ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ О СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗАХ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
1.1. Виды дефектов зубного ряда
Следует отметить, что все классификации имеют недостатки и положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классификация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и пародонта.[8]
Бетельман А. И.зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса, представленные в таблице 1. К первому он относит зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды с включенными дефектами. Кроме того, в каждом классе он выделяет подклассы [8].
Таблица 1.
Таблица дефектов, классификация по Бейтельману А.И.
Гаврилов Е. И. предложил свою классификацию дефектов зубных рядов (рисунок 1). Особенность ее – выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации, различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние); 2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют свои особенности[8].
Рисунок 1. Классификация дефектов по Гаврилову Е. И.
ПоКеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса. К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы (рисунок 2) [8].
Рисунок 2. Классификация дефектов по Кеннеди
При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях рекомендуется следовать правилам (дополнениям)Апплегате:
? Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов.
? Если отсутствует третий моляр, и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.
? Если имеется третий моляр, и он должен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации.
? Если отсутствует второй моляр, и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.
? Класс дефекта определяется в зависимости от наиболее дистально расположенных беззубых участков.
? Дополнительный дефект рассматривается, как подкласс, и определяется их числом.
? Величина дополнительных дефектов не рассматривается, учитывается только их число, определяемое нормой подкласса.
? Четвертый класс не имеет подклассов [1].
Частично-съемный зубной протез — стоматологическая ортопедическая конструкция, восстанавливающая часть отсутствующих зубов при присутствии на челюсти двух или более естественных зубов, на которых частично съемный протез можно закрепить с помощью кламмеров.
Частично съемный пластиночный протез изготавливается целиком из пластмассы, за исключением кламмеров, которыми протез крепится к здоровым зубам. Благодаря этому, протез достаточно лёгкий, относительно легко изготавливается, доступен в цене.
Концевые или дистально не ограниченные протезы делятся на две группы - односторонние и двухсторонние. Клиническая картина, функциональные нарушения и подходы к лечению больных с такими дефектами существенно отличаются.
? При односторонних концевых дефектах показания к протезированию определяются
? возрастом больного,
? топографией и величиной дефекта,
? наличием и состоянием антагонистов,
? состоянием твердых тканей и пародонтом зубов, ограничивающих концевой дефект,
? состоянием беззубой альвеолярной части или отростка.
У молодых людей, когда тенденция ко вторичному перемещению зубов выражена, показания к протезированию должны быть расширены, у лиц пожилого возраста с слабой пластичностью костной ткани они могут быть сужены.
От протезирования одностороннего концевого дефекта можно воздержаться в следующих случаях:
? у лиц пожилого возраста;
? когда дефекты, распложенные на одной стороне челюсти, возникли лишь от потери моляров в возрасте больного старше 40 лет;
? при наличии антагонистов в виде мостовидного или съемного протеза на стороне изъяна;
? при отсутствии лишь одного второго моляра на верхней челюсти, поскольку вторичные перемещение нижних коренных зубов при потере антагонистов наблюдается реже и происходит медленнее;
? при потере вторых нижних моляров протезирование может заключаться в покрытии моляров верхней челюсти коронками с целью предупреждения вторичного перемещения [1].
При односторонних концевых дефектах достижение надежной кламмерной фиксации представляет значительные трудности. При этом применяется в основном два варианта расположения кламмеров линейное и плоскостное. Наиболее сложной является фиксация верхнего протеза, так как вес протеза и сила тяги, развивающаяся при жевании, вызывает опрокидывающий момент, нарушающий стабилизацию протеза. На нижней челюсти – наоборот.
При одностороннем концевом дефекте возможны два варианта расположения кламмерной линии- поперечное и диагональное. При втором варианте протез оказывается по одну сторону от кламмерной линии. При выраженной атрофии альвеолярной части челюсти диагональное расположение кламмерной линии может вызвать эффект вращения или опрокидывания протеза. Для придания устойчивости в протез вводят непрерывный кламмер. Более надежное крепление может достигаться при поперечном расположении кламмерной линии, проходящий через опорный зуб, ограничивающий дефект, и зуб, расположенный симметрично на противоположной половине зубного ряда.
