1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1 Социально-гигиенические проблемы острых кишечных инфекционных заболеваний населения
По данным ВОЗ, ежегодно в мире от инфекционных и паразитарных болезней умирает 16-51 млн. человек. По данным ВОЗ, в структуре причин смертности инфекции составляют 31% и занимают 4-ое место после сердечно-сосудистых заболеваний. В структуре причин смертности развивающихся стран и государств Западной Европы и Северной Америки имеются существенные различия, но инфекционные болезни остаются острой проблемой для всех [9, 10]. В структуре причин смертности инфекционные болезни по-прежнему занимают 3-е место в Европейском регионе, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [11, 12]. В США при ранжировании причин смертей инфекционные болезни сохраняют 4-ю позицию [13, 14]. По мнению ряда ученых [15, 16, 17], особую тревогу вызывает значительный рост заболеваемости социально обусловленными инфекциями (туберкулез, ВИЧ-инфекция, другие инфекции, передаваемые половым путем), поражающими наиболее трудоспособное население. Среди основных причин указанного неблагополучия следует указать на социальную и экономическую нестабильность, свертывание профилактических программ, рост алкоголизма, наркомании. На этом фоне демонстративно проявлялась одна из отличительных особенностей инфекционных болезней в виде их способности к широкому распространению при снижении интенсивности мер борьбы и профилактики на фоне ухудшения социально- экономических условий жизни населения. Инфекционные агенты являются основным или ведущим этиологическим фактором различных заболеваний, традиционно курируемых врачом общей практики, хирургом, гастроэнтерологом, урологом, окулистом и даже психиатром. Инфекционный фактор нередко определяет судьбу хирургических вмешательств, без его учета невозможно лечение гинекологических, урологических, глазных болезней [18, 19].
В РК официальная государственная статистика ведется по нескольким десяткам нозологических форм, это значительно больше, чем в других странах мира, но это лишь малая часть от известного перечня инфекционных болезней, входящих в Международную классификацию болезней. При этом в ней к классу инфекционной патологии относят лишь ограниченную часть инфекционных болезней, для которых характерно наличие эпидемического процесса [20]. Следует отметить, что значительное число инфекционных болезней в Международной классификации болезней включено в разделы, выделенные на основании клинической локализации патологического процесса. При этом раздел "Болезни нервной системы и органов чувств" включает в себя подраздел "Воспалительные болезни центральной нервной системы", практически полностью состоящий из болезней инфекционной природы, таких как бактериальный менингит, вызванный другими возбудителями, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема, внутричерепной флебит и тромбофлебит. Чрезвычайно серьезную проблему для практического здравоохранения представляют впервые выявленные (новые) болезни, число которых уже превышает 30 нозологических форм [21, 22]. Сюда относятся ВИЧ-инфекция, экзотические вирусные геморрагические лихорадки Ласа и Эбола [23]. Значительные трудности имеются и в профилактике давно известных инфекционных болезней. В международный обиход даже введен термин "вновь возникающие старые инфекции". В значительной степени это связано с недооценкой необходимости тщательного проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. В группе инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя по-прежнему доминирующее значение имеют грипп и острые респираторно-вирусные инфекции, на долю которых приходится более 90% от всех регистрируемых инфекционных заболеваний [24, 25, 26].
За последние годы охват детей профилактическими прививками в установленные Национальным календарем прививок сроки значительно возрос и составляет в большинстве регионов 90—97% [27]. Вместе с тем в борьбе с "управляемыми" инфекциями имеется ряд нерешенных вопросов [26] и прежде всего в части разработок и производства вакцин. До сих пор не завершена разработка вакцины против краснухи, комплексной вакцины против менингита, вакцины против гемофилюс инфлюэнце; низкими темпами ведутся исследования по конструированию комплексных вакцин [28, 29, 30].
