Глава I. Обзор литературы
1.1. Историческое становление этики и деонтологии
К профессиональной этике людей, занимающихся медициной и фармацией, к их моральным качествам всегда предъявлялись высокие требования.
В России большое значение деонтологии фармацевта придавалось со времен Петра I. В 1789 году вышел первый «Аптекарский устав». В нем, в частности, говорилось, что «аптекарь, яко добрый гражданин, верно хранящий присяжную должность, повинен быть искусен, честен, совестен, благоразумен, трезв, прилежен, во всякое время присутственен и исполняющий звание свое всеобщему благу соответственно».
В XIX веке этика, как наука о морали, разделилась на деонтологию (deon - долг), включающую понятие о долге, и аксиологию, включающую понятия о добре и зле. Термин «деонтология» ввел английский ученый Иеремия Бентам в труде «Деонтология, или наука о морали». В российскую медицину термин «деонтология» введен в 40-х годах XX века профессором хирургии Н.Н. Петровым.
В 1948 году Всемирной медицинской ассоциацией была принята «Международная клятва врача» (Женевская декларация), в 1949 году – Международный кодекс медицинской этики. В 1964 году была принята Хельсинская декларация – свод этических норм проведения на людях биомедицинских исследований.
На съезде аптечных работников Среднего Урала, состоявшемся в декабре 1968 года в Свердловске, был принят текст «Заповеди фармацевта», в которой говорилось: «Клянусь честно и добросовестно работать, высоко нести звание фармацевта, изучать фармацевтическую науку, не останавливаться на достигнутом, вносить достойный вклад в развитие фармации, беззаветно служить делу охраны здоровья народа – главная цель моей жизни».
В 1969 году, при Министре здравоохранения СССР Борисе Васильевиче Петровском, уделявшем пристальное внимание вопросам этики и деонтологии, состоялась Первая Всесоюзная конференция, посвященная общемедицинской деонтологии. На ней было принято решение впредь на съездах, конференциях, симпозиумах широко освещать вопросы профессиональной этики. По вопросу фармацевтической деонтологии на конференции выступила профессор Т.И. Тольцман.
В 1977 году Министерством здравоохранения СССР была проведена Вторая Всесоюзная конференция по этике и деонтологии, на которой акцентировалось внимание на изучении методологических позиций деонтологии и уточнении ее основных понятий. На конференции были заслушаны доклады Т.И. Тольцман, Н.И. Брилева, посвященные фармацевтической деонтологии. В 1977 году Советом международной фармацевтической федерации был принят «Этический Кодекс фармацевтов».
В докторской диссертации Е.Г. Эльяшевич «Основы фармацевтической этики и деонтологии» (1989 г.) было доказано, что фармацевтическая этика - это наука о морали фармацевтов, имеющая свою историю, предмет, содержание и методы исследования. Предметом фармацевтической этики является совокупность функциональных обязанностей и норм морали и права, формирующая отношение провизора (фармацевта) к их выполнению.
1.2. Фармацевтическая этика и деонтология. Этический кодекс фармацевта
Этика (от греческого ethos - обычай, нрав, характер) - это совокупность принципов и норм поведения, принятых в данной эпохе и в данной социальной среде. Основным предметом изучения этики является мораль.
Мораль – это нормы и правила, предъявляемые человеку, осуществление которых носит добровольный характер.
Слово «этика» происходит от греческого «ethos», слово «мораль» - от латинского «mos». Смысл обоих слов – нрав, обычай. В отличие от простого обычая или традиции, нравственные нормы получают идейное обоснование в виде идеалов добра и зла, справедливости и т.п. В отличие от права, исполнение требований морали санкционируется лишь формами духовного воздействия (например, одобрения или осуждения). Свойство морали требовать определенного поведения называется императивностью.
Наряду с общечеловеческими элементами мораль включает исторически преходящие нормы, принципы, идеалы.