1.2. Материалы и оборудование, используемые при изготовлении
частично съемного пластиночного протеза.
Все материалы, используемые в ортопедической стоматологии, делятся на конструкционные, из них делают зубные протезы, и вспомогательные, которые используются на различных этапах изготовления зубных протезов, но не входят в их состав.
Пластмассы
Фторакс - базисный материал самотвердеющий, предназначенных для починок и перебазирования съёмных зубных протезов, а также для изготовления и ремонта ортодонтических и ортопедических аппаратов и конструкций.
Базисные материалы «Фторакс» выпускаются в виде двух компонентов - порошка и жидкости, после смешивания порошка с жидкостью образуется полимер, твердеющий при нагревании (горячего отверждения) - ГО или без нагревания (самотвердеющий) - ХО. Базисные материалы «Фторакс» отличает высокая технологичность, простота и быстрота изготовления изделий, имеющих высокое качество, функциональную долговечность, натуральный внешний вид и биосовместимость (рисунок 3).
Рисунок 3. Пластмасса «Фторакс»
Сплавы металлов
Ортодонтическая проволока из нержавеющей стали применяется при изготовлении съемных ортодонтических аппаратов и кламмеров для фиксации зубных протезов (рисунок 4).
Рисунок 4. Кламмерная проволока
В стоматологии количество сплавов ограничено специфическими требованиями, предъявляемыми к материалам для восстановления зубов.
Стоматологические сплавы различают также по технологии их применения при изготовлении тех или иных восстановлений зубочелюстной системы.
Искусственные зубы
Рисунок 5. Искусственные зубы
Пластмассовые зубы (рисунок 5) обладают многими положительными качествами, а именно:
? Изготовления пластмассовых зубов значительно проще, чем из фарфора, а также в разы ниже стоимость производства.
? Искусственные акриловые зубы легко поддаются обработке;
? Могут быть использованы при наличии глубокого прикуса или малого промежутка между альвеолярным отростком и зубами-антагонистами.
? Зубы можно изготовить в условиях любой зуботехнической лаборатории
? На Харьковском заводе медицинских пластмасс и стоматологических материалов разработан и внедрен в производство с 1965 г. гарнитур пластмассовых зубов, который облегчает подбор зубов при изготовлении съемных протезов для беззубых челюстей, если пользоваться специальной схемой.
Воска
Свое название воск получил благодаря тому, что его используют для моделирования базисов съемных протезов. Он может применяться для изготовления прикусных шаблонов с окклюзионными валиками для формования оттискной ложки или ее частей. Из базисного воска готовят модели для ряда ортопедических аппаратов и протезов, изготовляемых из пластмасс. Выпускается воск в виде пластин розового цвета размером (рисунок 6). [1]
Рисунок 6. Базисный воск Беловакс
К базисному воску предъявляются следующие основные требования:
? легкая формовка в разогретом состоянии;
? хорошее соединение друг с другом пластин в размягченном состоянии;
? быть полупрозрачным;
? легко обрабатываться при комнатной температуре острым инструментом;
? иметь термическое расширение не более 0,8%;
? не окрашивать пластмассу;
? после легкого оплавления пламенем иметь гладкую поверхность;
? не вызывать раздражения тканей полости рта.
Гипс
Гипс — это один из самых распространенных вспомогательных материалов, используемых в зуботехническом производстве (рисунок 7).
Рисунок 7. Гипс
Изосол
Изосол (рисунок 8) используют для изолирования форм из гипса от акриловых пластмасс. Вещество обладает бактерицидным свойством, имеет высокую проникающую способность по отношению к гипсу, не содержит формальдегид. Изосол экономичен, благодаря оптимальной густоте. Легко распределяется по поверхности, образуя тонкую пленку.
Рисунок 8. Изосол
Электрошпатель
Это прибор специального назначения для зуботехнической лаборатории, применяющийся для обработки и моделирования восковых масс. Работа электрошпателя заключается в настройке необходимой температуры и её поддержании (рисунок 9).
Рисунок 9. Электрошпатель
Полимеризатор
Зуботехнический полимерзатор (рисунок 10) — электрический автоматический или полуавтоматический прибор, специально созданный для работы с пластмассой, изменения её структуры, придания требуемой прочности и плотности.