ОКИ остаются серьезной проблемой отечественного и зарубежного здравоохранения [31]. Уровень заболеваемости ими достаточно высокий, без тенденции к отчетливому снижению. Отмечается появление сероваров, обуславливающих тяжелое течение болезни. Получают широкое распространение кишечные инфекции, которые прежде не диагностировались или встречались редко (ротавирусный гастроэнтерит, клебсиеллез и др.) [32]. В группу ОКИ входит более 30 нозологических форм, среди них большой удельный вес имеют пищевые токсикоинфекции. Последние объединяют ряд этиологически разных (около 20), но патогенетически и клинически сходных болезней. Мы считаем пищевыми токсикоинфекциями большую группу ОКИ, развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфицированных патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. При этом развиваются острый гастрит, гастроэнтерит или гастроэнтероколит, протекающие с синдромами обезвоживания и интоксикации [33].
В группе инфекционных заболеваний кишечные инфекции занимают по частоте 2-е место. Ежегодно в стране регистрируется более 800 тыс. заболеваний ОКИ [34,35]. Низким остается уровень этиологической расшифровки этих инфекций, число заболеваний с неустановленным возбудителем составляет около 60%. Практически не выявляются заболевания кампилобактериозом, паразитозами, ротавирусными инфекциями, энтеровирусами [36]. В значительной степени это связано со слабой материально-технической базой лабораторий лечебных учреждений, недостаточной разработкой и внедрением в практику современных методов диагностики [37, 38]. Широкое распространение дизентерии, ежегодное возникновение до 40 вспышек острых кишечных инфекций, вирусного гепатита А, брюшного тифа обусловлено социальными факторами, прежде всего, обеспечением населения недоброкачественной питьевой водой, свыше 9% проб которой не соответствует требованиям стандарта по микробиологическим показателям [39].
Ежегодно в стране регистрируется от 20 до 40 вспышек, причиной которых являются многочисленные аварии на водопроводных и канализационных сетях из-за их крайне неудовлетворительного технического состояния вследствие резкого сокращения ассигнований на проведение ремонтно-восстановительных работ [39, 40]. Наиболее высокие уровни заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А имеют место в ряде территорий Сибири и Дальнего Востока, где крайне медленно решаются вопросы обеспечения населения питьевой водой гарантированного качества [40]. В 90-х годах имела место крупная вспышка холеры в Чеченской Республике и Республике Дагестан, которая возникла в результате завоза инфекции паломниками, прибывшими из Саудовской Аравии, и дальнейшего ее распространения в связи с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры и серьезными недостатками в водоснабжении [41].
Каждый год в Казахстане регистрируется 4,5 млн. инфекционных заболеваний, из которых 70% составляет детская заболеваемость. Прямые и косвенные экономические потери от инфекционных заболеваний нередко превышают размеры бюджета на здравоохранение. На сегодняшний день для РК экономический ущерб от инфекционных заболеваний составляет более 7 млрд. тенге, в том числе 3,6 млрд. тенге у детей [42]. По прогнозам Министерства финансов РК эти потери к 2020 году составят 17,5 % от совокупного национального дохода. В РК стоимость 1 койко-дня инфекционного больного в 2012 году составляла 6247 тенге, в 2016 году уже 12450 тенге [43].
Данные исследований отдельных авторов свидетельствуют о высоком уровне распространенности инфекционных заболеваний, в том числе кишечных инфекций не только у нас [44, 45, 46], но и за рубежом. Это показывает необходимость безотлагательно направить усилия на борьбу с вызывающими понос кишечными инфекциями. Данное обстоятельство обусловлено тем, что острые кишечные заболевания ежегодно уносят из жизни примерно 1,5млн. детей в возрасте до 5 лет, уступая по этому показателю лишь воспалению легких.
Согласно данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 2,5 млрд. случаев диарейных заболеваний. Из них 70% случаев приходится на долю детей в возрасте до 14 лет. Большинство случаев диарейных заболеваний наблюдается в Южной Азии и африканских странах. В тех же регионах регистрируется более 80% смертей от этих инфекций. В структуре смертности детей первых 5 лет жизни в 2016 году острые кишечные инфекции составили 14,8%, уступив первенство лишь 17.2% острой пневмонии [47, 48].
