ГЛАВА 1.ОБЗОР НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Травмы плеча в спорте
Спортивные соревнования и тренировки не обходятся без травм. По статистике они составляют от 2 до 5 % общего количества зарегистрированных случаев. Большая часть приходится на профессиональных атлетов из-за большой продолжительности рывковых и интенсивных нагрузок. Недостаточная подготовка организма (слишком короткая разминка) к выполнению упражнений, отсутствие навыков «владения» телом и игнорирование требований техники безопасности – это основные причины травмирования спортсменов-любителей. Травмы в спорте почти всегда (90 %) связаны с различными повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Некоторые специалисты определяют спортивную травму как получение физического повреждения, которое приводит к необходимости реабилитации. В такой трактовке очень лёгкие травмы в медицинском понимании, такие как незначительные царапины, ссадины, гематомы и т. п. исключаются из травм в спортивном аспекте.
Не все повреждения требуют реабилитации: существует понимание спортивной травмы как состояния, при котором спортсмен вынужден временно отказаться от занятий спортом. При этом травма считается лёгкой, если пропуск тренировок ограничивается неделей, средней — если пауза составляет до трёх недель, и тяжёлой — если более.
Распространена иная типология тяжести спортивных травм Блеквела и Маккулага, при которой травмы делятся на три вида:
• лёгкая — может потребоваться медицинская помощь, но возможность занятий не влияет;
• средняя — требуются изменения в тренировках с учётом травмы;
• тяжёлая — требуется перерыв в занятиях спортом и соревнованиях.
При профессиональном занятии физическими видами спорта получение травм неизбежно, но при этом они мешают как тренировкам, так и соревнованиям, что снижает вероятность высоких достижений спортсменов. Поэтому многие спортсмены прекращают занятия спортом всего лишь в 17-18 лет, причём главная причина (для мужчин) — болезни вследствие методологически некорректных тренировок и, соответственно, полученных травм.
Спортсмены могут травмироваться во время занятий любым видом спорта. Однако, среди большого многообразия видов спорта существуют виды, которые более или менее травмоопасны для здоровья спортсменов. К более травмоопасным следует отнести те виды спорта, которые отличаются необходимостью соревноваться в условиях открытого естественного (природного) пространства, использования специальных технических средств, выполнения сложнокоординационных двигательных действий, вступления в непосредственное взаимодействие (единоборство) с соперником. К таким видам спорта следует отнести, например, альпинизм, горнолыжный спорт, гонки на различных транспортных средствах, прыжки с трамплина, прыжки в воду, спортивные игры, актобатику, спортивную гимнастику, различные виды борьбы и многие другие. Разумеется, что при проведении соревнований создаются определенные ограничения правилами соревнований, используются различные приспособления, предотвращающие возможное травмирование соревнующихся (капа, шлем у боксеров, щитки у футболистов, хоккеистов, защитные маски у фехтовальщиков), однако, даже эти меры не всегда спасают спортсменов от получения тяжелых травм, которые могут серьезно угрожать здоровью и самой жизни человека [6].
Возникновение травм плеча у спортсменов, провоцируется в особых случаях: когда выполняются непривычные движения в суставе по широкой амплитуде, при выполнении резких движений, при падении, после сильного удара по плечу, во время выполнения замаха назад, при выполнении напряжений, несоразмерных с возможностями спортсмена и т.д.
Виды травм плеча у спортсменов.
SLAP-повреждения
SLAP-повреждение представляет собой повреждение верхнего сегмента суставной губы лопатки. В этом месте к суставной губе прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Разрыв суставной губы происходит кзади и кпереди от сухожилия.
Типичными симптомами такого повреждение является ощущение блокирование сустава и боль при определенных движениях. Также нередки боль в глубине плечевого сустава и в некоторых положениях плеча.
Рис. 1. Слева - суставная губа помогает углубить суставную впадину лопатки. Справа - типичное SLAP-повреждение, вид со стороны суставной поверхности впадины лопатки.