Технологически возможно три варианта полимеризации:
? на водяной бане;
? во влажной воздушной среде;
? в сухой воздушной среде.
Полимеризатор автоматически поддерживает стабильное давление и температуру в течение всего времени полимеризации, установленного пользователем. Как правило, прогревание кювет осуществляется снизу вверх. Восходящая полимеризация обеспечивает равномерное прогревание материала, придаёт ему оптимальные физические свойства, исключает образование микротрещин.
Рисунок 10. Полимеризатор
Пресс
Зуботехнический пресс предназначен для обжатия кювет, выдавливания пакующих масс, например, для гипса и пластмассы. Оснащен специальной прикручивающейся подставкой, которая фиксируется с помощью шурупов к столешнице
Рисунок 11. Пресс
Кювета зуботехническая
Конструкция представляет собой емкость из металла прямоугольной формы, углы скруглены. Необходимо оборудование для перевода в пластик восковой протезной конструкции.
Рисунок 12. Кювета
Бюгель
Бюгели с винтообразным зажимом используют для закрепления кюветы и фиксации ее в определенном положении после того, как она была обжата на прессе. В конструировании двухкюветных бюгелей используют оригинальную рамку из цельного металла высокой прочности
Рисунок 13. Бюгель
ГЛАВА 2. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНО СЪЕМНОГО ПЛАСТИНОЧНОГО ПРОТЕЗА.
2.1. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемного пластиночного протеза при частичном отсутствии зубов с концевыми дефектами
Технология изготовления частичных съемных пластиночных протезов включает в себя последовательное чередование клинических и лабораторных этапов. Получение оттисков и моделей. Врач может получить оттиски челюстей с помощью альгинатных или силиконовых масс. По полученным слепкам изготавливаем рабочие и вспомогательные гипсовые модели.
Рисунок 14. замешивание гипса
Для изготовления рабочей модели слепок нужно хорошо промыть водой, в силиконовой чаше готовим гипс, для чего в колбу набирается обычная вода и добавляется в нее гипс до полного насыщения (рисунок 14).
Рисунок 15. Залитые модели
Замешав гипс, вытаскиваем слепок из воды, и при помощи шпателя небольшими порциями кладем гипс на вестибулярные края слепка, обязательно постукиваем ложкой по краю стола или колбы для лучшего протекания жидкого гипса в отпечатки зубов и предотвращения возникновения пор. По завершению кристаллизации гипса гипсовым ножом обрабатываем цоколь модели и проводим отделение готовой гипсовой модели от ложки. После проверки качества отливки и проведения завершающего оформления цоколя модели приступаем к дальнейшим этапам изготовления (рисунок 16).
Рисунок 16. Извлечение моделей из оттиска
Завершив изготовление гипсовой модели, мы определяем и очерчиваем границы базиса химическим карандашом на модели (рисунок 17).
Рисунок 17. Очерчивание модели
Границы базиса протеза нижней челюсти проходят в области отсутствующих зубов по переходной складке, обходя щечные тяжи слизистой оболочки, уздечки языка и нижней губы. С язычной стороны граница базиса протеза проходит, перекрывая косую линию несколько выше переходной складки. Базис протеза на нижней челюсти перекрывает на 2/3 коронки сохранившихся зубов, это позволяет избежать проседания протеза и предотвращает травмирование слизистой оболочки ротовой полости. С вестибулярной стороны в области жевательных зубов базис протеза заканчивается закруглениями по переходной складке. При наличии неограниченных дефектов базис протеза перекрывает бугорки нижней челюсти полностью или частично, но никогда их не оставляют открытыми.
Следующим этапом после отливки гипсовых моделей и определения границ базиса врачом, является изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками (рисунок 18).
