1 МЕТОДЫ И ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА БОРЬБЫ С ПНЕВМОЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1.1 Характеристика болезни
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), пневмококковая инфекция ежегодно уносит жизни около 1 миллиона и является повсеместно наиболее частой причиной смертности, предупреждение которой возможно с помощью вакцинации.
В последние годы обращает на себя внимание тот факт, что по- всеместно растет число больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии. Одна из главных причин тяжелого течения пневмонии – недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар, обусловленная скудной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной в начальный период развития заболевания. По данным ряда авторов, в 14-40% случаев воспалительные заболевания легких на ранних этапах течения остаются нераспознанными, лишь у 14% больных ВП правильный диагноз устанавливается в первые трое суток заболевания, назначается адекватная терапия, соответствующая прогнозируемому течению заболевания.[1]
В настоящее время для решения данных проблем активно ис-пользуются методы математического моделирования и прогнозирования. Однако в ряде работ прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию больных.
В связи с этим актуальность проблемы комплексной количественной оценки тяжести состояния больного с внебольничной пневмонией и прогнозирования течения заболевания на ранних сроках госпитализации возрастает. Существует множество шкал оценки тяжести и прогноза течения пневмонии, однако в реальной клинической практике имеется опасность необъективной оценки тяжести состояния пациента в связи с недооценкой роли биомаркеров воспаления в процессе течения заболевания при использовании стандартных критериев таких шкал как: Fine, APACHE II и CURB-65. В этой связи большое внимание придается исследованию биологических маркеров инфекционного процесса – относительно новому направлению в диагностике пневмонии, а также оценке риска наступления неблагоприятного клинического исхода и эффективности проводимого лечения. С учетом того, что внебольничная пневмония сопровождается системным ответом организма на воспаление в легочной ткани, предполагается, что этот подход позволит преодолеть естественные ограничения систем оценки риска, основанные на антропометрических, анамнестических, клинических и лабораторных данных, а изучение возможности использования данных биомаркеров воспаления для прогнозирования течения заболевания станет перспективным научным направлением.
Этиологический агент пневмококковых инфекций (Streptococcus pneumoniae) является классическим представителем возбудителей антропонозов с аэрозольным механизмом передачи. На сегодняшний день различают 93 серотипа возбудителя, из которых 20 обладают наибольшей вирулентностью.
Инвазивные пневмококковые инфекции: бактериемия, менингит, пневмония и другие, характеризуются выделением возбудителя из обычно стерильных органов и тканей (кровь, цереброспинальная жидкость, реже – синовиальная, плевральная или перикардиальная жидкость).
Группами максимально высокого риска приобретения инфекций являются преимущественно дети младшего возраста и пожилые люди. Высокая восприимчивость детей обусловлена тем, что антигены полисахаридной капсулы пневмококка не иммуногенны у детей в возрасте до 2 лет. Среди детей раннего возраста наиболее подвержены инвазивной пневмококковой инфекции больные с иммунодефицитными состояниями, пороками развития сердца и бронхолегочной системы, тяжелой неврологической патологией. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы, одним из которых является скученность коллектива. Частота носительства пневмококка у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, по данным составляет от 25 до 72,2 %. [2]
Представляя серьезную медико-социальную проблему для многих стран мира, пневмококковые инфекции актуальны и для России. Доля пневмококков в этиологической структуре менингитов у детей в разных городах России, по данным, составляет от 5 до 20%, или в среднем 8 на 100 тыс. детей в возрасте 0–5 лет (с колебаниями от 2 до 15 на 100 тыс.) [3]. В настоящее время в России учитываются преимущественно пневмококковые менингиты. Частоту остальных форм пневмококковой инфекции рассчитывают на основании экстраполяции данных стран европейского региона и отечественных исследований начала 90-х годов. Предполагается, что ежегодно более 3 тыс. детей страдают от пневмококковой бактериемии, около 39 тыс. переносят пневмококковую пневмонию и 713 тыс. заболевают пневмококковыми отитами [1,4].
Важной проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, является рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями к антибиотикам. Устойчивость пневмококков к антимикробным препаратам пока не превысила 10 %, но в закрытых детских учреждениях эта цифра в 3-5 раз выше [1,5].
Самым эффективным и экономически выгодным мероприятием для профилактики пневмококковой инфекции является вакцинация. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики. В Российской Федерации на сегодняшний день для профилактики пневмококковой инфекции зарегистрированы принципиально отличающиеся по составу и тактике применения две вакцины: полисахаридная («Пневмо-23») и конъюгированная («Превенар»).
