Глава 1. Детский церебральный паралич, как состояние речи у детей дошкольного возраста
1.1 Основные формы речевых нарушений при детском церебральном параличе
Особое место в патологии детского церебрального паралича занимают речевые нарушения. Они разнообразны по тяжести, по месту их проявления, но среди них есть основные, которые встречаются наиболее часто и, как правило, несут постоянный характер в данном заболевании.
Итак, Дизартрия - нарушения произносительной стороны речи, вызванные патологической иннервацией мышц речевого аппарата. При этом изменения звукопроизношения и голоса обусловлены поражением речедвигательных механизмов головного мозга. В рамках церебрального паралича выделяют несколько видов дизартрических расстройств:
спастико-паретическая. Ведущий неврологический синдром - спастический парез, наиболее часто встречающаяся форма у детей с ДЦП. Спастический парез связан с ослаблением или выпадением иннервации различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных нейронов этих нервов может носить как общий, так и избирательный характер. Спастический парез проявляется по-разному:
• В невозможности выполнить артикуляционное движение
• В невозможности длительно удерживать нужную артикуляционную позу
• В невозможности быстро переключения от одного артикуляционного уклада к другому
В ряде случаев может увеличиваться латентный период при включении в движение и появляться слюнотечение различной степени выраженности. Физиологические акты (откусывание, жевание, глотание) выражены слабо, замедлены, некоординированы.
Произносительная речь характеризуется недостаточной силой и звонкостью голоса, снижением амплитуды языковых модуляций.
В силу паретичности мышц голосовых складок, они смыкаются не полностью, неравномерно, колебания редкие и аритмичные. Такая работа голосовых складок ведет к тому, что звонкие согласные частично или полностью оглушаются. При воспроизведении голоса следует напряжение мышц гортани, голосовых складок, иногда корня языка, в силу чего гласные звуки приобретают дополнительные, не свойственные им шумовые призвуки, поэтому в речи стирается различие между гласными и согласными звуками. Просодическая сторона речи характеризуется выраженными темпоритмическими нарушениями. Темп речи как правило замедлен. Вдох неглубокий, речевой выдох истощаемый, в силу чего нарушается ритмическая структура высказывания, появляются паузы, не оправданные смыслом высказывания. В произношении отмечается смазанность практически всех групп звуков, особенно сложных по артикуляции щелевых звуков и соноров. Амплитуда артикуляторных движений снижена, нарушена деятельность всех мышц языка (поперечных, продольных, вертикальных), отмечаются недостатки лабилизации (выдвижения губ вперед). В тех случаях, когда отмечается парез мягкого неба, звук начинает произноситься при постоянном, свободном проходе воздуха через нос, что дает гнусавый оттенок тембра голоса.
Дизартрия, как отдельная патология в свою очередь делится на виды:
Гиперкинетическая - ведущий неврологический синдром - гиперкинезы. Проявлений спастического пареза не наблюдается, следовательно, нарушения движений речевой мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинезов, степенью их выраженности и формой. Тип гиперкинеза определяется локализацией поражения в экстрапирамидной системе. Иногда степень их проявлений такова, что речь оказывается практически невозможной. В некоторых случаях гиперкинезы языка ведут к насильственному раскрыванию рта и выбрасыванию языка вперед, тем самым лишая возможности говорить.
При этом гиперкинезы могут проявляться как в состоянии покоя, так и при произвольной попытке выполнить движение.
При этой форме значительно нарушены физиологические процессы, особенно жевание и глотание - затруднены, резко дискоординированы (особенно при миоклониях). Произносительная сторона речи характеризуется напряженным, прерывистым, вибрирующим (изменяющимся по высоте и силе) голосом. Модуляции голоса резко ограничены, гиперкинезы, возникающие в голосовой мускулатуре, нередко ведут к возникновению насильственных выкриков, стонов при речи. Темп речи непостоянный, изменчивый, наблюдается то черезмерное ускорение, то замедление речи. Артикуляция звуков носит незавершенный характер. Очень характерными являются постепенно развивающиеся или резкие остановки речевой продукции. Страдает просодический компонент.
Спастико - регидная форма - ведущий неврологический синдром - спастический парез и ригидность (напряжение тонуса мышц-агонистов и антагонистов, при котором страдает плавность и слаженность мышечного взаимодействия). При симптомах ригидности стволовые отделы мозга постоянно находятся в активном состоянии. Клинически это выражено в повышении позных реакций, мышечного тонуса, которое обусловлено беспрерывным поступлением патологических импульсов от ствола мозга. В речевой мускулатуре не бывает длительного покоя из-за высокого порога чувствительности разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может сменяться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратных мышц губ, напряженный кончик языка может сменяться широким распластыванием на нижней губе, которое может сменяться выводом языка вперед. Резко изменяется тонус. Движения мягкого неба могут быть достаточные. Мышцы нижней челюсти, как правило, напряжены, даже при пассивном движении не удается вывести челюсть вперед, опустить вниз, подвинуть в сторону. Язык в состоянии покоя часто напряжен, оттянут кзади, корень гипертрофирован, что обуславливает значительные трудности при выдвижении языка вперед. Кончик языка не выражен, ему, как правило, доступны только самые простые движения, которые мало дифференцированы между собой. Вследствие этого в произношении в первую очередь нарушены переднеязычные звуки, требующие тонких дифференцированных движений. Напряжение корня языка часто ведет к тому, что при артикуляции звука возможен оттенок заднеязычных звуков. Резко выражены рефлексы орального автоматизма.
