1. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ВОПРОСАХ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ ЖЕНЩИН ПО МЕТОДАМ КОНТРАЦЕПЦИИ
1.1. Основные методы контрацепции
Вопрос о том, какой вид контрацепции выбрать, является важным в жизни каждой женщины, так как он должен подбираться индивидуально, учитывая особенности конкретной женщины, и быть удобным в использовании.
Классификация современных видов контрацепции: [1]
Обратимые:
1. Гормональная контрацепция
• Комбинированные оральные контрацептивы
• Препараты, содержащие только гестагены
2. Внутриматочная контрацепция (ВМК):
• Традиционные ВМК
• ВМК, выделяющие гормон
3. Барьерные методы контрацепции:
• Презерватив
• Женские барьерные средства (женский презерватив, диафрагма, контрацептивные губки)
4. Спермициды
5. Физиологический метод (календарный)
6. Прерванный половой акт (ППА)
7. Экстренная контрацепция
Необратимые:
Хирургические методы контрацепции
• Женская стерилизация
• Вазэктомия у мужчин
Моменты, которые необходимо учитывать при подборе контрацептивов:
• Количество половых партнеров (профилактика половых инфекций)
• Предпочтения женщины в выборе того или иного способа контрацепции, желание пользоваться контрацептивами регулярно или периодически
• Период времени, на протяжении которого женщина будет использовать контрацептивы
• Вес женщины (актуально при назначении гормональных контрацептивов)
• Наличие системных заболеваний
• Показания и противопоказания для приема контрацептивов
1.2. Обратимые методы контрацепции
Обратимые методы контрацепции — это методы контроля рождаемости основной характеристикой которых является обратимость, то есть способность в любой момент прекратить предохранение во время полового акта с целью зачатия ребенка.
К данным видам относят:
Оральные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы (КОКи) – это группа гормональных контрацептивов, использующиеся для предупреждения беременности. В приложении А приведена классификация гормональных контрацептивов. Низкодозированные и микродозированные КОКи используются в целях длительной контрацепции, низкодозированные используют кратковременно при лечении гормональных нарушений или как способ экстренной контрацепции. Их обычно рекомендуют подросткам, молодым женщинам и женщинам предклимактерического периода. Седнедозированные оральные контрацептивы используются у рожавших женщин и женщин средних лет. Высоко дозированные препараты применяют в основном с лечебной целью, в качестве контрацептивов их применят реже.
Использование КОКов снижает риск развития воспалительных заболеваний, но не защищает от инфекций, передаваемых половым путем.
Комбинированные оральные контрацептивы имеют свои побочные действия, которые проявляются венозными и артериальными тромбозами, повышением риска инсульта/инфаркта, кожной сыпью, головной болью, тошнотой, нерегулярными маточными кровотечениями, увеличением массы тела, изменением настроения и снижением либидо. [8]
Противопоказания к назначению КОК:
•Злокачественные гормонально-зависимые опухоли
• Выраженная дисфункция печени или почек
• Тяжелые заболевания сосудов и сердца, сосудистые заболевания головного мозга; кровотечения из половых путей неясной этиологии
• Тяжелая артериальная гипертензия (АД выше 180/110 мм. рт. ст.)
• Острый тромбоз глубоких вен
• Период 4 недель до и 2 недель после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений)
• Курение в сочетании с возрастом старше 35 лет
• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями
• Ожирение III—IV степени
• Беременность и лактация (эстрогены проникают в грудное молоко)
Вагинальное кольцо
Представляет собой небольшое гибкое пластиковое кольцо, содержащее в себе эстроген и прогестин. Кольцо вводят во влагалище на 3 недели, за все это время гормоны всасываются медленно и равномерно, оказывая контрацептивное действие.
Использование гормонального пластыря
Пластырь состоит из трех слоев: внутренний слой представляет прозрачная прокладка, удаляющаяся при наклеивании пластыря на кожу. Средний слой – лекарственный, содержащий в себе гормоны, верхний слой водостойкий, он защищает пластырь от воздействия внешней среды.
