2. Пренатальное обследование беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода.
Пренатальная диагностика (ПД) наследственных и врожденных болезней - сравнительно новое направление медицинской генетики, возникшее в 80-х годах XX века на стыке таких клинических наук, как акушерство, гинекология, неонтология, медицинская генетика, с одной стороны, патофизиология, биохимия, цитогенетика, молекулярная биология, генетика человека - с другой. Ее основные научные задачи находятся в области биологии развития (эмбриологии) человека и включают изучение оптимальных способов профилактики, диагностики и, в обозримом будущем, лечения наследственных болезней.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 2,5% всех новорожденных имеют различные пороки развития, 1,5% из них обусловлены действием неблагоприятных экзогенных факторов во время беременности, остальные имеют преимущественно генетическую природу. Около 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности и инвалидности с детства также обусловлены наследственными факторами Примерно, 30% коек в детских стационарах заняты детьми с наследственной патологией.
Пороки развития следует отличать от аномалий развития. К порокам развития относятся стойкие морфологические изменения органа, выходящие за пределы нормальных вариаций его строения.
6
Аномалиями развития считаются морфологические изменения органа, не сопровождающиеся нарушением его функции.
Этиология пороков развития
? моногенная 7,5%
? хромосомная 6,0%
? мультифакториальная 20%
? внутриутробные инфекции 2-3%
? сахарный диабет 1,5% 5
? другие заболевания матери <1,5%
? прием лекарственных препаратов 1 -2%
? неустановленная >50%
2.1 Задачи пренатальной диагностики
Диагностика мультифакториальных пороков развития, к которым относятся такие тяжелые, как акрания, гастрошизис и мультикистозная дисплазия почки могут быть выявлены уже на 12 неделе беременности. Надежность выявления эхографических признаков пороков развития повышается при трехкратном скрининговом ультразвуковом исследовании на 10-14 неделе, 20-24, 30-34 неделе.
Квалифицированная УЗ-диагностика имеет большое значение и в пренатальной диагностике хромосомной патологии.
7
При скрининговом исследовании в 10-14 и в 20-24 неделе можно подтвердить или исключить УЗмаркеры хромосомной патологии, что особенно важно при наличии факторов риска в семье (носительство в семье сбалансированных хромосомных аберраций, возраст матери 35 и более лет, ребенок с пороком развития и хромосомной аберрацией в анамнезе).
Как часто практикующий врач УЗ-диагностики может встретиться с пороками развития? По данным различных исследований распространенность врожденных пороков развития среди новорожденных составляет 4-5%, множественных врожденных пороков развития - 1%. При этом, на известные генетические синдромы приходится 40%.
Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД). Она позволяет предотвратить рождение детей с тяжелыми, некоррегируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными.
В практическом плане ПД - это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений развития, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.
Задачи ПД, как одного из разделов медико-генетической службы включают:
1. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка. 8
2. В случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения -- родить больного ребенка или прервать беременность.
3. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии.
4. Определение прогноза здоровья будущего потомства.
2.2Методыпренатальнойдиагностики
На современном этапе развития пренатальная диагностика приобретает очертания самостоятельного научного направления со своими задачами, методами и предметом исследования. Предметом (объектом) научного изучения ПД является зародыш человека на разных этапах внутриутробного развития. Человеческий зародыш сегодня доступен для самых разнообразных исследований и диагностики практически на любой стадии развития.
Методы ПД разделяют на непрямые (объектом исследования является беременная женщина) и прямые (исследуется сам плод). Последние могут быть инвазивными и неинвазивными.
Основные методы оценки состояния плода в пренатальной диагностике врожденных наследственных заболеваний
1. Непрямые методы(обследование беременной):
? Акушерско-гинекологические
9
? Медико-генетические (генеалогические, цитогенетические, молекулярко-биологические)
? Бактериологические, серологические
? Биохимические (скринирующие тесты на - фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин и др.)
2. Прямые методы:
? Неинвазивные (ультразвуковое сканирование, электрокардиография, рентгенография и др.) 7
? Инвазивные
к инвазивным относится:
1.Хорионбиопсия (8--10 недели беременности)
? трансвагинальная
? тринсабдоминальная
2. Плацентоцентез (II-й триместр беременности)
3. Амниоцентез (ранний -- 1-й триместр. 12--14 неделя беременности: общепринятый -- 11-й триместр. 18--20 неделя беременности.)