Деонтология – это совокупность правил, соответствующих той или иной медицинской области деятельности (хирургическая деонтология, онкологическая, фармацевтическая и т.д.). Такие правила сформированы для каждой специальности. Фармацевты последующих поколений взяли на вооружение все лучшее в области деонтологии, накопленное предшественниками. Проблемы общемедицинской деонтологии постоянно находятся в поле зрения ученых.
Содержание предмета фармацевтической этики определяют ее категории. Основными категориями фармацевтической деонтологии являются долг, обязанность, ответственность и связанные с ними добросовестность, сострадание, сочувствие, сопереживание, чуткость, доброжелательность, сердечность.
Перед фармацевтами всего мира стоят схожие проблемы и их объединяют единые ценности, в 1997 г. мировой фармобщественностью в лице Международной фармацевтической федерации (FIP) был принят Этический кодекс фармацевта (Codе of Ethics for Pharmacists), который может быть моделью для написания кодексов национальных фармобществ.
Модель этического кодекса состоит из двух частей: вступительной, или преамбулы, и принципов.
Вступительная часть раскрывает цели создания и принятия данного документа. Вторая, главная, часть кодексов состоит из этических норм и морально-нравственных принципов деятельности фармацевтов и провизоров.
Руководствуясь принципами гуманизма и милосердия, основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, документами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной фармацевтической федерации, а также осознавая высокую роль и моральную ответственность специалистов фармацевтической профессии перед обществом за свою деятельность, Российская фармацевтическая ассоциация приняла в 2005 г. Кодекс профессиональной этики фармацевтического работника. Кодекс включает 12 статей, определяющих главную цель, условие и принципы профессиональной деятельности фармацевтического работника, основными из которых являются:
1) соответствие деятельности требованиям профессионального долга и этики, интересам пациентов и потребностям защиты жизни и здоровья каждого человека вне зависимости от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального статуса, религиозных и политических убеждений;
2) поддержание высокого профессионального уровня;
3) ответственность за качество лекарственной помощи, информирование врачей и больных об истинной ценности лекарств;
4) профессиональная независимость;
5) содействие в выборе, назначении и применении лекарственных средств;
6) корректное поведение по отношению к коллегам;
7) сохранение уважения, благодарности и обязательств по отношению к тем, кто научил избранной специальности;
8) консолидация фармацевтического сообщества;
9) несовместимость с избранной профессией злоупотреблений знаниями и положением.
С развитием рынка и появлением множества организаций, занимающихся фармбизнесом, стал актуальным вопрос создания корпоративных кодексов этики, которые определяют этику взаимоотношений внутри корпоративных фармсообществ, благодаря чему повышается конкурентоспособность, авторитет компании. Этические кодексы определяют правила, которым должны следовать корпорация и ее работники, и включают этические ценности, принципы и правила.
Кодекс корпоративной этики может выполнять три основные функции:
1) репутационную, которая заключается в формировании доверия к компании со стороны клиентов, поставщиков и т. д.
2) управленческую, состоящую в регламентации поведения в сложных этических ситуациях.
3) развития корпоративной культуры. Кодекс передает ценности компании всем сотрудникам, ориентирует сотрудников на единые корпоративные цели.
Один из главных разделов фармацевтической деонтологии рассматривает взаимоотношения аптечных работников с посетителями аптек. При общении с больными и их родственниками фармацевты (провизоры) должны следовать нескольким деонтологическим требованиям.
Внешний вид
Психологи отмечают, что почти в 80% случаев мнение о человеке составляется по первому впечатлению. Белоснежный накрахмаленный халат, скромная прическа, внешняя подтянутость и аккуратность, опрятность и скромность сотрудника аптеки создают предпосылки для установления доверительных отношений с клиентами.
Поведение
Необходимо помнить, что больным свойственны раздражительность и внушаемость, повышенная требовательность и обидчивость. Поэтому при общении с ними следует проявлять максимум чуткости, внимания и такта. Аптечному работнику надо следить за своими жестами и мимикой, так как больные очень чувствительны к проявлениям недоброжелательности. Неприятное впечатление оказывают на больного обсуждение затруднительных моментов при изготовлении лекарственных средств, споры между работниками аптеки и посторонние разговоры в его присутствии. Приветливое обращение, вежливость, предупредительность, желание облегчить недуг способствуют укреплению авторитета фармацевта.
