ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ ДИЗАРТРИИ
1.1. ДИЗАРТРИЯ, КАК РЕЧЕВОЕ НАРУШЕНИЕ
Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, возникающее вследствие органического поражения центральной нервной системы. Основным отличительным признаком дизартрии от других нарушений произношения является то, что в этом случае страдает не произношение отдельных звуков, а вся произносительная сторона речи. При этом из - за ограничений подвижности органов речи (мягкого неба, языка, губ) затруднена артикуляция, но при возникновении во взрослом возрасте, как правило, не сопровождается распадом речевой системы. В детском же возрасте могут нарушаться чтение и письмо, а также и общее развитие речи.
Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, "смазанная речь", в более тяжелых, наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным [10, с.154].
Основными признаками дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение, как согласных, так и гласных звуков. Нарушения гласных классифицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных - по наличию и отсутствию вибрации голосовых складок, способу и месту артикуляции, наличию или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу [40, с.16].
В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на:
а) антропофонические (искажение звука) дефекты;
б) фонологические (отсутствие звука, замена, недифференцированное произношение, смешение) дефекты.
При дизартрии наряду с речевыми, выделяют и неречевые нарушения. Это проявления бульбарного и псевдобульбарного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями общей моторики и особенно тонкой дифференцированной моторики пальцев рук, нарушения двигательного аппарата (дизартрия может сопровождаться ДЦП), нарушение эмоционально - волевой сферы, нарушение ряда психических функций (внимание, память, мышление), нарушение познавательной деятельности, своеобразное формирование личности.
Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различных органических поражениях мозга, которые у взрослых имеют более выраженный очаговый характер. У детей, частота дизартрии, прежде всего, связана с частотой перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина - Винарская; Е.М. Мастюкова) [21, с.286]. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального паралича, когда отмечается поражение верхних и нижних конечностей, и ребенок практически остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизартрии наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тяжестью поражения верхних конечностей и поражением речевой мускулатуры (Е.М. Мастюкова) [6, с.143].
Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других не резко выраженных неблагоприятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова) [14, с.123]. Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы.
Среди причин, важное значение, имеют поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже - нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, а также наследственные болезни нервной и нервно - мышечной систем [43, с.213].
Анатомо-физиологические механизмы.
Анатомическая и функциональная взаимосвязь в расположении и развитии двигательных и речевых зон и проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигательными нарушениями различного характера и степени выраженности [32].
Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи.
К таким структурам относятся:
• периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);
• ядра этих периферических двигательных нервов, расположенных в стволе головного мозга;
• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные безусловно - рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально - выразительных восклицаний и др.
Двигательный механизм речи обеспечивается также более высоко расположенными следующими мозговыми структурами [16, с.65]:
подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, координированность в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмоциональную выразительность речи. При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдельных безусловных рефлексов.
проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи. Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата.
корковыми отделами головного мозга, обеспечивающими как более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, так и формирование речевого праксиса. При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи.
Особенностью дизартрии у детей является часто ее смешанный характер с сочетанием различных клинических синдромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение одних мозговых структур, необходимых для управления двигательным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. [27, с.99] Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием). В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений.
Таким образом, при дизартрии четкость кинестетических ощущений часто нарушается, и ребенок не воспринимает состояние напряженности, или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. [31, с.145]
1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧЕВОЙ МОТОРИКИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
В основу классификации положены принцип локализации, синдромологический подход, степень понятности речи для окружающих. Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О.В. Правдина) [28, с.189].
Различают следующие формы нарушений речевой моторики: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорковую), мозжечковую, корковую.
Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга. Первый вариант корковой дизартрии обусловлен односторонним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях возникает избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата (наиболее часто языка), затруднено движение кончика языка вверх. При этом варианте нарушается произношение переднеязычных звуков. При первом варианте корковой дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушается произношение таких согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка (ш, ж, р). При корковой дизартрии может нарушаться также произношение согласных по способу их образования: смычных, щелевых и дрожащих. Наиболее часто - щелевых (л).
Характерно избирательное повышение мышечного тонуса, главным образом в мышцах кончика языка, что еще более ограничивает его тонкие дифференцированные движения. В более легких случаях нарушается темп и плавность этих движений, что проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков и слогов с этими звуками [15, с.152].
Второй вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. В этих случаях страдает произношение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции непостоянны и неоднозначны. Поиск нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность. Отмечается трудность ощущения и воспроизведения определенных артикуляционных укладов. Ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.
Третий вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью динамического кинетического праксиса, это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторных областей коры. При нарушениях кинетического праксиса, затруднено произнесение сложных аффрикатов, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные (з - д), пропуски звуков в стечениях согласных, иногда с избирательным оглушением звонких смычных согласных. Речь напряженная, замедленная. Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции).