Зарубежный опыт применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины показывает не только ее эпидемиологическую эффективность, но и хороший профиль безопасности, и высокую иммуногенность [4,5]. На сегодняшний день мало отечественных данных об эффективности вакцинации пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакциной как способа профилактики заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae, в том числе у детей раннего возраста с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.
В настоящее время назрела необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение эффективных схем вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции, основанных на достижениях современной биомедицинской науки и практики здравоохранения.
Сегодня внимание всего мирового сообщества приковано к одной общей проблеме — распространению новой коронавирусной инфекции COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Первые сообщения о случаях заболевания новой коронавирусной инфекцией появились в городе Ухани провинции Хубэй (Китайская Народная Республика) в конце декабря 2019 г. [1, 2]. Инфекция стремительно распространилась по всей территории Китая, и уже через месяц Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ; World Health Organisation, WHO) признала вспышку инфекции, а 11 марта 2020 г. была объявлена пандемия [3]. С начала января эпидемическая ситуация по COVID-19 меняется ежедневно, и, по данным ВОЗ, к концу апреля 2021 г. коронавирусная инфекция была зарегистрирована более чем в 212 странах мира, число инфицированных вирусом насчитывало около 3272202 человек, а смертельных исходов — 230104. В Европейском регионе число подтвержденных случаев COVID-19 превысило 1,5 млн
человек, в США — 34 млн, при этом в США с момента начала пандемии от инфекции уже умерло более 600 тыс. человек.
По мере распространения COVID-19 к февралю 2020 г. эпицентр пандемии сместился в страны Европы [4, 5]. К концу апреля самое большое число подтвержденных случаев инфекции SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome COronaVirus 2) было в Испании, а смертельных исходов — в Италии. В Российской Федерации к этому времени подтвержденных случаев болезни было более 90 тыс., случаев смерти — около 900.
По данным ВОЗ, на 13 апреля 2021 г. из общего числа зарегистрированных случаев COVID-19 (n = 715 130) пациентов в возрасте от 1 года до 19 лет было 3,7% (3,4% по данным на 24 февраля 2021 г.). В Китае и Испании в структуре заболевших детей в возрасте до 18 лет было от 2,0 до 2,5% . В США из 600 тыс. подтвержденных случаев COVID-19 в 1,7% были дети до 18 лет, которым в 29% случаев понадобилась госпитализация [4].
1.2 Методы лечения лечения и профилактики
Медицинские приборы, которые превращают фармакологические препараты в облачко аэрозоли или пар для последующего вдыхания. Ингаляторы бывают паровые, компрессорные и ультразвуковые. Ингаляторная терапия обладает рядом особых преимуществ, присущих исключительно этим приборам: доставка лекарства непосредственно в дыхательную систему, не затрагивая и не нагружая при этом другие системы организма; быстрое воздействие на слизистые оболочки; высокая проникающая способность аэрозоля, разбитого на малые частицы; заметный терапевтический эффект; простота в применении. Ингаляторы – это еще и самый эффективный способ лечениямаленьких детей и ослабленных больных.
Рециркуляторы – облучатели закрытого типа, работа которых заключается в прокачке воздуха через специальную камеру, где производится его дезинфекционное облучение ультрафиолетовыми лучами. Приборы предназначены для обеззараживания воздуха в жилом помещении при нахождении в нем людей. Дезинфекция воздуха осуществляется в процессе его прокачки через вентиляционные отверстия рециркулятора. Данные приборы удобны и безопасны. Рециркуляторы крайне необходимы для профилактики в периоды сезонных заболеваний, также они станут хорошим препятствием распространению инфекции по воздуху, если болезнь уже застигла кого-то из членов семьи.
Действие приборов основано на принципе электростатической очистки воздуха с параллельной ионизацией. Очистители-ионизаторы воздуха качественно избавляют его от вредных частиц, бактерий, вирусов, аллергенов, пыли, копоти, табачного дыма и выхлопных газов, проникших в помещение через окна с автомобильных дорог. Во многих моделях данных приборов дополнительно включена новая система ароматизации воздуха, которая позволяет наслаждаться ароматами, приложенными в комплекте. Очистители удаляют все вредные загрязнения и вирусы инфекционных заболеваний, что создает комфортные условия для жизни и сохранения своего здоровья. Функция ионизации наполняет воздух отрицательными аэронами. После часа работы прибора, воздух в квартире становится свежим, словно Вы попали в далекий от города лес.