Речь
Нередко и слово лечит, поэтому важно не только, что, но и как сказать. Необдуманное слово может подорвать доверие больного к фармацевту, нанести психическую травму, которая станет причиной ятрогенного заболевания. Информируя больных о порядке приема препарата, следует избегать употребления сложных медицинских терминов. Надо говорить понятно и в меру громко, а пожилым основные положения необходимо повторять несколько раз.
Умение выслушать
Некоторым клиентам свойственно желание поговорить о своих болезнях в надежде услышать слова участия. Невнимание обижает их. Умение выслушать, посочувствовать, разделить чужую боль является важным деонтологическим требованием к фармацевту. Однако слушать не значит молчать: следует выразить свое отношение, причем не формально, иначе человек почувствует неискренность.
Эстетическое оформление лекарственных средств
В целях укрепления веры больного в назначенное лекарственное средство необходимо уделять внимание его оформлению. Неправильное оформление, непривлекательный вид экстемпоральной формы может вызвать сомнение в ее качестве.
Сохранение в тайне от больного некоторых неблагоприятных сведений
Это может благотворно воздействовать на динамику заболевания и его лечение. Больные часто стремятся узнать свой диагноз. Не рекомендуется называть заболевание, достаточно указать лишь симптоматическое действие лекарственного средства.
Разъяснение правил приема лекарственных средств
При отпуске лекарственного средства аптечный работник должен подробно объяснить, как его хранить в домашних условиях, как и когда принимать, чем запивать, какой соблюдать режим приема. Надо осторожно, не внушая страха, предупредить о возможных побочных действиях препарата и объяснить, что при этом делать: прекратить прием, обратиться к врачу, уменьшить дозу. Следует также сказать больному о том, что некоторые побочные эффекты, включенные в аннотацию, встречаются крайне редко.
Авторитет врача
Фармацевт должен всемерно поддерживать авторитет врача для сохранения веры пациента в эффективность лекарственного средства. В его присутствии недопустимо высказывание критических замечаний в адрес врача или выражение сомнений в целесообразности назначения. Не следует также сообщать клиенту аптеки об ошибке в рецепте: необходимо найти способ исправить ее без его ведома. В то же время эти ошибки нельзя оставлять без внимания. Обо всех неправильно выписанных рецептах необходимо ставить в известность главного врача лечебно-профилактической организации.
Повышение профессионального уровня
Аптечный работник должен иметь высокий уровень профессиональной подготовки: хорошо знать фармацию и основы клинической фармакологии, ориентироваться в различных разделах клинической медицины, чтобы уметь дать квалифицированную консультацию врачу.
Совершенствование знаний и методов работы - один из главных деонтологических принципов, так как от квалификации провизора зависит здоровье человека. Это особенно актуально сегодня, когда объем медицинской информации возрос, номенклатура лекарств значительно увеличилась. К тому же многие хозяева аптек, не являющиеся провизорами по специальности, не понимают важности информационной работы среди сотрудников, врачей и населения. Поэтому провизоры вправе в вежливой форме требовать от владельца аптечной организации информационного обеспечения (справочники, отраслевые журналы и газеты) и внедрения современных информационных технологий (компьютер, доступ к интернету).
Этика продаж
Часто больные стремятся приобрести широко рекламируемые средства, основываясь на знаниях, полученных из СМИ или от знакомых. Задача фармацевта в таком случае состоит в том, чтобы в доступной форме рассказать о показаниях и противопоказаниях к применению лекарства, напомнить о вреде самолечения.
Провизор не должен подменять врача, предлагая лекарство по своему усмотрению. Не зная индивидуальных особенностей организма клиента, наличия сопутствующих заболеваний, можно нанести вред его здоровью.