При втором и третьем вариантах корковой дизартрии особенно затруднена автоматизация звуков [11, с.287 - 288].
Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково - ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях - почти полное их отсутствие [12, с.294].
При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены, ребенок обычно может высунуть язык из полости рта, он с трудом удерживает высунутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку. Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, кончик при всех его движениях остается пассивным и обычно напряженным. Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения [4, с.364].
Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются в первую очередь наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения. Непроизвольные, рефлекторные движения обычно сохранны.
Происходят избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц, ч). Звук Р утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто заменяется щелевым звуком. Для звука Л характерно отсутствие определенного фокуса образования, активного прогиба спинки языка вниз, недостаточная приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смычки кончика с твердым нёбом. Все это определяет звучание Л как плоскощелевого звука [8, с.95].
Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же, как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней нарушение носит более распространенный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно - мелодической стороны речи, часто - слюноотделением [17, с.107].
Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в отличие от корковой в значительной степени также определяются смешением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э).
Бульбарная дизартрия представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер или периферических отделов черепно-мозговых нервов. При бульбарной дизартрии наблюдается периферический парез речевой мускулатуры. У детей чаще всего происходит односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные - к единому глухому щелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией [22, с.186].
Экстрапирамидная дизартрия. Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются:
изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре;
наличием насильственных движений (гиперкинезов);
нарушениями проприцептивной афферентации от речевой мускулатуры;
нарушениями эмоционально - двигательной иннервации.
Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая диспраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и в дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука [23, с.169].
При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно - мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков.
Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом, прежде всего, страдает слух на высокие тона [29, с.148].
Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое нёбо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с избыточным или недостаточным объемом движений. Выражена назализация большинства звуков.
1.3. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЯ РЕЧЕВОЙ МОТОРИКИ У ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ.
Дизартрия, как сложное речевое нарушение, имеет различные проявления, выраженные в большей или меньшей степени в каждом из случаев возникновения. Приведем основные проявления данного дефекта у детей. [24, с.152]
Общая моторика детей с дизартрией отличается ограниченностью объема активных движений. При функциональных нагрузках дети быстро устают. Особенно моторная несостоятельность выражена на занятиях, где требуется координация движений, соблюдение темпа и ритма, переключение с одного движения на другое.
Нередко дети с дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания, для развития которой необходим достаточно высокий уровень развития мелкой моторики. Они также плохо держат карандаш, напрягают руки при рисовании, неловко работают с пластилином или выполняют аппликацию. В работах по аппликации прослеживаются также трудности пространственного расположения элементов. Нарушение тонких движений руки проявляется при выполнении проб - тестов пальчиковой гимнастики. Дети затрудняются или просто не могут без посторонней помощи выполнять движение по подражанию, например, "замок" - сложить кисти вместе, переплетая пальцы; "колечки" - поочередно соединить с большим пальцем указательный, средний, безымянный и мизинец, и другие упражнения пальцевой гимнастики. В этой же связи такие дети нередко отказываются от игр с мелкими деталями, конструкторами, пазлами и т.п. [5, с.188]
Выявляются патологические особенности в артикуляционном аппарате. Паретичность мышц органов артикуляции проявляется в следующем: лицо гипомимично, мышцы лица при пальпации вялые; позу закрытого рта многие дети не удерживают, т.к. нижняя челюсть не фиксируется в приподнятом состоянии из - за вялости жевательной мускулатуры; губы вялые, углы их опущены; во время речи губы остаются вялыми и необходимой лабиализации звуков не производится, что ухудшает просодическую сторону речи.
Язык при паретической симптоматике тонкий, находится на дне полости рта, вялый, кончик языка малоактивный. При функциональных нагрузках (артикуляционных упражнениях) мышечная слабость увеличивается. Спастичность мышц органов артикуляции проявляется в следующем: лицо амимично, мышцы лица при пальпации твердые, напряженные. Губы у такого ребенка постоянно находятся в полуулыбке: верхняя губа прижимается к деснам. Во время речи губы не принимают участие в артикуляции звуков [9, с.312].
Многие дети, у которых отмечается подобная симптоматика, не умеют выполнять артикуляционное упражнение "трубочка", т.е. вытянуть губы вперед, и др. Язык при спастическом симптоме чаще изменен по форме: толстый, без выраженного кончика, малоподвижный. Гиперкинезы при дизартрии проявляются в виде дрожания, тремора языка и голосовых связок. При функциональных пробах и нагрузках проявляется тремор языка.
Апраксия при дизартрии выявляется одновременно в невозможности выполнения каких-либо произвольных движений руками и органами артикуляции. В артикуляционном аппарате апраксия проявляется в невозможности выполнения определенных движений или при переключении от одного движения к другому. Можно наблюдать кинетическую апраксию, когда ребенок не может плавно переходить от одного движения к другому.