Тендинит и разрывы сухожилия двуглавой мышцы плеча
Занятия спортом, связанные с постоянными бросками или метанием спортивных снарядов, могут приводить к воспалению верхнего сегмента сухожилия двуглавой мышцы плеча. Такое состояние называется тендинит. Наиболее распространенными симптомами этого состояния являются боль по передней поверхности плечевого сустава и слабость двуглавой мышцы.
Иногда длительно существующее воспаление сухожилия приводит к его разрыву. Разрыв сухожилия происходит внезапно и сопровождается острой болью в верхней части плеча. Некоторые пациенты в момент разрыва ощущают или даже слышат характерный хлопок.
Рис. 2 Слева – сухожилие двуглавой мышцы помогает удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки. Справа - при тендините сухожилие становится полнокровным и отечным.
Повреждение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча
Достаточно распространенное повреждение плечевого сустава среди спортсменов. Как я уже ранее говорил, плечевая кость как-бы подвешена на мышцах. К ним относят подлопаточную, подостную, надостную, а также малую и большую круглые мышцы лопатки, дельтовидную мышцу и клювовидно-плечевую. Подобная особенность анатомии способствует риску травматизации, а также хронической статической перегрузке сустава во время занятий спортом.
Рис.3. Повреждение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча
Острое повреждение возникает, как правило, при резком выворачивании руки, либо при падении на вытянутую руку. Клинически проявляется болью в области надплечья, усиливающуюся при отведении и поворотах руки. Выраженного отека тканей и другой визуальной патологии не отмечается. Точный диагноз ставится по результатам УЗИ либо МРТ плечевого сустава. В случае полного разрыва одного или нескольких сухожилий требуется оперативное лечение.
При частичном повреждении сухожилий – рука иммобилизуется в косыночной повязке сроком до 7-10 дней. Назначаются НПВС внутрь и местно, в виде мазей, физиолечение, ЛФК. К занятиям спортом приступают не ранее, чем через 3 недели с момента травмы.
При длительных, хронических перегрузках может возникнуть так называемый субакромиальный импиджмент синдром. Это воспаление сухожилия надостной мышцы, сдавливаемом акромиальным отростком лопатки.
Чаще возникает в видах спорта, связанных с частыми взмахами рук над головой (волейбол, спортивная гимнастика, большой теннис, плавание). Не менее распространен синдром и среди любителей силовой гимнастики. Характеризуется резкой болью при отведении руки более 90градусов. Может также сопровождаться «щелканьем» в суставе.
Лечение данной патологии должно проходить под строгим надзором доктора. Как правило, назначаются противовоспалительные средства, нейровитамины, массаж, бальнео процедуры, физиотерапия. В тяжелых случаях прибегают к хирургическому лечению. Возвращение к занятием спортом постепенное, первое время лучше с квалифицированным тренером.
Тендинит и разрывы сухожилий ротаторной манжеты
Избыточная физическая нагрузка может приводить к воспалению сухожилий и мышц. У спортсменов часто развиваются тендиниты ротаторной манжеты.
Ранним симптомом этого состояния является боль, иррадиирующая от передней поверхности плечевого сустава в боковую поверхность плеча. Боль может появляться в момент броска, при других видах нагрузок и в покое. По мере прогрессирования состояния боль начинает беспокоить в ночное время, а пациенты отмечают ограничение движений в плечевом суставе и снижение силы мышц.
Разрыву ротаторной манжеты нередко предшествует расслаивание сухожилия. По мере его прогрессирования формируется полноценный разрыв. При повреждении одного и более сухожилий ротаторной манжеты последняя утрачивает связь с головкой плеча. У спортсменов-метателей чаще всего рвется сухожилие надостной мышцы.
Рис. 4. Разрыв ротаторной манжеты чаще всего происходит через толщу сухожилий. В некоторых случаях возможен отрыв сухожилий от точки прикрепления к головке плеча.