Амплитуда артикуляторных движений при артикуляции звука может постепенно снижаться, иногда прекращаться, при вынужденной остановке может возникать спазм дыхания за которым следует легкий вдох, пауза и речь до нового спазма (каждые 4-5 слогов). Голос при речи напряженный, глухой, амплитуда голосовой модуляции снижена, что ослабляет силу голоса, полетность гласных звуков чрезвычайно мала. Темп речи, как правило, быстрый, речь отрывиста. В некоторых случаях может отмечаться замедление темпа с постепенным затуханием голоса.
Атактическая форма. Обычно встречается при атонически-астатическом церебральном параличе. Ведущий неврологический синдром - атаксия (движения выполняются несоразмерно заданной задаче, степень сокращений действующих мышц не соответствует требуемой, нарушена координация движений). Возникают дисметрические и ассинергические нарушения, которые проявляются в нарушении точных движений (потеря траектории, нарушения амплитуды, объема размаха, точности попадания в место смыкания). Основные проявления - выраженная асинхрония между дыханием, фонацией и артикуляцией. Характерным симптомом является грубое нарушение просодического компонента, особенно темпоритмической организации речи (проявляется в скандированной речи). В произношении в первую очередь нарушены звуки, требующие тонких дифференцированных, координированных движений языка (шипящие, свистящие, соноры) и звуки, требующие достаточных мышечных усилий (смычные, взрывные). Такие звуки или вообще пропускаются, или заменяются более легкими. Иногда при этой форме в силу гипотонии мышц мягкого неба может возникнуть носовой оттенок речи той или иной степени выраженности. Общая напряженность речи, констатируемая на слух, проявляется и в поведении, особенно у детей. Дети при речи, как правило, в напряженной позе, говорят с видимым усилием, речь сопровождается вазомоторными реакциями, вегетативными проявлениями. Дети очень быстро устают от собственной речи и начинают от нее воздерживаться.
При ДЦП могут наблюдаться не только дизартрические, но и анартрические расстройства. При этой степени коммуникативная активность выражена мимикой, жестикуляцией, голосовыми средствами. По способности к произносительной активности можно выделить следующие группы:
• Люди с полным отсутствием голосовой активности;
• Люди с голосовой активностью;
• Люди со звукослоговой минимальной активностью.
Алалия - системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон. Различают моторную и сенсорную формы алалии. При моторной алалии у больного нарушено развитие экспрессивной речи.
У детей с ДЦП отмечают как моторную, так и сенсорную алалию, при этом моторная алалия часто сочетается с дизартрией. Сенсорная алалия возникает преимущественно при гиперкинетической форме ДЦП.
Патогенез алалии при ДЦП определяется следующими факторами:
• повреждение корковых механизмов речи под влиянием различных экзогенных вредностей, которые также являются причиной ДЦП
• вторичное недоразвитие корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации или патологической афферентации с периферических отделов речевой системы в связи с поражением артикуляционной мускулатуры.
В структуре алалии прежде всего выделяют специфические нарушения лексики. Недостатки словаря этих детей объясняется особенностями их познавательной деятельности, замедленным и своеобразным формированием мыслительных процессов. Исследования ряда авторов свидетельствует о значительном преобладании пассивного словаря над активным, об употреблении детьми некоторых слов при недостаточном или искаженном понимании их значения (особенно часто слова, выражающие пространственные и временные отношения). В исследованиях часто отмечается, что дети с ДЦП труднее запоминают названия действий в связи с несовершенным овладением движениями.
Изучение словарного запаса выявляют у большинства детей значительные трудности в овладении лексическими значениями слов, плохую дифференциацию этих слов по их семантическим признакам. Это проявляется в смешении семантически актуализируемого слова с лексическим значением других слов, находящихся с ним в отношениях синонимической связи, в неумении пользоваться синонимическими и антонимическими средствами языка для более точного выражения мысли.
Особое внимание авторы обращают на частные случаи нарушений норм лексической сочетаемости. Также в словаре детей с ДЦП отмечаются неоправданные смысловые замены, преобладание существительных и глаголов (составляют суммарно около 90% лексического запаса). Прилагательные, наречия, местоимения встречаются гораздо реже. Наблюдаются трудности определения смыслового содержания многозначных слов, неспособность самостоятельно раскрыть переносное значение слов. Зависимость лексического развития от формы ДЦП и от степени нарушения артикуляционной моторики, орального праксиса, слуховой дифференциации звуков не выявлено.
