Глава 1. Теоретические основы страховой медицины в СПБ
1.1 Понятие и сущность медицинского страхования
Медицинское страхование служит защите здоровья населения и личности.
Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов здоровья населения, целью которой считается обеспечение гражданам при наступлении страхового случая получения врачебной помощи за счет средств и профилактических событий фонда. Для платной медицины данная картина страхования считается инструментом покрытия стоимости медицинской помощи, а для бесплатной-дополнительным источником финансирования медицинских затрат. В случае медицинского страхования застрахованный заинтересован в способности компенсации медицинских расходов за счет страховщика.
В нашей стране медицинское страхование дает всем гражданам Российской Федерации равные способности для получения медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в размере и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» .
В настоящее время все системы здравоохранения сводятся к трем основным экономическим моделям:
1) платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;
2) государственная медицина, причем с бюджетной системой финансирования;
3) система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и рыночного регулирования с многоканальной системой финансирования.
В страховой медицине существует два взаимодополняющих комплекса: обязательный (ОМС) и добровольный (ДМС).
Медицинское страхование происходит в форме договора, который заключается между субъектами МС. Субъектом медицинского страхования является страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение.
Договор медицинского страхования-это соглашение между страхователем и медицинской страховой организацией, в соответствии с которым данное лицо обязуется организовать и профинансировать оказание медицинской помощи определенного объема и качества застрахованному контингенту или иных услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Соответственно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» любой гражданин имеет право на (см. Рисунок 1) :
Рисунок 1. Гражданские права на медицинские услуги.
1.2 Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Целью развития системы обязательного медицинского страхования в России является повышение качества медицинской помощи за счет привлечения дополнительных средств.
Создание системы ОМС в Российской Федерации потребовало тщательного изучения опыта зарубежных стран и учета специфики и особенностей отечественного здравоохранения. В то же время ОМС опирается на следующих принципах, представленных в таблице 1:
Таблица 1. Принципы ОМС.
№ Принципы: Расшифровка принципов:
1. Всеобщий и обязательный характер Все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.
3. Общественная солидарность и социальная справедливость Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью.
Обязательное медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
В России ОМС организуется и реализуется государством и носит универсальный характер. То есть государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает ставки взносов, круг застрахованных лиц и создает специальные государственные фонды для накопления взносов на обязательное медицинское страхование .
Система ОМС создана для обеспечения конституционных прав людей на бесплатную врачебную помощь, предусмотренных статьей 41 Конституции РФ.
Ведущей целью ОМС считается сбор и капитализация страховых взносов и оказание мед. помощи всем категориям граждан за счет средств, полученных на условиях, установленных законом, и в гарантированных размерах.
ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности получения медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в размере и на условиях, надлежащих программам обязательного медицинского страхования.
А так же благодаря системе ОМС в бюджетные фонды поступают дополнительные средства на врачебный сервис и оплату медицинских услуг.
Медицинская поддержка по ОМС как оказалось в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, созданными на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.
Обязательное медицинское страхование также имеет определенные организационные и денежные отличия от иных отраслей социального страхования (см. Таблицу 2) .
Таблица 2. Отличия ОМС от других отраслей.
№ Отличия от других отраслей:
1. • Не проводит никакие денежные выплаты населению;
• Финансовые средства идут только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно.
2. • Принимают участие коммерческие компании - страховые медицинские организации(СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» отведена роль непосредственного страховщика.
3. • В финансировании ОМС задействованы средства бюджетов местного уровня и субъектов РФ, так как выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.
6. • ОМС является в РФ всеобщим, страховые взносы платятся за каждого застрахованного человека.
Финансовые ресурсы государственной системы ОМС создавались за счет неотъемлемых взносов всевозможных категорий застрахованных лиц. Субъектами, уплачивающими страховые взносы, считаются хозяйствующие субъекты и местные исполнительные органы.
Страховые взносы оплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу сотрудников в денежной и естественной форме, за исключением выплат, произведенных за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых иных платежных задач, которые по перечислению страховых взносов предоставляются в банк совместно с предоставлением документов на выдачу денежных средств за работу .
Все хозяйствующие субъекты обязаны были платить страховые взносы за работающих в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика (см. Таблицу 3) .