Проблемы с ротаторной манжетой нередко ведут к развитию бурсита плечевого сустава. Бурсой называют заполненную жидкостью полость между ротаторной манжетой и акромиальным отростком лопатки. Бурса обеспечивает беспрепятственное скольжение сухожилий при движениях в плечевом суставе. При разрывах сухожилий ротаторной манжеты бурса также воспаляется и становится источником болевых ощущений.
Внутренний импинджмент
В момент отведения руки для броска из-за головы сухожилия ротаторной манжеты на задней поверхности плечевого сустава могут ущемляться между головкой плечевой кости и гленоидом. Такое состояние называется внутренним импинджментом.
Он может приводить к частичному разрыву сухожилий. Внутренний импинджмент также может вести к повреждению суставной губы, в результате которого часть ее отслаивается от гленоида.
Рис. 5. Ущемление сухожилия подостной мышцы между головкой плеча и суставной впадиной лопатки.
Внутренний импинджмент может быть связан с некоторой нестабильностью передних стабилизирующих структур плечевого сустава, а также с избыточным натяжением задних анатомических структур плеча.
Вывих плеча
Основными причинами вывиха плеча могут быть прямые удары в область плечевого сустава, падения на вытянутую руку или вращательные движения рук с приложением силы. Однако вывих плечевой кости представляет значительную проблему при постоянных силовых тренировках, он может повторяться многократно при жимах, подтягивании и остальных видах упражнений, где задействован плечевой сустав.
При диагнозе вывиха плеча, симптомы могут быть следующие:
? резкий приступ острой боли, и чувство, что плечо находится в неестественном положении,
? плечевой сустав внешне выглядит неестественно острым и как бы опущенным,
? пострадавший, прижимает руку к телу,
? если задеты нервы или повреждены кровеносные сосуды, то боль может быть колющей, в руке чувствоваться онемение, и в области сустава наблюдаются кровоподтеки.
При вывихе плеча лечение проводится за несколько последовательных этапов. Прежде всего, оказывается первая помощь, если вы не врач не пытайтесь тревожить больного, лучше всего вызвать и дождаться скорую помощь или сразу отвезти его в больницу.
После подтверждения диагноза лечение назначается по степени тяжести. В любом случае, вправление вывиха должен производить только доктор.
Иногда, во время вывиха плечевой кости, может произойти обширное травмирование капсулы сустава. Это приводит к хронической нестабильности и развитию привычного вывиха сустава. В подобных случаях, я рекомендую укрепить мышцы плеча, используя специальный восьмиобразный фиксирующий бандаж. При неэффективности подобной методики прибегают к оперативному лечению.
В конце данной статьи хотел бы рассказать еще об одной часто встречаемой травме. Она не совсем относится к плечевому суставу, но весьма актуальна для любителей силовых видов спорта.
Нестабильность плечевого сустава
Нестабильность плечевого сустава возникает тогда, когда головка плеча утрачивает связь с суставной впадиной лопатки (вывих плеча). Состояние, когда вывихи в плечевом суставе происходят многократно, называется хронической нестабильностью плечевого сустава.
У спортсменов нестабильность развивается постепенно в течение нескольких лет и связана с тем, что постоянные броски перерастягивают связки плечевого сустава и они утрачивают былую прочность. Такая слабость связочного аппарата дополняется нарушением функции сухожилий ротаторной манжеты, которые утрачивают способность удерживать головку плеча в суставной впадине лопатки, в результате чего в момент броска она несколько смещается относительно суставной впадины, т.е. возникает подвывих головки плеча.
Ранними симптомами нестабильности являются боль и снижение скорости броска, тогда как ощущения нестабильности головки плеча на этом этапе обычно не бывает. Иногда спортсмены отмечают, что их рука как бы «немеет». На протяжении многих лет нестабильность плечевого сустава называли «синдромом немого плеча».
Дефицит внутренней ротации плечелопаточного сустава (GIRD)
Как уже говорилось, для полноценного высокоскоростного броска необходима максимальная наружная ротация плеча, которая, однако, приводит к растяжению и снижению прочности связок передней поверхности плечевого сустава. Естественным и распространенным результатом таких движений в плечевом суставе будет избыточное натяжение тканей по задней поверхности плечевого сустава, которое приведет к ограничению внутренней ротации.