Если в аптеке нет необходимого больному лекарства, следует сообщить ему адреса или телефоны ближайших аптек, телефоны справочных служб (можно вывесить объявление с такой информацией). Позвонив в справочную службу или соседнюю аптеку и узнав о наличии нужного клиенту лекарства, провизор тем самым помогает ему сэкономить время и силы, что особенно важно для пожилых.
Таким образом, необходимо периодически закреплять, обновлять знания деонтологии, в частности, разбирать конкретные ситуации, встречающиеся в практике аптечных учреждений, рассматривая их с точки зрения фармацевтической этики.
1.3. Деонтология в системе отношений между фармацевтическим работником и покупателем
Один из главных разделов фармацевтической деонтологии рассматривает взаимоотношения аптечных работников с посетителями аптек.
Фармацевтическая деятельность отличается очевидной двойственностью, требующей объективной самооценки, которая зачастую приводит к довольно острым нравственным дилеммам. С одной стороны, провизор – медицинский работник с определенной ценностной шкалой, ориентированной на благо для конкретного пациента, и пониманием профессионального долга способствовать сохранению здоровья человека. Статья 1.3 Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) утверждает, что фармацевтический работник должен принимать профессиональные решения исключительно в интересах пациента. С другой стороны, провизор занимается коммерческой деятельностью и должен ориентироваться на законы, стараясь соблюсти биоэтический принцип «не навреди» и вместе с тем получить наибольшую прибыль.
Необходимо обозначить несколько проблем, связанных с моральными конфликтами в профессиональной деятельности фармацевтического работника.
Провизор – и медик, и коммерсант, в одном лице.
С точки зрения коммерции, провизор всеми средствами пытается увеличить объем сбыта. В обществе потребления торговый бизнес часто не обременен этическими понятиями и ориентируется на принцип «хочу, чтобы был счастлив я, а не кто-то другой». При таком подходе продавец не озабочен тем, нужен ли действительно покупателю его товар, что количество лекарственного средства превосходит требования клиента, что срок годности ограничен и т.д. Коммерческая деятельность представляет собой постоянное соревнование субъектов бизнеса в деловых качествах, в первую очередь, в информированности. Дезинформация относительно свойств и качества предлагаемой продукции, конечно, является нарушением правил торговли, но в условиях рынка это, зачастую, – единственный способ увеличения прибыли. Для провизора как медицинского работника, руководствующегося этическим принципом «делай благо для пациента», такой подход к торговой деятельности неприемлем. Вместе с тем все меньше производится лекарств непосредственно в аптеке, соответственно роль провизора сводится непосредственно к продаже готовых лекарственных форм.
Провизоры и фармацевты, работающие за первым столом и контактирующие с покупателями, сталкиваются со многими сложными проблемами психологического свойства. Порядка 80% посетителей аптек имеют проблемы со здоровьем или покупают лекарства для больных родственников или друзей. Чаще всего это раздраженные, нетерпеливые, нервные, нередко ожесточенные и агрессивные покупатели, находящиеся в стрессовой ситуации, по сути своей — несчастные люди, требующие к себе особого отношения, внимания и заботы.
Профессиональный подход и умение общаться с клиентами, грамотное и своевременное разрешение конфликта или умелое погашение его является одной из профессиональных черт работника первого стола. Стандарт обслуживания может помочь провизору в преодолении большинства трудностей в общении с посетителем.
Структура стандарта обслуживания в обобщенном виде.
Раздел 1. Приветствие. При появлении покупателя в аптеке провизор обязан отложить другие дела и поздороваться. Улыбка должна быть нормой общения в аптеке. В присутствии покупателя недопустимо общение между провизорами или по телефону на нерабочие темы.
Раздел 2. Диагностика потребностей клиента. Задача провизора состоит в четком определении потребностей покупателя. Задавая точные вопросы, удается понять потребности за 30–50 секунд и сэкономить до 5 лишних минут разговоров.
Раздел 3. Консультация. На этом этапе провизор должен порекомендовать посетителю тот или иной препарат, объяснив для лечения каких заболеваний предназначен препарат, какими побочными эффектами обладает, каковы противопоказания к его применению, обязательно сообщить цену препарата.