4. Кордоцентез - II-й триместр, 20-24 неделя беременности
5. Фетоскопия
6. Биопсии тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.) 10
3. Ультразвуковое обследование беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плод
Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми хромосомными болезнями.
Прямые неинвазивные методы пренатальной диагностики
1. Обязательное проведение ультразвукового скрининга всем женщинам при сроках беременности 10 - 14, 18 - 22 и 32 - 34 недели.
2. Перечень нозологических форм ВПР, обязательных для диагностики в 1, 2, 3 скринингах.
3.1. l скрининг, 10 - 14 недель беременности
? определение жизнеспособности плода;
? число плодов в матке;
? установление срока беременности (обязательное измерение копчико-теменного размера плода - КТР);
? оценка толщины воротникового пространства при КТР от 45 до 84 мм (по процентильным кривым в зависимости от срока и КТР);
? оценка костей носа (наличие двух костей носа и длины по процентильным кривым в зависимости от срока); 11
? выявление грубых врожденных пороков развития (ВПР).
Основной задачей 1 скрининга ультразвукового исследования в 12 - 14 недель беременности состоит в формировании группы риска по врожденным и наследственным заболеваниям на основании маркеров хромосомной патологии (оценка воротникового пространства и длины костей носа).
Копчико-теменные размеры эмбриона/плода в I триместре беременности
Таблица 1
Второй задачей является ранняя диагностика ВПР. Пороки развития плода, диагностируемые при I скрининге:
? центральная нервная система (ЦНС): акрания, (экзэнцефалия), анэнцефалия, иниэнцефалия, голопрозэнцефалия, spina bifida (больших размеров);
? дефект передней брюшной стенки: пентада Кантрелла, омфалоцеле, аномалия стебля тела, гастрошизис;
12
? мочевыделительная система: агенезия почек, мегацистик, двухсторонняя мультикистозная дисплазия почек, аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек, экстрофия мочевого пузыря;
? опорно-двигательная система: редукционные поражения конечностей.
3.2. ll скрининг, 18 - 22 недели беременности
? Обязательное проведение расширенной фетометрии с использованием единых стандартных нормативов (соответствующие сроку беременности);
? детальная оценка анатомии плода по единой схеме (голова, лицо, позвоночник, легкие, сердце, органы брюшной полости, почки и мочевой пузырь, конечности). Выявление анатомических особенностей строения плода;
? исследование плаценты и количество околоплодных вод по общепринятой схеме с указанием локализации, толщины и степени зрелости плаценты и индекса амниотической жидкости;
? эхографические маркеры хромосомных болезней;
? диагностика аномалий плаценты и пуповины.
13
Фетометрические параметры в II триместре беременност
Таблица 2.
Нозологические формы ВПР, обязательные для диагностики при II скрининге:
? центральная нервная система: анэнцефалия (экзэнцефалия), голопрозэнцефалия, с-м Денди-Уокера, черепно-мозговая грыжа, гидроцефалия с-м Арнольда-Киари;
? лицо: расщелина верхней губы и твердого неба, центральная расщелина лица, ариния, пробосцис, врожденная катаракта, анофтальмия;
? легкие: кистозно-аденоматозный порок развития легкого, обструктивное поражение гортани (трахеи), диафрагмальная грыжа;
? врожденный порок сердца (ВПС): обширный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), общий предсердно-желудочковый канал,
14
гипопластический синдром левых или правых отделов сердца, единственный желудочек сердца,
? тетрада Фалло, общий артериальный ствол, транспозиция магистральных сосудов, атрезия аорты или легочной артерии;
? дефекты передней брюшной стенки: омфалоцеле, гастрошизис;
? желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): обструктивное поражение двенадцатиперстной кишки (ДПК), пищевода (без ТПФ), агенезия желчного пузыря;
? мочевыделительная система: агенезия почек, мультикистозная дисплазия;
? почек, аутосомно-рецессивная болезнь почек, экстрофия мочевого пузыря, атрезия уретры, двухсторонний гидронефроз;
? опорно-двигательная система: скелетные дисплазии, редукционные поражения конечностей, косолапость, косорукость.