Виброакустическая терапия – это контактное воздействие микровибрациями звуковой частоты на ткани человеческого организма. Воздействие оказывается с целью компенсации дефицита микровибраций, которые благотворно влияют на состояние организма. Процедуры, выполняемые виброакустическими аппаратами, называются фонированием. Фонирование способствует увеличению лимфотока, усилению капиллярного кровотока и увеличению питания клеток, удаленных от капилляров, что придает тканям тонус. Аппараты виброаккустической терапии активируют иммунные процессы за счет выхода иммунных клеток в контакт с другими клетками. Таким образом, фонирование само по себе не лечит болезнь путем вмешательства в организм, а помогает ему с большей эффективностьюсамостоятельно справиться с ней естественным образом. Фонирование – безопасная процедура, не нарушающая естественных биохимических механизмов регуляции, а лишь нормализующая и улучшающая их.
Данные аппараты уже получили широкое распространение в медицинской практике. Они весьма эффективны при лечении простудных заболеваний и болезней органов дыхания, а также при профилактике повышения активности иммунной системы при снижении сопротивляемости организма. Приборы магнитотерапии оказывают противоотечное, сосудорегулирующее, противоаллергическое и иммуномоделирующее действие. Принцип лечения заключается в воздействии переменного магнитного поля на отдельный орган или весь организм в целом. Мангитотерапия является эффективным способом лечения подавленного организма с помощью постоянных, переменных и импульсных магнитных полей. Известно, что человек имеет свое магнитное поле, которое при взаимодействии с магнитными полями окружающего мира влияет на его физическое и эмоциональное состояние. Поэтому для поддержания хорошего здоровья и работы иммунитета магнитное поле человека должно быть сбалансировано. Применение данных аппаратов помогает в разы снизить количество принимаемых лекарств (при хронических заболеваниях дыхательной системы) или избавляет от необходимости принимать их вовсе, так как организм сможет самостоятельно справляться с возбудителями болезни на ранних стадиях.
Еще одни приборы магнитотерапии – естественного и безопасного средства лечения подавленного организма. Магнитные аппликаторы стимулируют восстановление сил, повышают выносливость, активизируют внутренние энергетические возможности человека. Сочетание рефлекторного массажа и воздействия магнитным полем дает видимые результаты уже после первого применения. При многократном использовании они дают обезболивающий и противоотечный эффект. Лечебный эффект аппликаторов создается воздействием постоянного магнитного поля низкой напряженности на организм. Специально сформированное магнитное поле является биофизическим адаптогеном, немедикаментозно стимулирующим защитные силы организма к невосприятию внешних техногенных и природных факторов, делая его менее восприимчивым к ним. Магнитные аппликаторы повышают активность иммунной системы, компенсируя магнитодефицит. Другими словами, они повышают работу иммунитета, который восстанавливает состояние угнетенных органов дыхания без стресса для других систем, который, например, вызывают многие химические медицинские препараты.
Солевая лампа – это созданный природой естественный ионизатор воздуха. Она состоит из кристалла скалистой соли и электрической лампочки внутри нее. Лампочка нагревает кристалл, благодаря чему в помещении увеличивается количество отрицательных ионов, благотворно влияющих на самочувствие и здоровье человека. Ионизируя воздух, солевая лампа очищает его от бактерий и потому помогает в лечении многих заболеваний дыхательной системы. Целебные пары соли, выделяемые при нагреве плафона, включают около ста минералов, среди которых йод, калий, кальций, натрий, бром, магний, которые необходимы для гармоничного функционирования нашего организма.
Солевые ингаляторы - это эффективное средство для профилактики заболеваний дыхательных путей. Вдыхаемый человеком воздух через солевой ингалятор насыщен морской солью, что способствует очищению дыхательных путей и восстановлению жизненно важных функций организма.
Дыхательные тренажеры – приборы, предназначенные для тренировки дыхания с целью профилактики и лечения заболеваний дыхательной системы, аллергии, а также для повышения адаптационных возможностей нашего организма к внешним факторам. Эти приборы особенно полезны для реабилитации и восстановления при неблагоприятных экологических факторах. Для проведения дыхательных упражнений в тренажерные устройства заливают чистую питьевую воду, что позволяет проводить дыхательные тренировки при сопротивлении дыханию жидкости на вдохе и выдохе. В процессе занятий в условиях водного сопротивления тренируется дыхательная мускулатура, прекращается разрушение сосудистых стенок, улучшаются все обменные процессы, значительно активизируется иммунная система.