ОКИ продолжают создавать серьезную проблему для здравоохранения РК. Внутри группы инфекционных заболеваний кишечные инфекции уверенно занимают 2-ое место. Заболеваемость ОКИ сохраняется на высоком уровне и не имеет тенденции к устойчивому снижению. Ежегодно в РК фиксируется более 11 тысяч случаев кишечных инфекций [49].
Стали часто регистрироваться ранее не диагностировавшиеся или не имевшие широкого распространения такие кишечные инфекции, как ротавирусный гастроэнтерит, клебсиеллез и т.д.[50, 51]. В общем, в группу ОКИ объединены более 30 нозологических форм. В группе кишечных инфекций больший удельный вес приходится на пищевые токсикоинфекции. А они, в свою очередь, объединяют около 20-ти разных по этиологии, но сходных по патогенезу и клинике болезней. Пищевыми токсикоинфекциями считается большая группа ОКИ, возникающих вследствие употребления инфицированных микроорганизмами (патогенными или условно-патогенными) пищевых продуктов, протекающих с развитием острого гастрита, гастроэнтерита либо гастроэнтероколита с синдромами интоксикации и обезвоживания [52, 53]. Появляются серовары, которые обуславливают тяжелое течение болезни.
Фактическая заболеваемость ОКИ остается актуальной проблемой здравоохранения и для Европейского региона ВОЗ. Снижение интенсивных показателей заболеваемости нестабильно, регистрируется вспышечная заболеваемость. Например, в 2011 году произошла вспышка кишечной инфекции, которая была зафиксирована одномоментно в Германии, Швеции, Дании, Нидерландах, Великобритании, Норвегии, Швейцарии, Австрии, Франции, Испании, а также США и Канаде. Тогда общее число заболевших в 13 странах Европы превысило 3,5 тыс. случаев. Инфекция поразила людей в возрастной группе 20-49 лет. Были летальные случаи, связанные с осложнением инфекции - гемолитико-уремическим синдромом.
На сегодня в ряде европейских стран показатели заболеваемости не имеют тенденции постоянного снижения. Так, в Нидерландах показатели заболеваемости бактериальной дизентерии остаются 2,01-2,15, в Норвегии 2,17-4,18, в Швейцарии 3,68-5,71; в Швеции 4,16-6,76 на 100 тыс. населения. По странам СНГ эти показатели в Российской Федерации от 5,65 до 47,7; Таджикистане от 24,84 до 25,02; Узбекистане – от 24,84 до 25,02 на 100тыс. населения соответственно. В странах Европейского региона ВОЗ распространенной является также сальмонеллезная инфекция. Показатели заболеваемости в Австрии составили 25,48, в Швейцарии - 15,79, в Швеции – 45,28, во Франции – 11,83 на 100тыс. населения. В РФ и в Украине – 35,53 и 21,52 на 100тыс. населения соответственно [54, 55, 56, 57].
ОКИ являются актуальной проблемой и в РК. В структуре инфекционной заболеваемости продолжают занимать одно из ведущих мест, а в ЮКО республики, опережая острые респираторно-вирусные инфекции, выходят на первые места [58].
В 2002-2011г.г. в РК, согласно данным материалов государственной статистической отчетности, произошло значительное улучшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости населения широко распространенными формами кишечных инфекций. На территории республики во всех областях и в г.г.Астана и Алматы было зафиксировано снижение показателей заболеваемости суммой острых кишечных инфекций, бактериальной дизентерией и сальмонеллёзом. В отдельные годы в отдельных районах областей не было зарегистрировано случаев заболеваний. Но все же в ряде районов и городов республики интенсивные показатели значительно превышают среднеобластные показатели [59, 60]. Растет число заболевших энтеровирусными инфекциями. В 2013 году с признаками энтеровирусной инфекции обратились 900 человек, лабораторно диагноз был подтвержден у 264 лиц (данные по республике). Заболеваемость была зарегистрирована во всех регионах, кроме Атырауской, Костанайской и Кызылординской областей. За 6 месяцев 2014 года обратились 552 человека, лабораторно диагноз подтвердился у 154 [61, 62]. Хотя, нужно отметить, что зарегистрированные случаи инфекционных заболеваний не показывают полной картины истинного распространения, так как без внимания остаются их легкие и стертые клинические формы [63]. В связи с чем остается риск распространения инфекций и роста заболеваемости при нерешённых вопросах санитарно-гигиенического благополучия населения данных территорий.