Раздел 4. Допродажа. В данном случае провизор может предложить сопутствующий товар клиенту при приобретении лекарственного препарата.
Раздел 5. Завершение контакта. После того, как клиент совершил покупку, попрощайтесь с ним. Желательно, чтобы шаблонов прощания было много («до свидания», «всего доброго» и т. д.).
Раздел 6. Другие положения:
- при общении с покупателем необходимо быть максимально вежливым, в случае возникновения конфликтной ситуации, нужно попытаться решить вопрос самостоятельно или попросить отложить решение вопроса до появления руководства;
- провизор должен быть готов оказать первую неотложную помощь покупателю;
- если в помещении находится несколько человек, необходимо максимально быстро и при этом достаточно качественно обслужить покупателей;
недопустимо, чтобы на скорость обслуживания влияли такие факторы, как незнание мест хранения препаратов или неумение быстро пользоваться клавиатурой; пересменка, инкассация, прием товара не могут быть причиной невнимательного отношения к покупателю;
при отсутствии необходимого товара в аптеке необходимо извиниться, сообщая об этом покупателю, предложить аналог, позвонить в ближайшую аптеку сети, по просьбе покупателя - в центральные аптеки города, попросить позвонить в аптеку завтра-послезавтра и за это время предпринять усилия для того, чтобы этот препарат появился.
В среднем все этапы обслуживания покупателя занимают около 5–6 минут. Следуя оптимальным схемам взаимодействия с клиентом, провизор может быстро и точно определить его потребности и предложить продукт, максимально соответствующий запросам.
Таким образом, успешная работа специалиста и успех аптеки находятся в прямой зависимости от того, насколько:
- пациент доверяет провизору;
- специалисту удается устанавливать контакты и хорошие отношения с людьми;
- полно специалисту удается отвечать на вопросы пациентов и удовлетворять их потребность в информации;
- провизор умеет наблюдать, задавать целенаправленные вопросы, внимательно слушать и быстро записывать необходимые сведения;
- убедительна аргументация специалиста, основанная на знании продаваемых лекарств, биологически активных добавок, изделия медицинского назначения и т.д.;
- специалисту удается совместно с пациентом находить целесообразные и приемлемые для сторон решения;
- тщательно фармацевт анализирует желания и потребности пациентов.
Фармацевт, занимающийся безрецептурным отпуском лекарственных средств, должен отвечать следующим обязательным условиям:
- профессиональные знания и компетентность;
- обеспечение качества товара и тщательно продуманный его ассортимент, доступные (выгодные) цены;
- доступность информации и обстоятельность консультаций;
- выявление потребностей;
- правдивые (достоверные) сведения;
- индивидуальный подход к решению проблем пациента, дружелюбное отношение; уверенное, но не высокомерное поведение;
- оперативность при оказании услуг;
- располагающий внешний вид.
В аптечных организациях существуют и методы контроля качества обслуживания. Основные критерии оценки качества обслуживания: внешний вид сотрудников аптеки, их поведение, доброжелательность по отношению к клиенту, знание ассортимента, владение базовыми навыками продаж, соблюдение стандартов и правил работы. Уровень удовлетворенности зависит от восприятия и мнения клиента, что субъективно, но, тем не менее, очень важно для оценки качества. Если руководство аптечной организации на постоянной основе контролирует и измеряет качество оказываемого сервиса, то оно имеет возможность быстро и адекватно реагировать на его изменения. Увеличивая качество обслуживания клиентов, тем самым увеличиваются конкурентные преимущества аптеки. Качество обслуживания определяется поведением фармацевтического работника, которое в свое время зависит во многом от типа посетителя. Далеко не каждый посетитель, приходящий в аптеку, нуждается в квалифицированном совете – многим надо просто отпустить товар или предложить, в случае необходимости, адекватную замену. В ином случае, когда действительно необходимо помочь, уточнить пожелания или преодолеть смущение и неловкость. В этих случаях подход к клиентам должен быть дифференцированным, с учетом психологических особенностей восприятия ими окружающей действительности.
