ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ОСНОВНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.1 Общие сведения о сестринском процессе. Основные виды сестринского ухода при пневмонии
Сестринское дело – это наука и искусство диагностики и коррекции ответных реакций человека на существующее или потенциальное болезненное состояние.
«Глобальная миссия сестринского дела заключается в помощи отдельным лицам, семьям и группам населения в определении и достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях окружающей среды, в которой они живут и работают» (ВОЗ, 1995 г.).
Основной технологией современного сестринского дела признан сестринский уход.
Сестринский уход – это технология профессиональной циклической деятельности медицинской сестры и (подкрепленная научной методологией, алгоритмами и стандартами) по организации и оказания сестринской помощи, состоящая из ряда этапов, каждый из которых имеет свою цель и результат. То есть, понятие «сестринский уход» – это цепь последовательных действий, предпринимаемых медсестрой при оказании различных видов помощи пациента.
Задачи сестринского ухода:
- удовлетворение основных потребностей пациента;
- поддержание и восстановление здоровья и максимальной независимости пациента;
- обеспечение пациенту максимального качества жизни или условий для спокойной и безболезненной смерти.
Методология сестринского ухода требует от медицинской сестры точного исполнения стандартов, регламентирующих ее деятельность.
На современном этапе используются следующие стандарты:
- Стандарт поведения «Этический кодекс медицинской сестры» и характеристика моделей поведения, которые отражают основные принципы сестринской деонтологии и философии сестринского дела;
- Стандарты профессиональной деятельности – описание обязанностей практикующих медсестер, критериев оценки их деятельности, степени ответственности медсестры перед пациентом и обществом: стандарты выполнение процедур, определение целей, показаний, противопоказаний, оснащения, обязательных условий выполнения процедур, этапов процедуры (подготовка, выполнения, завершение).
Методы сестринского ухода – способы удовлетворения нарушенных потребностей:
- оказание доврачебной помощи;
- выполнение врачебных назначений;
- создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента;
- оказание психологической поддержки и помощи;
- выполнение технических манипуляций;
- мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья;
- организация обучения и консультирования пациентов и членов его семьи.
На основе указанных стандартов и методов, определены основные манипуляции при сестринском уходе за пациентом:
- оценка функционального состояния;
- оценка уровня сознания;
- питание и кормление пациента;
- личная гигиена пациента;
- смена постельного и нательного белья;
- методы простейшей физиотерапии, ЛФК;
- профилактика осложнений;
- обеспечение психологической поддержки;
- обучение методам самоухода;
- применение лекарственных средств;
- инструментальные методы исследования;
- лабораторные методы исследования;
- катетеризация мочевого пузыря;
- клизмы, газоотводная трубка;
- терминальный уход, паллиативная помощь;
- сердечно – легочная реанимация.
Основные принципы ухода за больными:
1. Уход не противопоставляется лечению, а органически входит в него как составная часть.
2. Уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения согласно принципам охранительного режима, оберегающего и щадящего психику больного.
3. Уход направлен на устранение чрезмерных раздражителей, обеспечение тишины и покоя, создание уюта.
4. Уход способствует поддержанию у больного оптимистического настроения, уверенности в благополучном исходе болезни.
5. Уход требует соответствующих навыков, сострадательного отношения к больному, душевной щедрости, чуткости, такта, умения ободрить и поддержать больного.
Различают 3 системы сестринского ухода (модель Д. Оурэм):
1 система – полностью компенсирующая система, для:
- пациентов, которые не могут осуществлять никаких действий;
- пациентов в бессознательном состоянии;
- пациентов в сознании, но которым запрещено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно;
- пациентов, которые не могут самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться самостоятельно и выполнять некоторые действия по самоуходу под руководством и наблюдением специалистов.
2 система – частично компенсирующая, для:
- пациентов, с различной степенью ограничений двигательной активности;
- пациентов, имеющих определенные знания, умения, навыки самоухода. А так же готовность выполнять определенные действия.
3 система – консультативно – поддерживающая, для:
- пациентов, которые могут использовать самоуход и могут обучиться ему при наличии помощи. Медицинская сестра при этом обучает, обеспечивает всем необходимым, руководит, контролирует действия пациента.
Аналогично российской современной методологии сестринского ухода в западных странах используется «сестринский процесс». При изучении этих понятий можно определить в них единство смыслов, и сходство их этапов.
Сестринский процесс – это научный метод сестринской практики, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих при этом проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс состоит из пяти этапов.
I этап – оценка ситуации методом сестринского обследования, который состоит из следующих шагов:
- сбор необходимой информации о пациенте, субъективных и объективных данных;
- оценка психологической ситуации, в которой находится пациент;
- определение факторов риска, данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья;
- анализ собранной информации с целью определения потребностей в уходе.