При приклеивании пластыря на кожу действующее вещество проникает через кожные поры, способствуя предохранению от нежелательной беременности.
Несмотря на то, что для кого-то пластырь удобен в применении, он все-таки имеет некоторые недостатки:
• Не подходит женщинам с чувствительной кожей или повышенной чувствительностью организма к компонентам пластыря
• Визуально пластырь можно увидеть, когда о таблетках никто может не знать
• При использовании данного пластыря повышается риск тромбоэмболии
Внутриматочная спираль (ВМС)
ВМС представляет собой небольшое устройство в виде маленького кусочка пластика, по форме напоминающего букву «Т» или «О», которое вводится в полость матки для предупреждения нежелательной беременности (рис. 1).
Рисунок 1 - Внутриматочная спираль
ВМС — это очень эффективный способ контрацепции. Срок службы спирали от 3 до 5 лет. Спирали бывают двух видов: медные и гормональные (содержащие в составе гормон левоноргестрел).
Механизм действия:
• Внутриматочная контрацепция обеспечивает снижение активности сперматозоида в полости матки, обездвиживает сперматозоиды. При использовании спирали мирена под воздействием гестагена происходит слущивание цервикальной слизи, что создает препятствие для проникновения сперматозоидов в полость матки.
• В случае оплодотворения внутриматочная спираль обладает абортивным действием. Усиливается перистальтика маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки еще не созревшего плодного яйца, не готового к имплантации.
Противопоказания для постановки ВМС:
1. Подозрение на беременность или ее существование в данный момент.
2. Воспаления гениталий женщины, вызванные хроническими или острыми осложнениями.
3. Если женщина хотя бы один раз перенесла внематочную беременность.
4. Наличие инфекций, передающихся половым путём.
5. Рак половых органов и молочной железы, либо подозрение на рак.
Барьерные методы контрацепции
Контрацептивные губки- губки, изготавливающиеся из синтетического волокна с добавлением коллагена. Данные губки задерживают сперму и препятствуют проникновению сперматозоидов в шейку матки.
Мужской презерватив представляет собой чехол из тонкого латекса, надеваемый на пенис, в котором после эякуляции остается сперма.
Женский презерватив (фемидом) – трубка из латекса, которая вводится во влагалище, защищающая от ВИЧ и ЗППП.
Маточный колпачок (диафрагма) – колпачок из латекса или силикона, прикрывающий шейку матки
Спермициды – барьерный контрацептив, представляющий собой крем, гель или свечи, содержащие химические вещества в своем составе, разрушающие сперматозоиды. Этот контрацептив вводится во влагалище за 20-30 минут до начала полового акта. Из-за высокой вероятности беременности спермициды используют в сочетании с презервативом или диафрагмой. Спермициды может использовать даже кормящая женщина, но при этом они не защищают от ИППП и могут нарушить микрофлору влагалища.
Физиологический метод контрацепции (календарный)
Календарный метод контрацепции - метод, при использовании которого высчитываются так называемые «опасные» и «безопасные» дни для незащищенного полового акта. Например, если цикл женщины длится 30 дней «опасными» считаются дни цикла с 8 по 19. В эти дни рекомендуют воздержаться от полового акта или использовать другой метод контрацепции.
Несмотря на отсутствие влияния данного способа на либидо, отсутствие побочных эффектов календарный метод имеет минус, а именно – низкую эффективность предупреждения беременности. Если женщина не планирует материнство в ближайшее время, рекомендуется выбрать более надежный способ контрацепции.
Прерванный половой акт
Данный метод является не надежным, но часто применяется во время полового акта. При использовании данного метода как способ контрацепции в течение одного года риск наступления беременности составляет 20-30 %. Это связано с тем, что в предсеменной жидкости мужчины могут содержаться сперматозоиды, которые могут оплодотворить яйцеклетку. Данный метод контрацепции подходит только для тех пар, которые планируют ребенка и готовы к нежелательной беременности.