Ограничение внутренней ротации увеличивает у спортсменов-метателей риск повреждения суставной губы и ротаторной манжеты.
Нарушение ротации лопатки
Для нормального броска важны правильные движение и ротация лопатки относительно грудной стенки. Лопатка соединяется с туловищем посредством всего лишь одной кости – ключицы. Поэтому правильное положение лопатки определяется в первую очередь работой нескольких мышц верхней части спины.
При бросках повторяющие перегрузки этих мышц могут приводить к их травмам или другим изменениям, которые оказывают влияние на положение лопатки относительно грудной стенки и увеличивают риск травмы плечевого сустава.
Нарушение ротации лопатки характеризуется опущением соответствующего плечевого пояса. Наиболее распространенным симптомом является боль по передней поверхности плечевого сустава ближе к ключице.
У многих спортсменов с этим состоянием в ответ на изменения мышц верхней части спины происходит избыточное натяжение мышц грудной клетки. Занятие тяжелой атлетикой и упражнения для грудных мышц могут еще более усиливать симптомы этого состояния.
Повреждение большой грудной мышцы
Как правило разрыв происходит при чрезмерном напряжении мышцы (при выполнении жима от груди, что является причиной разрыва примерно в половине случаев) или при ударе по руке в тот момент, когда большая грудная мышца напряжена (в волейболе, у армрестлеров, при игре в регби и т.д.).
Можно выделить 5 типов разрывов большой грудной мышцы:
? Тип 1: отрыв сухожилия от места прикрепления к плечевой кости (самый частый вариант разрыва, в основном это полные разрывы, редко - частичные).
? Тип 2: разрыв в месте перехода мышцы в сухожилие (обычно частичные, а не полные).
? Тип 3: разрыв самих мышечных волокон (встречается редко, может быть и полным, и частичным).
? Тип 4: отрыв сухожилия большой грудной мышцы с костным блоком (отрывной перелом). Встречается крайне редко.
? Тип 5: отрыв от места прикрепления к грудине, ребрам. Встречается крайне редко.
В момент травмы пострадавший иногда может слышать звук треска. Сразу после этого появляется боль в области груди, или плеча. Боль может "отстреливать" вниз по руке. Через несколько минут в области плеча появляется гематома, который является классическим доказательством разрыва. В дальнейшем, в течении нескольких дней гематома может распространиться на верхнюю конечность или на живот.
При полном разрыве мышца сокращается и уползает к грудине, а в месте разрыва становится видно западение.
Поскольку разорванная мышца не может полноценно выполнять свою функцию, то возникает слабость в тех движениях, за которые отвечает эта крупная мышца (толкание от груди, приведение руки к туловищу и т.д.). Позже, по мере уменьшения острой боли от самого разрыва, сила постепенно восстанавливается, но за счет других мышц. К сожалению, при полном разрыве самостоятельное восстановление силы никогда не бывает полным: если не сделать операцию при полном разрыве, то сила восстанавливается только наполовину.
Зачастую спортсменам в силу тех или иных причин не удается полностью восстановиться после травмы плеча, что приводит к возникновению хронического или обостряющегося болевого синдрома.
1.2.Характеристика видов вывихов плеча
Плечевой сустав (articulatio humeri) — шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность лопатки окружена кольцом фиброзного хряща — так называемой суставной губой. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 6).
Рис. 6. - Плечевой сустав (вид спереди): 1 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 2 — межбугорковое синовиальное влагалище; 3 — подлопаточная мышца; 4 — большой бугорок плечевой кости; 5 — клювовидно-плечевая связка; 6 — клювовидно-акромиальная связка; 7 — клювовидный отросток; 8 — лопатка; 9 — суставная капсула; 10 — плечевая кость.