Таблица 3. Ставки единого социального налога в фонды ОМС.
Налоговая база на 1 работника нарастающим итогом с начала года Ставки ЕСН, поступающего в фонды ОМС
Работодатели Работодатели-Сельхозпроизводители Индивидуальные предприниматели Адвокаты
ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС
До 280000 руб. 1,1% 2,0% 1,1% 1,2% 0,8% 1,9% 0,8% 1,9%
От 280001 до 600000 руб. 3080 руб. + 0,6% с суммы выше 280000 руб. 5600 руб. + 0,5% с суммы выше 280000 руб. 3080 руб. + 0,6% с суммы выше 280000 руб. 3360 руб. + 0,6% с суммы выше 280000 руб. 2240 руб. + 0,5% с суммы выше 280000 руб. 5320 руб. + 0,4% с суммы выше 280000 руб. 2240 руб. + 0,5% с суммы выше 280000 руб. 5320 руб. + 0,8% с суммы выше 280000 руб.
Свыше 600000 руб. 5000 руб. 7200 руб. 5000 руб. 5280 руб. 3840 руб. 6600 руб. 3840 руб. 6600 руб.
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.
Сюда относятся амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в медицинских учреждениях автономно от их организационно-правовой формы, при любых болезнях, за исключением тех, лечение которых надлежит финансироваться из федерального бюджета или бюджетов субъектов Российской Федерации и городских образований.
Главная программа обязательного медицинского страхования учитывает и предусматривает оказание какой-либо первичной медико-санитарной помощи, охватывая профилактическую помощь, необходимую медицинскую помощь и специализированную врачебную помощь в следующих случаях, представленных на рисунке 2.
Рисунок 2. Случаи при которых оказывают базовую программу ОМС.
1.3 Добровольное медицинское страхование (ДМС)
ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами (см. Таблицу 4) .
Таблица 4. Различия ДМС от ОМС.
Обязательное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование
1. Социальное (некоммерческое) Коммерческое
2. Правила страхования определяются государством Правила страхования определяются страховыми организациями
3. Страхование происходит независимо от желания страхователя Страхование происходит по желанию страхователя
4. Страхование обеспечивает минимальный объем мед. помощи Страхование позволяет получить широкий набор медицинских услуг
5. Страхование носит безвозмездный характер, поскольку оплачивается с налоговых отчислений Страхование носит возмездный характер, поскольку оплачивается по договору
6. Страхование предусматривает возможность обратиться в медицинское учреждение, которое определено территориальной программой государственных гарантий. Страхование предусматривает возможность самостоятельно определить перечень медицинских учреждений, в которые можно обратиться при наступлении страхового случая
7. Регламентируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан и Российской Федерации» Регламентируется Законами РФ «Оо организации страхового дела в РФ» и «О медицинском страховании граждан в РФ»
8. Система контроля качества устанавливается гос. органами Система контроля качества устанавливается договором страхования
ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.
По соглашению ДМС застрахованный гражданин получает виды мед. услуг и суммы, за которые была уплачена страховая премия.
Участие в программах ДМС не корректируется государством и отвечает потребностям и возможностям каждого отдельного гражданина или же профессиональной команды. С финансовой точки зрения ДМС считается механизмом компенсации гражданам затрат и убытков, связанных с наступлением заболевания или несчастного случая.
Целью добровольного мед. страхования считается увеличение качества медицинских и лечебных услуг, оказание услуг за счет накопленных средств, а еще финансирование профилактических мероприятий.
Преимущества ДМС (см. Рисунок 3) .
Рисунок 3. Преимущества ДМС.
Страховым случаем в случае ДМС является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение на срок действия договора страхования, если:
a) острое заболевание;
b) б) обострение хронического заболевания;
c) В) травмы, отравления и другие несчастные случаи;
d) г) получение консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, указанного в договоре страхования.
Договор страхования может быть заключен при определенных условиях:
• при условии полной страховой ответственности;
• При условии гарантированного оказания медицинских услуг по амбулаторному лечению;
• Об условиях гарантированного оказания медицинских услуг по стационарному лечению.
Закон Российской Федерации "о медицинском страховании граждан в Российской Федерации "определяет в качестве предмета страхования" страховой риск, связанный со стоимостью оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая". В то же время в законе говорится, что ДМС " предоставляет гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программ ОМС» .