Экстренная контрацепция
Экстренная контрацепция может использоваться при таких обстоятельствах, как:
• Неправильно использовали привычный для себя метод контрацепции (забыли принять таблетированные контрацептивы, порвался презерватив, произошла эякуляция во влагалище или на наружные половые органы)
• Наличие незащищенного полового акта в течение последних 120 часов (5 дней)
Таблица 1 - Самые распространенные средства экстренной контрацепции
Название Действующий гормон Период приема
Постинор Прогестерон Не позднее 48 часов после незащищенного полового акта
Эскапел Не позднее 72 часов после незащищенного секса
Эскинор-Ф
Левонгострел
Улипристала ацетат Прогестерон В течение 120 часов после незащищенного полового акта
Механизм действия: снижается вероятность оплодотворения и прикрепления оплодотворенной яйцеклетки в матке, в случае, когда оплодотворение произошло.
1.3. Необратимые методы контрацепции
Хирургические методы
Женская стерилизация — это необратимый вид контрацепции, подразумевающий перевязку маточных труб, нарушающий их проходимость, вследствие чего яйцеклетка не встречается со сперматозоидом. При данном методе в жизни женщины присутствует менструация, но забеременеть она не сможет.
Вазэктомия у мужчин представляет собой перевязку или частичное удаление семявыносящих протоков, вследствие чего сперматозоиды не попадают в эякулят. Этот метод очень эффективен, не оказывает влияния на эрекцию и либидо мужчины, но является необратимым.
Эффективность каждого из этих методов составляет 100 %, но перед тем, как решиться на такой шаг стоит очень хорошо подумать, так как после данной манипуляции беременность будет невозможной.
1.4. Контрацепция в разные возрастные периоды
Возраст имеет большое значение, так как переносимость и частота побочных эффектов гормональных контрацептивов различаются в разные периоды жизни женщины.
Таблица 2 - Разделение фертильного периода жизни женщины
Название, возраст женщины Контрацептив
Подростковый (16- 19 лет) Гормональная контрацепция (Новинет, Регулон, Марвелон)
Ранний репродуктивный (19-35 лет) Все контрацептивные средства (Линидет 30)
Поздний репродуктивный (36-45 лет) Предпочтительны внутриматочные средства / КОКи (Марвелон, Три-регол, Фемоден, Силест)
Пременопаузальный (от появления первых симптомов климактерического синдрома до 1-2 лет после последней самостоятельной менструации) Предпочтительны Мини-пили и инъекционные средства (Норплант)
Контрацепция у подростков
Основные требования контрацепции для подростков:
• Надежность и высокая эффективность
• Хорошая переносимость
• Безопасность
• Защита от инфекций, передающихся половым путем
Наиболее приемлемыми у девушек, живущих половой жизнью по рекомендациям Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов и ВОЗ признаны монофазные КОК, а именно: Линдинет-20, Новинет, так как они хорошо переносятся и не влияют на массу тела.
КОКи уменьшают риск воспалительных заболеваний органов малого таза, но не защищают от ИППП.
Контрацепция в репродуктивном возрасте
Основными требованиями являются:
• высокая надежность контрацептивов
• Быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции
• Возможность отмены контрацепции в любое время
• Защита от ИППП
Наиболее оптимальным способом контрацепции, удовлетворяющим основным требованиям для данной группы женщин являются низкодозированные монофазные и многофазные КОК, которые являются высокоэффективными и играют важную роль в профилактике эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, нарушения менструальной функции и бесплодия.
Послеродовая контрацепция не должна оказывать негативного влияния на грудное вскармливание, так как оно очень важно для здоровья малыша. Более того, лактация способствует хорошей инволюции матки и является методом естественной контрацепции (метод лактационной аменореи). Иногда при грудном вскармливании сочетают различные методы контрацепции, что должно проводиться под послеродовым консультированием родильниц. При искусственном вскармливании младенца выбор метода контрацепции не ограничивается и определяется предпочтениями женщины.