Самой важной в лечении является этиотропная терапия, т.е. направленная на уничтожение возбудителя болезни. Для этого в острый период пневмонии назначаются антибиотики (назначаются только лечащим врачом!).
Чаще используются антибиотики широкого спектра действия. Выбор группы антибиотиков и пути их введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно) зависит от тяжести пневмонии. Антибиотик подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести течения болезни и характера возбудителя.
В качестве поддерживающего лечения нередко назначаются препараты, разжижающие мокроту и расширяющие бронхи — в виде сиропов или ингаляций с помощью небулайзера.
Скорейшему выздоровлению способствует также прохождение физиотерапевтических процедур — электрофорез, УФО, вибрационный массаж.
Легкие формы пневмонии не требуют госпитализации — больной лечится амбулаторно, антибиотики принимаются перорально.Воспаление средней и тяжелой степени подлежат терапии в стационаре с помощью внутривенного введения лекарств.Курс приема антибиотиков при легкой форме пневмонии составляет 7–10 дней. Атипичная пневмония лечится в течение 14–21 дня.После окончания терапии и полного выздоровления пациент подлежит диспансерному наблюдению в течение одного года.
Пневмококк становится все более устойчивым к антибактериальной терапии. Это может делать его лечение неэффективным. Причина роста устойчивости к антибиотикам в их неправильном приеме, в использовании лекарств без назначения врача, в несоблюдении назначенной дозировки или продолжительности курса. Всего за 7 лет, в период с 2004 по 2011 год, устойчивость штаммов пневмококка к антибиотикам значительно выросла: к пенициллинам с 11 до 29%, к макролидам с 7 до 26%, к ко-тримоксазолу с 40,8 до 50%. Это ухудшает прогноз лечения для тех, у кого пневмококковая инфекция протекает в тяжелой форме.
Антибиотики назначают с учетом данных о резистентности к ним штаммов пневмококка, распространенных в конкретном регионе. Для антибактериальной терапии могут применяться бета-лактамные антибиотики, макролиды, тетрациклины, респираторные фторхинолоны. Предпочтительными являются бета-лактамные и макролидные антибиотики, но есть много распространенных по всему миру штаммов пневмококка, устойчивых к ним. Врач учитывает это, а также особенности течения болезни, назначая антибактериальную терапию.
Для симптоматического лечения могут использоваться:
• жаропонижающие,
• обезболивающие,
• нестероидные противовоспалительные,
• антигистаминные средства.
В случае развития бактериальной пневмонии врач может назначить муколитики — препараты, которые разжижают мокроту и упрощают ее выведение из легких при кашле. Также могут использоваться бронхолитические, кардиопротекторные, мочегонные препараты. Параллельно с антибиотиками врач назначит пробиотики для сохранения нормальной микрофлоры органов пищеварения.
При легкой форме пневмонии, как правило, применяют антибиотики в таблетированной форме и в форме внутримышечных инъекций. Лечение пневмонии в лёгкой форме возможно в домашних условиях, но под обязательным контролем врача. Тяжёлые формы пневмоний лечится в стационаре в отделении пульмонологии. Антибиотики в стационаре вводятся либо внутримышечно либо внутривенно. Длительность применения антибиотиков должна составлять не менее 7 дней (дольше по усмотрению лечащего врача). Кратность введения и дозировки так же подбираются индивидуально. Наряду с антибиотиками используются так называемые симптоматические средства: отхаркивающие – назначаются при влажном кашле, наличии вязкой мокроты, когда ее выход из организма затруднен; жаропонижающие – назначаются только при температуре выше 38 градусов; бронхолитики для расширения бронхов, восстановления дренажа и устранения одышки; сердечно-сосудистые – необходимы при сильной одышке и выраженном кислородном голодании, дезинтоксикационные – назначаются только при тяжелом течении пневмонии в стационаре. В стационарных условиях при тяжелом течении пневмонии может понадобиться кислородотерапия – через специальную маску больному подается воздух с повышенным содержанием кислорода[2].
В период выздоровления больному могут быть назначены физиопроцедуры, иммуномодуляторы и поливитаминные комплексы – это позволит ускорить выздоровление, значительно повысить и укрепить иммунную систему организма[3].