Рисунок 18. Готовые окклюзионные валики
Они нужны для клинического этапа, на котором врач определяет и проводит определение центральной окклюзии челюстей. Для этого используют базисный воск, который разогревают в горячей воде или над пламенем горелки с обеих сторон и скручивают в трубочку. Готовые валики, которые находятся в пластическом состоянии, накладываются на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках, где отсутствуют естественные зубы. Окклюзионные валики приливаются к базису воском. На дистальных концах валиков делаются скосы под углом 45°. Ширина валика должна быть на 1-2 мм больше, чем естественные зубы, высота в области жевательных зубов - 1-1,2 см,а в области фронтальных зубов - 0,6-0,8 см.
Проведя определение и фиксацию центрального соотношения челюстей, врач стоматолог должен сделать еще несколько важных манипуляций, необходимых для зубного техника на этапе конструирования им искусственных зубных рядов. Врач проводит определение цвета зубов, их формы, фасона и величины, ориентируясь на возраст пациента, пол, форму и величину естественных зубов. В конструкциях съемных пластиночных протезов используются пластмассовые или фарфоровые искусственные зубы. Выбор искусственных зубов необходимо проводить в зависимости от клинической ситуации и других составляющих. Врач стоматолог в заказ-наряде указывает вид искусственных зубов, номер цвета, их фасон. Кроме того, врач стоматолог во фронтальном участке прикусных валиков верхней челюсти обязан обозначить линию улыбки, которая указывает на высоту искусственных зубов и зрачковую линию, указывающую на ширину фронтальной группы зубов, которая условно проходит по дистальным краям клыков.
Получив от врача всю нужную информацию и гипсовые модели, составленные в положении центральной окклюзии, мы загипсовываем их в артикулятор или окклюдатор (рисунок 19).
Рисунок 19. Гипсовые модели после гипсовки в окклюдатор
Для изготовления восковых базисов используются пластины базисного воска. Для сначала гипсовые модели на несколько минут помещаются в воду. Затем мы берем пластинку базисного воска и разогреваем ее, над пламенем горелки или в горячей воде и по достижении хорошей пластичности накладываем её на гипсовую модель. Большим пальцем прижимаем пластинку к небной поверхности модели и беззубого альвеолярного отростка. Разогретой пластинкой воска обжимаем глубокие места на поверхности неба, участок верхнечелюстных бугров и вестибулярные поверхности беззубых альвеолярных отростков. Проверив подробно степень прилегания воскового базиса к гипсовой модели, разогретым зуботехническим шпателем обрезаем остатки воска по пределах обозначенного края базиса протеза.
Рисунок 20. Изготовление базиса протеза, и подготовка базиса к постановке искусственных зубов
Кроме того, необходимо подготовить гипсовые модели к конструированию искусственных зубных рядов. Для этого из моделей удаляются восковые базисы и изготавливаются новые с границами, несколько шире, чем замечены на модели, чтобы можно было пролить их воском, который кипит, без нарушения установленных пределов (рисунок 20). Восковой базис укрепляется проволочной дугой, растопленным воском к восковому базису приклеивается восковой валик толщиной 3-4 мм таким образом, чтобы внешний край находился на уровне середины ячейки отростка (или части). Постановка искусственных зубов фронтальной группы в базисе протеза может быть проведена на приточке и искусственных деснах в зависимости от клинической картины. Постановку искусственных зубов в боковом отделе во всех случаях проводим на искусственных деснах (рисунок 21)[9].
Рисунок 21. Постановка искусственных зубов
Завершив конструирование искусственных зубных рядов, мы детально проверяем окклюзионные соотношения между зубами - антагонистами и проводим тщательное моделирование всех элементов протеза, проверяем толщину восковых базисов, его границы, плотность прилегания к модели, наличие проволоки и внутренние поверхности альвеолярного отростка и части, очищаем искусственные зубы от воска, гравируем их шейки и участки межзубных сосочков (рисунок 22). На гипсовых зубах проверяем расположение элементов удерживающего проволочного кламмера, положение отростка базисе протеза. Закончив проверку восковой репродукции протеза и оплавивши восковые детали в пламени паяльного аппарата или газовой горелки, накладываем ее на гипсовую модель в окклюдаторе. Подготовленная таким образом восковая репродукция должна легко сниматься с гипсовой модели. В таком виде восковую композицию протеза на гипсовой модели в окклюдаторе, передаем композицию в клинику ортопедической стоматологии для проведения следующего клинического этапа проверки конструирования искусственных зубов на восковом базисе в ротовой полости.