В последние 5-10 лет в этиологической структуре ОКИ произошла смена от бактериальных инфекций к вирусным, с затяжным течением. Это связывают с активацией условно-патогенной бактериальной флоры. Большая роль отводится ротавирусам, норовирусам, астровирусам, аденовирусам и другим. В детском возрасте на долю вирусных возбудителей при ОКИ приходится от 42% до 88,1% со склонностью к снижению уровня по мере взросления детей. В структуре причин возникновения вирусных диарей среди детей преобладают ротавирусы. По данным зарубежных авторов, на их долю приходится от 10,4% до 53,5%. У трети детей выявляются ротавирусы [64, 65]. В российских исследованиях при использовании иммуноферментного анализа либо полимеразно-цепной реакции, как метода диагностики, ротавирусная инфекция выявлялась, в общем, у 30,4% детей, а среди госпитализированных с ОКИ у 31,1% детей. При использовании этих же методов в комплексе - у 41,5% детей [66].
Группу ОКИ бактериальной этиологии возглавляют сальмонеллезы. В РФ, по данным официальной статистики, заболеваемость детей сальмонеллезами после некоторого снижения со 109,5 на 100 тыс. детского населения в 1994 году до 69,9 - в 1997 году, с 2000 года стабилизировалась. Но с 2006 года число заболеваний стало расти и к 2012 году достигло показателя 106,5 на 100 тыс. детского населения, тем самым, в 3 раза превысив заболеваемость шигеллезами (35,58 на 100 тыс. детского населения). В последние годы у детей, пролеченных в профильных стационарах, среди уточненных бактериальных ОКИ лидируют сальмонеллезы. Ротавирусная инфекция и сальмонеллез занимают 70-80% из всего числа лабораторно подтвержденных ОКИ [67, 68, 69].
Проблемой сегодняшнего дня становятся сочетанные ОКИ. По данным зарубежных авторов, частота их выявления колеблется от 1,6% до 44% и, по данным российских исследователей, от 3,1% до 70% [70]. В структуре микст-инфекций 54% составляют вирусно-вирусные ОКИ, 38% - вирусно-бактериальные ОКИ и 8% - бактериально-бактериальные ОКИ [78]. Течение сальмонеллеза в сочетании с ротавирусной инфекцией, по данным зарубежных авторов, колеблется от 1,6% до 22%, а по данным российских исследователей, от 2,7% до 25% [70, 71].
По данным казахстанских исследователей, в период 2009-2010г.г. у 39% больных с верифицированным диагнозом ротавирусного энтерита инфекция протекала с осложениями со стороны респираторного тракта, у 90% больных обнаруживались признаки бактериального воспаления в кишечнике, у 49,5% - диарея более 5 дней [72].
В современных условиях актуальность ОКИ связана не столько как с их высокой распространенностью, а именно со значительной частотой неблагоприятных последствий в исходе заболевания. Еще в 1967 году Ф.Ф. Билибин отмечал, что даже легкие формы сальмонеллеза не проходят бесследно для организма и являются одной из причин, способствующих формированию заболеваний ЖКТ. В последние десятилетия все больше научных исследователей также склоняется к мнению, что ОКИ любой этиологии являются фактором риска для развития патологии со стороны ЖКТ. По данным исследователей, почти у 95-100% больных ОКИ возникают нарушения микрофлоры кишечника. А это, в свою очередь, влияет на характер течения и прогноз заболевания, способствует хронизации процесса, а также снижает эффективность проводимой терапии [73].
Инфекционные болезни остаются на ведущих позициях в патологии человека. Их распространение, в немалой степени, зависит от количественной и качественной подготовки воды, состояния сетей водопровода и канализации санитарно-гигиенического благополучия населенного пункта [74].