Плечевой сустав укрепляет мощная клювовидно-плечевая связка и окружающие мышцы — дельтовидная, подлопаточная, над- и подостные, большая и малая круглые. В движениях плеча принимают участие также большая грудная и широчайшая мышцы спины. Синовиальная оболочка тонкой суставной капсулы образует два внесуставных заворота — сухожилия двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы [15].
В плечевом суставе возможны движения вокруг трех осей. Сгибание ограничивается акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а также клювовидно-плечевой связкой, разгибание — акромионом, клювовидно-плечевой связкой и капсулой сустава. Отведение в суставе возможно до 90°, а с участием пояса верхних конечностей (при включении грудиноключичного сустава) — до 180°. Прекращается отведение в момент упора большого бугра плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку.
В кровоснабжении плечевого сустава принимают участие передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и грудоакромиальная артерия, венозный отток осуществляется в подмышечную вену. Отток лимфы происходит в лимфатические узлы подмышечной области. Иннервируется плечевой сустав ветвями подмышечного нерва.
Вывих плеча – основная травма из всех повреждений плечевого сустава [31]. К причинам вывиха относят:
• травма (сильный удар по плечу, падение на руку);
• частые растяжения мышц и сухожилий плеч (встречается у спортсменов);
• одинаковые движения руками, которые часто повторяются (чаще наблюдается у спортсменов);
• врожденная гиперподвижность – «гипермобильность суставов» (встречается примерно у 12% людей);
• неправильное строение лопаточной кости (маленькая лопаточная впадина).
В зависимости от различных факторов различают несколько классификаций вывихов плечевого сустава. По наличию травмирующего воздействия различают травматический (причина – травма) или нетравматический (привычный) вывих. Нетравматическая травма плеча бывает хронической (патологическим) и произвольной. Есть деление вывихов плеча на врожденные (неправильное строение лопаточной впадины, гиперподвижность суставов) и приобретенные.
В зависимости от вида травмы вывихи могут быть неосложненными или осложненными (вывих с переломом костей (переломовывих), с повреждением кожи и тканей вокруг сустава (открытый вывих), с повреждением сухожилий, нервов и сосудов). По времени, прошедшего после получения травмы вывихи делят на свежие (первые трое суток), несвежие (период до пяти суток), застарелые (прошло больше 20 дней) [37].
Подвывих плеча – частая травма, встречающаяся у ребенка и у пожилых. Он не имеет осложнений, но может повторяться при неграмотном лечении. Если травма получена в первый раз, то его называют первичным вывихом. После такого повреждения сухожилия и сам сустав теряют свою изначальную прочность, и риск получения повторной травмы увеличивается [4].
По тому, в какую сторону ушла суставная головка, как расходятся суставные поверхности, различают передний, нижний и задний вывих плеча (рис.7).
Рис. 7. Виды вывихов плеча
Передний вывих. Самый распространенный вид подобной травмы, более 75% вывихов (до 90%) плеча приходится на передний вывих. Имеет две разновидности: подклювовидный и подключичный. В первом случае головка кости выпадает из суставной сумки и заходит за отросток лопатки, называемый клювовидным. В подключичном вывихе суставная головка смещается еще дальше и заходит за ключицу. При такой травме возможны серьезные осложнения (разрыв суставной сумки, повреждения мягких тканей). Плечо смотрит в сторону.
Нижний вывих. Нечастый тип вывихов (от 8% до 24%). Нижний вывих называют подмышечным. Здесь головка плечевой кости уходит вниз относительно суставной впадины лопатки. Пострадавший не может опустить руку, она отведена от тела.
Задний вывих. Задний вывих плеча встречается очень редко (до 2% случаев). Наблюдается, когда человек падает на вытянутую руку. Суставная головка уходит одновременно к спине и голове. Часто при заднем вывихе разрываются связки, сухожилия, суставная губа, соединяющая впадину лопатки и головку кости плеча [37].