В Российской Федерации в системе ДМС в настоящее время преобладают коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Этому способствуют достаточно благоприятные экономические и правовые условия для использования финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования его работников.
Виды ДМС отличают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС (см. Таблицу 5) .
Таблица 5. Основные виды ДМС.
По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования: По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения:
1. страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; на амбулаторное лечение и домашнего врача;
2. страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания. на стационарное лечение;
3. на стоматологическое лечение;
4. на специализированную диагностику заболеваний;
5. на приобретение лекарств;
6. на посещение врачей-специалистов;
7. на протезирование;
8. на приобретение очков, контактных линз;
9. на затраты, связанные с беременностью и родами;
10. на сервисные расходы;
11. на затраты по уходу за больным.
Конечно, набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной единоличной страховой компанией, в зависимости от того, в каких именно программах находит более себе по нраву работать ДМС.
Самостоятельное медицинское страхование включает в себя медицинские полисы:
• граждане, не участвующие в ОМС;
• определенные группы населения, обладающие особыми целебными свойствами (дети, женщины и некоторые другие);
• для лечения в частных клиниках и у частных врачей;
• обеспечить медицинскую страховку при выезде за границу.
1.4. Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге
Система обязательного медицинского страхования создана для обеспечения граждан правом на бесплатное медицинское обслуживание.
Данный вид страхования позволяет жителям Санкт - Петербурге получать бесплатную медицинскую помощь и бесплатные лекарственные средства на равноправной основе, за счет финансовых ресурсов, находящихся в распоряжении фонда обязательного медицинского страхования. Эти права граждан закреплены в 41 статье Конституции Российской Федерации .
Главным и основным нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование в Санкт - Петербурге, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» .
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) действует как основной орган такого типа страхования и является градообразующим фондом для всех остальных медицинских организаций .
Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гласит, что субъектами медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, различные медицинские учреждения и организации, территориальные фонды ОМС и, конечно, главный фонд медицинского страхования в России – это Федеральный фонд обязательного медицинского страхования .
Сущность системы обязательного медицинского страхования заключается в том, что создается система на основе материальной деятельности фонда медицинского страхования и заключается во взаимодействии между субъектами медицинского страхования на этой основе.
Такая система обеспечивает все действующее здравоохранение в Санкт - Петербурге финансовыми ресурсами, получаемые от обязательного страхования граждан и от оказанных дополнительных услуг за счет добровольного страхования .
ОМС преследует самую главную цель в здравоохранении – в любой непредвиденной ситуации получить гарантию на обеспечение граждан бесплатными медицинскими услугами и бесплатными лекарственными средствами в случае необходимости .
Система ОМС является составной частью социальной поддержки, поставленная цель выражает огромную помощь гражданам и является самым популярным видом страхования. Каждый человек своим вкладом в фонд может помочь тем, кто в данный момент действительно нуждаются в медицинской помощи. И это является катализатором развития системы здравоохранения, то есть разрабатываются новые отечественные лекарственные средства по доступным ценам, что обеспечивает независимость от импортируемых медицинских препаратов .
Основы функционирования системы обязательного медицинского страхования представлены на рисунке 4 .
Рисунок 4. Основы функционирования системы обязательного медицинского страхования в Санкт - Петербурге
Таким образом, можно сделать вывод о том, что система обязательного медицинского страхования активно развивается, увеличивая как доходную часть фонда, так и выгоду страхования для каждого застрахованного лица, тем самым развивая страховую систему. Следовательно, страхование является неотъемлемой частью жизнедеятельности человека и выступает превентивной мерой в нестабильных жизненных ситуациях.?
Глава 2. Анализ развития медицинских услуг в Санкт-Петербурге
2.1. Структура здравоохранения в Санкт-Петербурге
Комитет по здравоохранению проводит государственную политику Санкт-Петербурга в сфере охраны здоровья людей, разрабатывает и реализует программы по развитию здравоохранения, профилактике болезней, лекарственному обеспечению, санитарно-гигиеническому образованию населения Санкт-Петербурга, пропаганде здорового образа жизни и по иным вопросам в области здравоохранения (см. Рисунок 5).