В РК бактериальное загрязнение, как поверхностных, так и подземных источников воды, в большей степени, связано с действиями человека. Воздействие человека на объекты окружающей среды усилило развитие крупных промышленных предприятий на юге, западе и востоке республики [75]. Изменение качества питьевой воды из-за ухудшения технологических и гигиенических характеристик объектов водоснабжения усугубило влияние на здоровье населения [76].
Санитарное состояние водопроводных сооружений в республике также оставляет желать лучшего. Если в 1988 году на долю объектов, не отвечающих санитарным требованиям, приходилось 8,4%, то в 1997 году уже 26%. Установлено ежегодное снижение обеспеченности населения республики качественной питьевой водой, в среднем на 35%. Отсюда рост потребления привозной воды и воды из децентрализованных источников и открытых водоемов [77].
Данные исследований, проведенных в последние десятилетия, говорят о возрастании роли воды, как фактора передачи кишечных инфекций. При этом прослеживается неравномерная динамика заболеваемости по регионам. Это, в свою очередь, подразумевает значение качества проводимого на местах санитарного надзора за водоснабжением [78].
Анализ эпидемиологической ситуации за период 1988-1997 годы выявил наиболее проблемные в плане водообеспечения области. Ими оказались Алматинская, Атырауская, Западно-Казахстанская, Кокшетауская, Кызылординская и Южно-Казахстанская области. Коли-фаги, подтверждающие факт вирусного загрязнения воды, были обнаружены в 3,1%-19,3% исследуемых проб. Удельный вес проб по бактериологическим показателям в этих же областях составил 17,7%-23,8%, тогда как по республике, в среднем, был в пределах 4,1%-7,6%. Благодаря чему общий показатель не соответствующих санитарным нормам вырос с 18% в 1988 году до 52% в 1997году [79, 80].
В этот же промежуток времени в вышеуказанных областях наблюдался рост числа кишечных инфекций. Так, в Алматинской области со 137,48 до 172,7; в Кызылординской - с 717,58 до 803,80; в Мангистауской - с 471,82 до 729,9. В Атырауской и Южно-Казахстанской областях, при общей тенденции к снижению заболеваемости, показатели ОКИ ежегодно превышали уровень среднереспубликанского. В ходе проведенного ретроспективного анализа было выявлено 46 вспышек и 8844 заболевших в 9 областях. Из них 31 вспышка (67%) и 5868 заболевших (66%) зарегистрированы в Алматинской, Атырауской, Западно-Казахстанской, Северо-Казахстанской и Южно-Казахстанской областях [81, 82].
В 2014 году Счетным комитетом совместно с Ревизионной комиссией региона по поручению Администрации Президента РК была проведена промежуточная оценка эффективности реализации Государственной Программы «А?б?ла?» на 2011-2020 годы в ЮКО. В ходе проверки было выявлено, что более 250 сельских населенных пунктов области до сих пор не обеспечены качественной питьевой водой [83].
За период с 2012 по 2019 годы в Казахстане произошло 12 чрезвычайных ситуаций, связанных со стихийными бедствиями. Аномальное потепление климата, обильные осадки приводят к паводкам, образованию селевых потоков в горах, прорывам рек и дамб, разрывам плотин. Что, в свою очередь, приводит к наводнениям, чреватым ухудшением санитарно-гигиенических условий и осложнением эпидемической обстановки в зонах затопления. Самой главной необходимостью для людей в затопленных районах является чистая питьевая вода, так как наводнения размывают надворные туалеты, выгребные ямы, колодцы и кладбища; разрушают канализационные сети, системы фильтрации и линии водопроводов. Таят опасность и разлагающиеся трупы животных. Наводнения приводят к заражению сельскохозяйственных угодий, массовому поражению сельскохозяйственных и кормовых культур. Затрудняется снабжение людей водой, продуктами питания, возможностью выполнения элементарных норм личной гигиены. В таких условиях велика вероятность заражения людей вирусным гепатитом и кишечными инфекциями. Все это требует организации и проведения в зонах чрезвычайной ситуации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекционных заболеваний (карантин, обсервация, вакцинация и т.п.). Экономические потери от ежегодных наводнений в нашей стране составляют более 200 млн. долларов [84].