Рисунок 22. Моделировка восковой композиции будущего протеза
Заключительное моделирования восковых базисов протезов. После проверки конструирования искусственных зубов на восковом базисе в ротовой полости и устранении при необходимости выявленных недостатков работа снова возвращается в зуботехническую лабораторию для проведения заключительного моделирования восковых базисов. На этом этапе мы предоставляем восковой композиции базиса необходимые форму, размер и толщину.[9]
Для замены воска репродукции протезов пластмассой формованием методом прессовки создаются пресс-формы из гипса в металлических зуботехнических кюветах (рисунок 23). Различают три способа гипсовки моделей с восковой репродукцией в кювету: прямой, обратный и комбинированный. При прямом способе модель, искусственные зубы и кламмеры остаются в основании кюветы, при обратном способе в основании кюветы остается только гипсовая модель, искусственные зубы и кламмеры переходят в верхнюю ее часть — контркювету, а при комбинированном способе в основании кюветы остаются модель, передние искусственные зубы и кламмеры, а в верхнюю часть кюветы переходят боковые зубы.
Рисунок 23. Гипсование восковой репродукции в кювету обратным способом
Следующая задача — выплавить из кюветы воск (рисунок 24). Кювету опускают в сосуд с кипящей водой и оставляется там на 5—10 минут. Для окончательного удаления остатков воска кювету мы промываем струей чистой горячей воды. Кювета должна быть очищенной от воска, крошек гипса и т. п.
Рисунок 24. Кюветы после выплавления воска
Для предостережения впитывания гипсом мономера из теста пластмассы можно сразу после выплавления воска, пока гипс еще теплый, смазать протезное ложе и гипс во второй половине кюветы тонким слоем изоляционной жидкости «Изосол» (рисунок 25).
Рисунок 25. Нанесение изоляционного слоя Изосол
После охлаждения кюветы повторно наносим «Изосол» и приступаем к подготовке пластмассы для паковки. Из-за того, что мономер летуч и вреден для организма, работа должна проводиться в вытяжном шкафу. Базис съемного пластиночного протеза изготавливается из пластмасс— «Белакрил», «Этакрил», «Фторакс». Берем в расчет порошок из расчета 1 г на 1 искусственный зуб или 8—12 г на протез и добавляется мономер до полного насыщения порошка.
Дальнейшая работа с пластмассой очень важна для качества протеза. Порошок с мономером смешивают в стеклянном сосуде и накрывают его крышкой. Необходимо периодически перемешивать пластмассу и вновь закрывать сосуд крышкой. Поскольку мономер легкий, он, перемещаясь кверху, перенасыщает поверхностные слои полимера, в результате чего эта часть пластмассы будет малопрочной, яркого цвета, а нижние слои не дополучат мономера, гранулы не соединятся, и эта часть пластмассы будет хрупкой, белесого цвета, а протез будет напоминать своими разводами мрамор. Поэтому следует внимательно следить за процессом созревания пластмассы, чтобы не упустить момент начала паковки. Нужно ждать тестообразной стадии пластмассы, поверхность массы станет матовой и в этом состоянии начинаем паковку пластмассы в кювету. Передерживать пластмассу до резиноподобной стадии нельзя, так как возникающие упругие свойства не позволят сформовать протез. Прямо перед формовкой искусственные зубы обезжиривают мономером, чистыми мокрыми руками берем порцию теста для протеза, придаем ей форму, и заполняем основание кюветы (рисунок 26). Мы покрываем пластмассу увлажненной пластинкой целлофана, соединяем обе половины кюветы, помещаем их в зуботехнический пресс и медленно прессуем, не прилагая усилий и не доводя обе части кюветы до смыкания, оставляем на 3—5 мин. После пробного прессования извлекаем кювету из пресса, раскрываем её, снимаем целлофан и быстро во избежание улетучивания мономера удаляем излишки пластмассы. Кювету складываем и окончательно прессуем, доводя обе части до полного смыкания, держим под прессом в течение 5—10 мин, после чего вынимаем из пресса, закрепляем в бюгель и приступаем к полимеризации пластмассы.