Рекомендуется постельный режим в течение всего острого периода воспаления легких. Рациональное питание при пневмонии заключается в увеличении потребляемой жидкости до 1,5-2,0 литров в сутки, желательно тёплой (можно использовать морсы, соки, чай с лимоном), ограничении жирной пищи, кондитерских изделий, так как сладкое усиливает воспалительные и аллергические процессы. После выздоровления сразу же принимать жирную и «тяжелую» пищу не рекомендуется – вводить привычные продукты нужно постепенно и малыми порциями.Рекомендовано регулярное проветривание и влажная уборка в комнате или палате, где находится больной (в отсутствии в комнате больного).
Пневмония не считается опасным заболеванием для жизни человека, но необходимо своевременно получить медицинскую помощь, чтобы избежать развитие возможных осложнений. Не лишним будет после лечения пройти реабилитационный курс в специализированных санаторно-курортных учреждениях – это поможет не только восстановить работу дыхательной системы, но и укрепить иммунитет.
Чаще всего отмечается полное выздоровление без каких-либо серьезных последствий или осложнений, но в некоторых случаях может произойти образование локального пневмосклероза – это разрастание соединительной ткани и уплотнение легкого. Обратить внимание на такие изменения врачи могут только при рентгенологическом обследовании легких, никакого влияния на функциональность легких пневмосклероз не оказывает[4].
1.3 Технические средства диагностики пневмозаболеваний
Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.
Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:
• подробный сбор анамнеза;
• анализ жалоб пациента;
• физикальное обследование;
• лабораторные и инструментальные исследования, объём которых может быть определен в индивидуальном порядке и обусловлен тяжестью течения ВП, появлением и характером осложнений, сопутствующими болезнями пациента.
Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациентаочаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологическии, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:
• остро возникшая лихорадка вначале заболевания (температура тела > 38,0 °С);
• кашель с мокротой;
• физические признаки, выявленные в ходе полного физикального обследования (местная крепитация или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии);
• увеличение общего количества лейкоцитов (> 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений.
Рисунок 1 – Левосторонняя нижнедолевая пневмония
Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждогопациента с воспалением лёгких.
В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. Примеры таких шкал являются:
• PSI – индекс тяжести пневмонии;
• Шкала CURB-65;
• Шкала SMART-COP.
Шкала SMART-COP. Данная шкала разработана австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке с целью поддержания адекватного уровня. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных
методах лечения.
Таблица 1 – Шкала оценки тяжести SMART-COP
Значение показателей Баллы
S – Систолическое артериальное давление более 90 мм рт.ст 2
M – Мультилобарные инфильтраты на рентгенограмме легких 1
A – Содержание альбумина в плазме крови более 3,5 г/дл 1
R – Частота дыхательных движений в возрасте до 50 лет более 25/мин, старше 50 лет более 30/мин 1
T – Частота сердечных сокращений более 125 уд/мин 1
C – Наличие признаков нарушения сознания 1
O – Оксигенация : в возрасте до 50 лет PaO2 менее 70 мм рт.ст, SpO2 менее 94% или PaO2/FiO2 менее 333; в возрасте старше 50 лет PaO2 менее 60 мм рт.ст, SpO2 менее 90% или PaO2/FiO2 менее 250. 2
P – ph артериальной крови менее 7,35 2
2 ВОПРОСЫ ПРОИЗВОДСТВА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКИХ
2.1 Общие сведения
Для лечения нозокомиальной пневмонии используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, уреидопенициллины, монобактамы, аминогликозиды), фторхинолоны.
Олеандомицин — антибиотик, природный 14-членный макролид, близкий по химической структуре к эритромицину. Олеандомицин впервые был выделен в 1954 году из актиномицетаStreptomyces antibioticus. Хорошо растворяется в воде. Более устойчив в кислой среде, чем эритромицин. Олеандомицин характеризуется наличием макроциклического лактонного кольца, а по своему химическому строению является гликозидом, обладающим основными свойствами. Олеандомицин состоит из двух сахаров — L-олеандрозы и аминосахара дезозамина, гликозидно связанных с лактоном олеандолидом. В молекуле олеандомицина содержится также эпоксидная группировка. Продуцентом антибиотика является культура Act. antibioticus.
Олеандомицина фосфат подавляет рост грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки, палочки дифтерии и др.) и некоторых грамотрицательных (гонококки, менингококки и др.) бактерий, а также риккетсий и крупных вирусов.