Среди нарушений грамматического строя речи отмечают трудности построения предложений различных типов, трудности употребления и пропуски предлогов, союзов, служебных слов. При построении фраз дети затрудняются в согласовании существительных с глаголом и особенно с прилагательным в роде и числе. Эти трудности связаны с недостаточной дифференциацией морфемных признаков имен существительных. Еще большие трудности возникают при согласовании прилагательных и существительных в падеже, в этих случаях также отсутствует связь грамматических форм с морфологическими признаками существительного. Кроме этого, дети испытывают значительные трудности при усвоении глагольных форм.
Управления, что обусловлено несформированностью падежно-предложных конструкций, т. е. дети с ДЦП часто не могут осознать и обобщить морфологические элементы слова и возникающие в их речи аграмматизмы отличаются стойкостью и плохо поддаются коррекции.
Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможности передвижения и познания окружающего мира. Отмечается клиническая и патогенетическая общность между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата.
1.2 Дизартрия – понятие, этиология, симптомы, виды и степени
Дизартрия - нарушение звукопроизношения и просодики вследствие нарушения иннервации мышц речевого аппарата (дыхательного, речевого, артикуляционных отделов). Дизартрия - термин греческий, в переводе означает рас¬стройство членораздельной речи - произношения (dуs - нарушение признака или функции, arthroo - расчленяю). Дизартрия относится к числу сложных нарушений: речь неплавная, невнятная.
Нарушения произносительной стороны речи при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы.
Дизартрия выделяется в рамках клинико - педагогической классификации и относится к категории нарушений фонационного оформления речи.
История изучения. В одной из первых классификаций речевой патологии Kussmaul, (1879) все расстройства артикуляции выделил в отдельную группу и обозначил термином «дизартрия».
М.С.Маргулис (1926) описал дифференциальную диагностику различных форм дизартрии с неворлогических позиций. Л.Б.Литвак(1959) раскрыл структуру дефекта при дизартрических расстройствах речи. В учебнике «Логопедия» (1969) О.В.Правдиной представлены отдельные синдромы произносительных расстройств при дизартрии. В учебнике «Основы логопедии» (1989) Г.В.Чиркиной рассматриваются психолого-педагогические аспекты дизартрии. В учебнике «Логопедия» (1989) Е.М. Мастюковой освещено клинико-психолого-педагогическое обоснование содержания коррекционной работы при дизартрии у разных категорий детей, в том числе и при ДЦП. Большинство специалистов, занимающихся изучением структуры дефекта речи при дизартрии, понимают под этим дефектом невнятную, смазанную, мало разборчивую речь, обусловленную очаговыми поражениями мозга. Основные проявления дизартрии: нарушения артикуляции звуков; речевого дыхания; нарушение голосообразования и, как следствие, нарушение качества голоса; нарушения темпа, ритма и интонации речи. Все нарушения могут проявляться в различной степени.
Степени дизартрии:
Выделяют 4 степени дизартрии по G.Tardier (1968).
1. Легкая (стёртая дизартрия) - минимальные дизартрические расстройства (МДР).
2. Средняя - речь понятна всем, но выражено нарушение звуков и просодики.
3. Выраженная - когда речь понятна только матери.
4. Тяжелая - анартрия - отсутствие членораздельной речи.
Причинами дизартрии у детей могут быть внутриутробные нарушениия, отразившиеся на развитии ребенка, асфиксии и родовые травмы, гемолитические болезни новорожденных, нейроинфекции. У взрослых дизартрию могут вызвать черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, менинго-энцефалиты.
Существует несколько классификаций дизартрии. В литературе достаточно полно описаны классификации:
• Маргулиса М.С. (1926г.) - этиопатогенетическая,
• Панченко И.И., Щербаковой Л.А.(1975) - неврологическая,
• Винарской Е. Н. (1978)- нейролингвистическая.
Тяжесть проявлений дизартрии зависит: от локализации нарушений в центральной или периферической нервной системе; от времени наступления дефекта; от времени заболевания; от тяжести или распространенности нарушений.
Дети с дизартрией по клинико-психологической классификации Е.М. Мастюковой могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития:
• дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием;
• дизартрия у детей с церебральным параличом (ДЦП),
• дизартрия у детей с интеллектуальными нарушениями,
• дизартрия у детей с гидроцефалией,
• дизартрия у детей с задержкой психического развития (ЗПР),
• дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД);
• дизартрия у детей с общим недоразвитием речи (ОНР);
• дизартрия у детей с фонетико-фонематическим недоразвитием (ФФН);
• дизартрия у детей с последствиями перинатального поражения мозга (ПЭП).
Характиристика дизартрии по этиопатогенетической классификации:
1. Бульбарная форма дизартрии.
Очаг поражения: Ядра или стволы бульварной группы нервов (IX, X, XII), возможно тройнично¬го (V) и лицевого (VII) нервов.
Наиболее тяжелой по проявлениям является бульбарная дизартрия (бульбус – ядро, луковица). При этой форме имеется нарушения или воспалительный процесс в области продолговатого мозга. Нарушаются ядра черепно-мозговых нервов.