Моменты, которые учитываются при подборе контрацептивов после родов:[9]
• Влияние контрацептивов на лактацию
• Отсутствие побочных эффектов
• Долговременность (от нескольких месяцев до нескольких лет)
• Возраст женщины (в определенном возрасте при применении контрацептивов начинают повышаться риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза)
• Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (при множественной миоме матки нельзя использовать внутриматочную спираль, при некоторых заболеваниях могут развиваться опухолевидные образования)
• Планы на репродукцию
• Личные предпочтения женщины
В приложении Г описан выбор оптимальных методов контрацепции для женщин послеродового периода.
Контрацепция в перименопаузальном периоде
Основные требования к контрацепции:
• Высокая надежность
• Лечебный эффект
• Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома
• Минимальный риск нарушений метаболизма
Наиболее перспективными препаратами являются микродозированные КОК: Новинет, Линдинет-20, которые помимо контрацептивного эффекта регулируют менструальный цикл.
Женщины с наступившей менопаузой.
После наступления менопаузы функционирование яичников продолжается еще какое-то время, поэтому рекомендуется использование методов контрацепции.
Механизм действия:
• Подавляется выброс лютенизирующего гормона в середине менструального цикла (блокирование овуляции для достижения контрацептивного эффекта)
• Подавляется выработка фолликулостимулирующего гормона (развитие фолликула подавлено, вследствие чего приостанавливается рост доминантного фолликула в яичнике)
• Воздействуя на эндометрий, КОКи делают его менее подходящим для имплантации, также они меняют качество слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоида во влагалище и полость матки
Прогестероновые контрацептивы применяются у женщин, которым противопоказано использование контрацептивов, содержащих эстрогены.
1.5. Контрацепция при различных заболеваниях
Контрацепция при сахарном диабете
Многие женщины, страдающие сахарным диабетом, могут иметь детей. Контрацептивные методы для данного вида пациенток соответствуют следующим критериям:[6]
• Метод легкий и удобный в использовании
• Не происходит нарушение менструального цикла
• Не нарушается метаболизм, в первую очередь углеводов
• Минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений
Абсолютные противопоказания к беременности - тяжелые осложнения сахарного диабета. В данных случаях, а также для предотвращения нежелательной беременности, необходимо использовать средства контрацепции.
Контрацепция при миоме матки
Контрацептивы при миоме матки предотвращают патологии половой системы женщины и предохраняют от нежелательной беременности, оказывают комплексное воздействие на организм женщины, которое выражается в подавлении созревания яйцеклеток, исключении вживления оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий матки и нормализации гормонального фона женщины.
В приложении Б описаны способы контрацепции при различных женских заболеваниях.
Эффективность каждого контрацептива измеряется индексом Перля, то есть числом случаев наступления беременности на 100 женщин, пользующихся этим методом на протяжении года (рис. 2).
Таблица 3 – Разделение методов эффективности по категориям
Название Количество беременностей на 100 женщин
Очень эффективные 0-0,9
Эффективные 1-9
Умеренно эффективные 10-19
Слабо эффективные 20 и более
Рисунок 2 – Индекс Перля
В приложении В описаны механизмы действия и эффективность методов контрацепции.
1.6. Роль фельдшера образовательной организации
Правильное использование контрацептивных средств и понимание их важности является залогом женского репродуктивного здоровья, ограждает женщину от проведения абортов и последствий после прерывания беременности. Контрацепция является очень важным аспектом в жизни женщин, живущих половой жизнью, которые не планируют материнство в ближайшее время. Женщина может обратиться к фельдшеру по любому интересующему ее вопросу, связанному с контрацепцией. Фельдшер не только подробно проконсультирует пациентку, объяснив возможные ошибки во время применения того или иного контрацептива, донесет важность предохранения от нежелательной беременности, но и окажет психологическую поддержку, направит женщину на прием к гинекологу для более подробной консультации и назначения определенного контрацептива.
