекций в послеоперационном периоде.
Наряду с наличием естественной резистентности организм человека и животных реагирует на внедрение патогенных микроорганизмов развитием реакций иммунитета. Интенсивность формирования иммунитета в процессе инфекционных болезней, во многом определяет особенности течения и исход болезни.
Аллергические процессы также имеют значение в патогенезе многих инфекционных болезней, могут быть патогенетической основой самых ранних, наиболее тяжелых проявлений болезни, а также способствовать рецидивированию, обострению болезни. Так, крайне бурное (молниеносное, гипертоксическое) течение менингококковой инфекции, дизентерии и многих других нередко объясняется специфической или неспецифической (по типу феномена Санарелли—Швартцмана) гиперсенсибилизацией макроорганизма, при которой мобилизация его защитных сил, направленных на локализацию и элиминацию возбудителя, принимает неадекватную (гиперергическую) выраженность и ставит организм на грань гибели. Аллергические и особенно аутоаллергические процессы, связанные с появлением антигенных свойств тканей для пораженного организма и нередко возникающие в ходе инфекционного процесса, видимо, также могут способствовать переходу его в хроническое течение.
Вирусы являются строгими внутриклеточными паразитами. Поэтому в основе патогенеза вирусных болезней лежит взаимодействие вируса с клетками организма хозяина, репродукция вируса в них, что определяет некоторые особенности патогенеза вирусных инфекционных болезней. Развитие вирусов в клетках обычно приводит к значительным функциональным и морфологическим нарушениям последних. Пораженные вирусом клетки либо гибнут, либо теряют способность делиться; существенно нарушается или извращается свойственный клеткам метаболизм. Вирусная инфекция далеко не исчерпывается повреждением ими клеток и протекает с разнообразными расстройствами организма в целом, в генезе которых большое значение имеют вирусные токсины и нарушения клеточного метаболизма.
Инфекционные болезни, вызванные риккетсиями, по патогенезу и клиническому течению имеют много общего с вирусными инфекционными болезнями. В связи с тем, что риккетсии являются внутриклеточными паразитами с преимущественным поражением эндотелия, характерные морфологические проявления в первую очередь обнаруживаются в эндотелии сосудов, а болезнь протекает со значительными расстройствами кровообращения — с явлениями паралитической гиперемии, особенно в мелких сосудах.
Большинству инфекционных болезней свойственна цикличность — определенная последовательность развития, нарастания и убывания симптомов болезни.
Цикличность течения инфекционных болезней обусловлена в первую очередь закономерностями иммуногенеза.
Различают следующие периоды развития болезни: 1) инкубационный (скрытый); 2) продромальный (начальный); 3) основных проявлений болезни; 4) угасания симптомов болезни (ранний период реконвалесценции); 5) выздоровления (реконвалесценции).
Инкубационный период — промежуток времени от момента заражения до проявления первых клинических симптомов болезни. В этом периоде возбудитель адаптируется к внутренней среде зараженного организма и преодолевает его защитные механизмы; происходит размножение и накопление в организме возбудителей, движение их и избирательное накопление в определенных органах и тканях (тканевой или органный тропизм), которые больше всего и повреждаются. Во время инкубации микробы дифтерии, столбняка и некоторые другие выделяют токсины, распространяющиеся по организму и фиксирующиеся на чувствительных к ним клетках. Вирусы бешенства, полиомиелита, токсин столбняка распространяются по нервным стволам по направлению к нервным клеткам.
Со стороны макроорганизма в инкубационном периоде происходит мобилизация защитных сил организма, его физиологических гуморальных и клеточных средств защиты, усиливаются окислительные процессы, гликогенолиз.
Почти при каждой инфекционной болезни инкубационный период имеет определенную продолжительность, подверженную колебаниям.
Период основных проявлений болезни характеризуется появлением наиболее существенных и специфических симптомов заболевания, морфологических и биохимических изменений. Именно в этом периоде находят свое наиболее полное выражение специфические патогенные свойства возбудителя и ответные реакции макроорганизма. Этот период нередко подразделяется на три стадии: 1) нарастание клин, проявлений (stadium incrementi); 2) максимальная их выраженность (stadium fastigii); 3) ослабление клин, проявлений (stadium decrementi).
Длительность периода основных проявлений болезни существенно различается при отдельных инфекционных болезней (от нескольких часов—суток до нескольких месяцев). В период основных проявлений может наступить смерть больного или болезнь переходит в следующий период.
В период угасания болезни происходит исчезновение основных симптомов. Нормализация температуры может происходить постепенно — лизис или очень быстро, в течение нескольких часов — кризис. Кризис, часто наблюдаемый у больных сыпным и возвратным тифами, пневмониями, нередко сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, обильным потоотделением.
Угасанием клинических симптомов начинается период реконвалесценции. Длительность периода реконвалесценции даже при одной и той же болезни широко варьирует и зависит от формы болезни, тяжести течения, иммунологической особенностей организма, эффективности лечения. При некоторых болезнях (например при брюшном тифе, вирусном гепатите) период выздоровления затягивается на несколько недель, при других он значительно короче. Иногда реконвалесценции сопровождается выраженной слабостью, часто повышенным аппетитом и восстановлением веса, утраченного во время болезни. Клиническое выздоровление почти никогда не совпадает с полным восстановлением морфологических повреждений, нередко затягивающимся на более продолжительное время.