Внешняя и внутренняя миграция для современного Казахстана является очередной из проблем социального плана, которая вносит свой вклад в распространение инфекционных болезней. Согласно данным переписи 2009 года, в республике удельный вес сельского населения составлял 43%, городского - 57%. Известно, что доля городского населения все время меняется за счет миграции людей из сельской местности в город. И этот процесс пока не имеет надежных механизмов регулирования. Конечно, органами внутренних дел ведется учет мигрантов, но официальные статистические данные мало соответствуют реальности, так как часть мигрантов живет без регистрации [85].
За промежуток времени между официальными переписями в городах республики появились целые дачные массивы, численность населения в которых составила 1,1% всего городского. Кроме того, потоки мигрантов образуют в пригородных зонах крупных городов «самостройные» поселения, например, такие как «Бакай» возле Алматы с маргинализацией населения и нерешенными социально-экономическими проблемами [86].
По данным переписи населения 2009 года, внутренние мигранты составили 14,9% (2 381 233 человек) всего населения. Наиболее интенсивно внутренний обмен идет между соседними экономическими регионами. Около 60% внутренних мигрантов приходится на области Западного; 30% - Южного; и 10% - Северного и Центрального регионов Казахстана [87, 88].
Внешняя миграция представлена этническими казахами, переселяющимися, в основном, из Узбекистана (61,5%), Китая (14,3%), Монголии (9,3%), Туркменистана (6,8%), России (4,6%), Киргизии, Таджикистана, Турции, Ирана, Пакистана, Афганистана (3,5%). Большинство оралманов осело в Южно-Казахстанской, Алматинской, Мангистауской областях, а также в городах Жанаозен, Тараз, Алматы и Астана [89].
Кроме этого, согласно разным экспертным оценкам, в Казахстан ежегодно приезжает от 300-500 тысяч до 1млн. трудовых мигрантов. Из них около 1/3 мигрантов прибывает в Алматы и Астану. Область их занятости - это вещевые рынки (китайцы, киргизы), рынки сухофруктов (узбеки, таджики), частное строительство (узбеки) и т.п. По данным пресс-службы МЗСР РК 15% из них страдают инфекционными болезнями, в том числе туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Из страны депортируется 1 на каждые 10 выявленных [90].
Смертность от инфекционных и паразитарных болезней составляет 25% от всех смертей, а доля смертей, связанных с влиянием инфекционного агента на исход неинфекционного заболевания, составляет почти 35%. Исследованиями последних десятилетий доказана инфекционная природа возникновения болезней терапевтического, хирургического, гинекологического, неврологического, онкологического профиля. К ним относятся язва желудка, заболевания печени, рак шейки матки, саркома Капоши, лимфома и др. Доказано, что этиологическим фактором острого аппендицита могут быть иерсинии, клебсиеллы, сальмонеллы и др. А также, что возбудители инфекционных болезней могут являться триггер-факторами аутоиммунных системных заболеваний [91, 92].
Особое значение врачи придают и последствиям перенесенных инфекционных заболеваний. Например, реактивный артрит может быть следствием перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции. У перенесших ОКИ через определенный промежуток времени развиваются последствия, которые требуют внимания ревматологов, неврологов, гастроэнтерологов и других специалистов [93, 94, 95].
Вследствие значительного антропогенного воздействия на окружающую среду появилось большое количество новых инфекций, а старые - изменили свои свойства. Многоообразие и разнообразие клинических форм инфекционных заболеваний приводит к увеличению нераспознанных случаев. Например, многие люди переносят менингококковую инфекцию в форме назофарингита. Больные с абдоминальной формой иерсиниоза зачастую становятся пациентами хирургов. В этой связи становится актуальным вопрос повышения лабораторной верификации инфекционных заболеваний. На сегодняшний день в Казахстане не диагностируется ряд инфекций: клещевой боррелиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии, Ку-лихорадка , эрлихиоз, марсельская или астраханская лихорадка, бабезиоз, лептоспирозы. Диагностика пастереллеза, иерсиниоза, клебсиеллеза, листериоза проводится только в городе Алматы и некоторых ведущих центрах.