II этап – сестринское диагностирование или определение проблем пациента в уходе.
Он включает в себя:
- определение настоящих (явных) и потенциальных (скрытых) проблем пациента и его потребности в уходе;
- определение приоритетных проблем, требующих немедленного решения;
- обсуждение с пациентом, когда это возможно, его выявленных проблем, неудовлетворенных потребностей и намеченных приоритетов.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медицинской сестры об ответной реакции пациента на болезнь. Он состоит из трёх компонентов: проблема пациента, причина её нарушения, клинические проявления проблемы пациента.
После формулировки диагнозов выделяют приоритеты, т.е. очередность решения проблем пациента.
Различают следующие приоритеты:
- первичный (главный, первостепенный) – связан с основным заболеванием и его осложнениями, в том числе жизнеугрожающими. Этот приоритет должен быть реализован в короткие сроки;
- промежуточный – связан с основным заболеванием, но риска для жизни пациента не представляет;
- вторичный (второстепенный) – не связан с основным заболеванием и не влияет на его прогноз.
III этап – планирование сестринской помощи.
Он включает в себя:
- определение целей (желаемых результатов) ухода - поставленные цели должны быть реальными и достижимыми, по срокам выполнения – краткосрочными (в течение первой недели) и долгосрочными (более 1 недели).
- составление плана ухода, обсуждение его с пациентом и другими участниками лечебно-диагностического процесса.
IV этап – реализация плана ухода.
Сестринские вмешательства могут быть:
- зависимые – действия медицинской сестры по назначению врача (инъекции антибактериальных препаратов, оксигенотерапия и т.п.);
- взаимозависимые – консультации со специалистами других специальностей (инструктором ЛФК, физиотерапевтом, рентгенологом и т.п.);
- независимые – медсестра выполняет по своей инициативе (беседы о соблюдении постельного режима, смена нательного и постельного белья, проветривание палат и т.п.).
V этап – оценка эффективности сестринского ухода.
Он включает в себя:
- сравнение достигнутого результата с запланированной целью:
а) Цель достигнута;
б) Цель достигнута частично;
в) Цель не достигнута.
- оценку эффективности сестринских вмешательств;
- дальнейшую оценку и планирование, если желаемые цели не достигнуты;
- критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Сестринский процесс документируется.
Особенности сестринского ухода за больными пневмонией. Медицинская сестра организует:
- рациональный режим;
- правильное положение в постели с приподнятым изголовьем;
- борьбу с кислородной недостаточностью;
- частое проветривание помещения, увлажнение воздуха;
- санитарно-эпидемиологический режим: кварцевание палаты, процедурного кабинета;
- личную гигиену пациента;
- индивидуальную плевательницу;
- рациональное питание больных с учётом возрастных потребностей и имеющегося дефицита белка;
- приём больным кисломолочных смесей для предотвращения развития дисбактериоза;
- обильное питьё (2-3 л в день), витаминизация соков и пищи.
Если больной переносит температуру, не стоит её сбивать и подавлять тем самым выработку интерферона.
Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача:
- ведёт контроль приёма медикаментов, отмечает переносимость лекарственных средств;
- следит за количеством и качеством мокроты, проводит дезинфекцию плевательницы;
- осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса;
- выполняет санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палаты);
- осуществляет уход за кожей, слизистыми, проводит контроль своевременной смены нательного и постельного белья, соблюдения правил гигиены при физиологических отправлениях;
- осуществляет постановку горчичников, согревающих компрессов;
- проводит оксигенотерапию, при отсутствии инструктора – ЛФК.
Медицинская сестра должна знать и уметь применять на практике:
- уход в различные периоды лихорадки;
- знать, чем отличается критическое снижение температуры тела от литического;
- особенности ухода при критическом снижении температуры тела, особенно у пожилых пациентов.
Критическое падение температуры (3-й период лихорадки) тяжело переносится больными, особенно больными старшего возраста.
Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может значительно снизиться. В таком случае нужно срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушку), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить бельё. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача.
1.2 Пневмония: этиология, патогенез, клинические проявления, физикальные методы диагностики, принципы лечения
Пневмония (воспаление легких) – воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого, выявляемое при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженное в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Ведущая роль в развитии первичной пневмонии (на фоне здоровья) принадлежит пневмококку (Streptococcus pneumoniae). Реже возбудителями являются гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), хламидия (Chlamydia pneumoniae), клебсиела (Klebsiella pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококк (Streptococcus pyogenes), легионелла (Legionella pneumophila).