У других детей отмечается кинестетическая апраксия, когда ребенок производит хаотические движения, "нащупывая" нужную артикуляционную позу. Девиация, т.е. отклонения языка от средней линии, проявляется также при артикуляционных пробах, при функциональных нагрузках. Девиация языка сочетается с асимметрией губ при улыбке со сглаженностью носогубной складки. [12, с.291]
Гиперсаливация (повышенное слюноотделение) определяется лишь во время речи. Дети не справляются с саливацией, не сглатывают слюну, при этом страдают произносительная сторона речи и просодика. При обследовании моторной функции артикуляционного аппарата у детей с дизартрией отмечается возможность выполнения всех артикуляционных проб, т.е. дети по заданию выполняют все артикуляционные движения - например, надуть щеки, пощелкать языком, улыбнуться, вытянуть губы и т.д. [13, с.147]
При анализе же качества выполнения этих движений можно отметить: смазанность, нечеткость артикуляции, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, кратковременность удерживания определенной позы, снижение объема движений, быструю утомляемость мышц и др. Таким образом, при функциональных нагрузках качество артикуляционных движений резко падает. Это и приводит во время речи к искажению звуков, смешению их и ухудшению в целом просодической стороны речи.
Дизартрия характеризуется наличие нарушений звукопроизношения. При его обследовании обнаруживаются: смешение, искажение звуков, замена и отсутствие звуков, которые сопровождаются также нарушениями просодической стороны. Нередко дети искажают звуки, смешивают не только артикуляционно сложные и близкие по месту и способу образования звуки, но и акустически противопоставленные. Одним из самых распространенных нарушений является дефект произношения свистящих и шипящих [19, с.128].
Дети с дизартрией искажают, смешивают звуки. Достаточно часто возникает межзубное произнесение, боковые призвуки. Дети испытывают трудности при произношении слов сложной слоговой структуры, упрощают звуконаполняемость, опуская некоторые звуки при стечении согласных.
Интонационно - выразительная окраска речи детей с дизартрией резко снижена. Заметны нарушения тембра речи, голосовых модуляций, темпа речи, дыхания [20, с.165].
Следует отметить, что все указанные нарушения имеют индивидуальный характер и не обязательно проявляются у каждого ребенка. Выраженность той или иной совокупности признаков позволяет детей с проявлениями дизартрии условно разделить на 3 группы:
Дети с нарушениями звукопроизношения и просодики. Общий уровень речевого развития таких детей достаточно высокий, они владеют связной речью и имеют богатый словарь. Трудности проявляются при произношении слов со сложной слоговой структурой, либо при усвоении и воспроизведении предлогов. У таких детей часто встречаются нарушения пространственной ориентации.
Дети с нарушением звуковой и просодической стороны речи в сочетании с недоразвитием фонематического слуха. В речи детей встречаются единичные лексико-грамматические ошибки, нарушения в словообразовании. Как правило, словарь ограничен, отстает от возрастной нормы.
Дети с полиморфными нарушениями звукопроизношения и недостаточным развитии просодической стороны речи. В речи ярко выражены ошибки дифференциации звуков, составлении связных высказываний, грамматическом строе предложений. Словарь значительно отстает от возрастной нормы.
Подводя итог всему вышесказанному, отметим, что дизартрия как сложное нарушение речи, имеющее в качестве основной причины органическое поражение центральной нервной системы, может иметь разные формы и степень проявления. Они обусловлены, прежде всего, особенностями проявления и местом расположения поражения в коре головного мозга. Главными проявлениями дизартрии являются: фонетические и фонематические нарушения, нарушения просодики и лексико-грамматического компонента языка, расстройство общей, мелкой и артикуляционной моторики.
В зависимости от сочетания проявлений детей с дизартрией можно условно разделить на группы, различающиеся характером и сложностью нарушений.
1.4. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ ДИЗАРТРИИ.
Одним из важнейших направлений логопедических исследований дизартрии является поиск способов ее коррекции и компенсации [34, с.265]. Проблемами содержания логопедической работы при дизартрии занимались многие авторы, такие как М.Б. Эйдинова, О.В. Правдива, К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова и другие.
В настоящее время работа по устранению дизартрии предполагает комплексный характер и включает в себя три блока: медицинский, психолого-педагогический и логопедический. Приведем их характеристику.
Содержание медицинской работы по преодолению дизартрии определяется врачом - неврологом. Оно базируется на диагностике органических причин дизартрии, исследовании всех факторов ее возникновения и попытках преодолеть первопричину нарушений. Как правило, в рамках медицинской работы по преодолению дизартрии используетс