При многообразии видов вывихов симптомы получения подобной травмы схожи [31]:
• резкая и сильная боль в области травмы (плечо, рука, лопатка, ключица), усиливающаяся при попытке подвигать рукой;
• появление отека в области плечевого сустава;
• ограничение движения (пострадавший может совершать очень небольшое количество движений, чаще пружинистых за счет защитного сокращения мышц и натяжения связок и сухожилий, возможно онемение рук при повреждении нерва);
• видимая деформация плеча (плечи несимметричны, поврежденная сторона выглядит угловато).
Признаки осложненного вывиха можно распознать по повреждению Банкарта (усиленный болевой синдром), характерному хрусту, сопровождающему перелом костей, слабое прощупывание пульса на лучевой артерии при повреждении сосудов, онемение руки при повреждении нерва.
Травматическое повреждение сустава, в результате которого суставные поверхности костей смещаются и полностью теряют соприкосновение, а суставная сумка разрывается. Если суставные поверхности на некотором протяжении соприкасаются, то говорят о подвывихе [40].
Если вывих происходит в результате поражения мягких тканей, окружающих сустав, или вследствие изменения тканей самого сустава, то вывих называют патологическим. Патологические вывихи происходят под влиянием самой незначительной травмы или даже без всякого внешнего насилия.
Рентгенологическое исследование сустава позволяет окончательно выяснить вид вывиха и точно определить взаимное положение смещенных суставных поверхностей [1].
Необходимо возможно скорее произвести вправление вывиха. Вправление вывиха производят по определенному способу для каждого сустава. Существует много способов вправления, но наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера, хотя последний наиболее травматичный. Для обезболивания больному вводят п/к промедол и в полость сустава 20-40 мл 1 % раствора новокаина, но лучше вправлять вывихи под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.При вправлении вывиха по способу Джанелидзе больного укладывают в боковом положении на стол так, чтобы рука свободно свешивалась вниз. Голову при этом укладывают на отдельный столик или тумбочку. Через 10 - 15 мин. под влиянием тяжести происходит расслабление мышц плечевого пояса. Руку берут за предплечье, сгибают ее в локтевом суставе, оттягивают книзу и слегка вращают кнаружи, а затем внутрь. При этом происходит вправление вывиха. Фиксирующая гипсовая лонгета накладывается на 3 недели [1].
1.3. Физическая реабилитация при травмах плеча у спортсменов
Травматические вывихи плеча сопровождаются различными повреждениями капсульно-связочных и хрящевых структур, обширным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отрывом или сдавлением сухожилий окружающих мышц, обеспечивающих стабильность головки плечевой кости. При дислокации головки могут происходить импрессионные переломы головки, переломы большого бугорка, реже переломы суставного отростка лопатки и хирургической шейки плеча. Особую группу составляют травматические вывихи плеча в сочетании с нарушением функции периферических нервов.
Выделяют 3 этапа лечения вывихов: вправление, иммобилизация и восстановление функции.
Реабилитационные мероприятия при травматическом вывихе плеча начинают с первых дней после вправления. Программа реабилитации состоит из трех периодов медицинской реабилитации:
? активизация функции мышц в период иммобилизации (3-4 недели),
? восстановление функции плечевого сустава (до 2,5-3 месяцев),
? восстановление профессиональной работоспособности (до 6 месяцев после травмы).
Весь процесс восстановления подразделяется на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный или функциональный и тренировочно-восстановительный [37].
Исследование методик восстановления спортсменов после травм плеча показывает, что они обычно включают комплекс различных медицинских процедур.
Хирургическое лечение часто применяется при повторяющихся привычных вывихах, когда без операции не обойтись. Если произошел второй вывих, то он повторится снова, пока не будет устранена причина патологического состояния плечевого сустава.
Вывих АКС (акромиально-ключичного сочленения), часто встречающийся среди спортсменов, требует только хирургического лечения, так как при такой травме происходит разрыв связок [19].
Хирургом при устранении привычных вывихов плеча преследуются такие цели, как укрепление связок и сухожилий, правильное сопоставление суставной впадины и головки плечевой кости.