В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся у больных с хроническими болезнями различных органов и систем, ведущую роль играют грамотрицательные бактерии: кишечная палочка (Escherichia coli), гемофильная палочка, клебсиела, протей (Proteus mirabilis) синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Реже возбудителями заболевания являются бактероиды (Bacteroides fragilis), стрептококк, грибы (Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
За последние годы возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии пневмоний, что является результатом широкого и длительного применения антибиотиков, приводящих к дисбактериозу и суперинфекции.
Классификация пневмоний.
1. по этиологии:
- бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой);
- вирусная (гриппозная, аденовирусная, парагриппозная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом);
- микоплазменная или риккетсиозная;
- обусловленная химическими или физическими факторами;
- смешанная;
- неуточненной этиологии.
2. по клинико-морфологическим признакам:
- паренхиматозная (крупозная, долевая, фибринозная);
- очаговая (дольковая, бронхопневмония);
- интерстициальная.
3. по течению:
- острая;
- затяжная.
4. по локализации:
- одностороннее поражение (правое или левое легкое);
- двустороннее поражение;
- доля, сегмент.
5. по наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения:
- без функциональных нарушений;
- с функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность: умеренные, значительные, резко выраженные).
6. по наличию осложнений:
- неосложненная;
- с осложнениями (плеврит, абсцесс и др.).
В 2000 г. согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предложена новая классификация:
- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (домашняя, амбулаторная);
- госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (нозокомиальная, внутрибольничная);
- аспирационная пневмония;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Этиология внебольничных пневмоний связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото – и носоглотки). Из множества их населяющих видов микроорганизмов, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью (болезнетворностью), способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.
К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, появляющиеся спустя 48-72 часа после поступления в стационар (в сочетании с клиническими данными – новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.).
Внутрибольничные пневмонии характеризуются разнообразием причин: существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах; колонизация кожи и слизистых оболочек микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. К факторам риска колонизации слизистых оболочек микроорганизмами, нетипичными для верхних дыхательных путей относятся: длительное пребывание в стационаре; послеоперационный период; коматозное состояние; продолжительная и неадекватная антибактериальная терапия; сопутствующая патология внутренних органов; специфика лечебного учреждения.
В большинстве случаев для возбудителей госпитальных пневмоний характерна устойчивость к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.
Аспирационные пневмонии возникают вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути (регургитация). В развитии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) участвуют неклостридиальные облигатные анаэробы в чистом виде (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus) или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Эти микроорганизмы вызывают тяжелую и рановозникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангрену легких).
У пациентов с выраженными иммунологическими нарушениями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) характерно развитие цитомигаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.
Патогенез пневмонии. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи. Способствуют этому различные врожденные и приобретенные дефекты элиминации (удаления) инфекционных агентов:
- нарушение работы мукоцилиарного клиренса;
- дефекты сурфактантной системы легкого;
- недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;
- изменения общего и местного иммунитета;
- нарушение бронхиальной проходимости;
- нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы;
- снижение кашлевого рефлекса и другие механизмы.
Для описания клинической картины заболевания предложено выделять легочные и внелегочные проявления пневмонии.
Легочные проявления пневмонии. Эта группа симптомов непосредственно отражает наличие инфильтрации в легочной паренхиме и является ведущей в диагностике пневмонии. Выраженность легочных проявлений зависит в значительной мере от протяженности пневмонии (долевая или очаговая).
Кашель является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, а у многих больных в первые сутки отмечается просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. У пациентов с долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто отмечается «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. В последующие дни болезни количество мокроты увеличивается.
Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле и глубоком дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» её и придерживает рукой. Боль может быть очень интенсивной, и тогда в положении лёжа на больном боку, она несколько уменьшается. Поражение диафрагмальной плевры часто ведёт к появлению сильной боли в животе, которая иногда создаёт картину острого живота и становится причиной неоправданного хирургического вмешательства.
Одышка – ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа (участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).
Синдром уплотнения (воспалительной инфильтрации) легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание (полностью слышен усиленный выдох) указывают на уплотнение легочной ткани, что обычно соответствует затемнению при рентгенологическом исследовании; уплотнение может развиваться быстро (с течение суток), его первыми признаками становятся усиление бронхофонии и голосового дрожания; в стадии прилива и разрешения отмечается крепитация.
Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии; признаками плеврального выпота являются притупление перкуторного звука (в присутствии свободной жидкости в плевральной полости обнаруживается косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии) и отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания; над участками воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры; он воспринимается как прерывистые скребущие звуки; выслушивается как при вдохе, так и при выдохе; не исчезает и не изменяется при кашле.
Синдром ателектаза: связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент; на ранних этапах развития пневмонии этот синдром встречается редко; при аускультации обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания; притупление перкуторного звука не имеет косой верхней границы; точная диагностика возможна при рентгенологическом исследовании.
