Войти в мой кабинет
Регистрация
ГОТОВЫЕ РАБОТЫ / ДИПЛОМНАЯ РАБОТА, РЕКЛАМА И PR

Разработка рекомендаций по внедрению программы LOSA в деятельность эксплуатантов гражданской авиации

cool_lady 1850 руб. КУПИТЬ ЭТУ РАБОТУ
Страниц: 74 Заказ написания работы может стоить дешевле
Оригинальность: неизвестно После покупки вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100% с помощью сервиса
Размещено: 08.04.2021
В данной выпускной квалификационной работе проанализировано текущее состояние безопасности полетов в гражданской авиации государств-участников Межгосударственного соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства. Обозначено ключевое место и роль ошибок экипажа в причинах авиационных происшествий. Рассмотрена программа проведения проверок безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями (программа LOSA), представляющая собой средство выявления систематически встречающихся рисков и ошибок, совершаемых пилотами. Описаны основные компоненты, факторы успеха реализации программы LOSA и разработаны рекомендации по её внедрению в деятельность эксплуатантов Российской Федерации.
Введение

Обеспечение безопасности гражданской авиации и постоянного повышения её уровня является основной целью Международной организации гражданской авиации (ИКАО). В области повышения безопасности достигнут значительный прогресс, однако существует необходимость и возможность добиться еще больших результатов. В 2018 году в области гражданской авиации государств-участников Межгосударственного соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства(Соглашение) произошло 58 авиационных происшествий, в том числе 25 катастроф с гибелью 164 человек. В коммерческой авиации имели место 34 авиационных происшествия, в том числе 15 катастроф, погибли 143 человека. По государственной принадлежности воздушных судов авиационные происшествия распределились следующим образом: Республика Беларусь - 1 авиационное происшествие; Республика Казахстан - 4 авиационных происшествий; Республика Молдова - 1 катастрофа, погибли 12 человек; Российская Федерация - 42 авиационных происшествий, в том числе 22 катастрофы, погибли 128 человек; Украина - 8 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, погибли 24 человека. В 2018 г. абсолютный показатель состояния безопасности полетов по всем видам авиационных работ (58 авиационных происшествий) остался на уровне показателя 2017 г., количество катастроф снизилось – 25 катастроф против 32 катастроф в 2017 г. Количество погибших в катастрофах людей выросло более чем в 2 раза: погибли 164 человека, в 2017 г. – 74 человека. С тяжелыми самолетами в 2018 г. произошло 6 авиационных происшествий, в том числе одна катастрофа, в 2017 г. имели место 4 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы. Число погибших в 2018 г. (71 человек – жертвы одной катастрофы) выросло более чем в 13 раз (в 2017 г. погибли 5 человек) Данные представлены в табл. 1. Таблица 1 - Статистические данные по аварийности за 2017-2018 гг. Представив данные табл. 2 «Распределение абсолютных показателей аварийности в гражданской авиации по государствам-участникам Соглашения за период 2009-2018 гг.» в виде рис.1., то можно отметить, что количество авиационных происшествий, в каждом государстве-участнике, с 2009 года остаётся примерно на одном уровне. Отслеживается отчётливая динамика увеличения общего («итогового») количества авиационных происшествий. ? Таблица 2 - Распределение абсолютных показателей аварийности в гражданской авиации по государствам-участникам Соглашения за период 2009-2018 гг. Рисунок 1 - Распределение абсолютных показателей аварийности в гражданской авиации за период 2009-2018 гг. Разумно предположить, что количество авиационных происшествий выросло соразмерно показателям работы гражданской авиации. По данных Федерального Агентства Воздушного Транспорта пассажирооборот только в одной Российской Федерации составил 166 759 987.96 тысяч пассажиро-километров за период времени январь-декабрь 2011 года, а за аналогичный период в 2018 года – 286 931 410,95 тысяч пассажиро-километров, и это в 1,7 раз больше. Однако, динамика изменения относительных показателей уровня безопасности полетов за период 2009 – 2018 гг. (в расчете на 100 тысяч часов налета) на всех воздушных судах гражданской авиации государств-участников Соглашения без авиации общего назначения (АОН), приведенная на рис. 2, показывает что в 2018 году относительные показатели аварийности в коммерческой гражданской авиации государств-участников Соглашения по всем авиационным происшествиям остались практически на уровне 2016 – 2017 гг. и существенно хуже показателей 2014 – 2015 гг., по катастрофам – остались практически на уровне 2017 г. и значительно хуже, чем за период 2013–2015 гг. Рисунок 2 - Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета на всех воздушных судах в гражданской авиации государств-участников Соглашения без АОН Статистика свидетельствует, что количество авиационных происшествий и катастроф в гражданской авиации государств-участников Соглашения в среднем остаётся на одном уровне, численное увеличение можно объяснить возросшим объёмом выполняемых полётов. Решающей причиной в трёх из четырёх авиационных происшествий является авиационный персонал, в частности лётный экипаж. Здоровые и должным образом подготовленные пилоты в процессе работы совершают ошибки, которые не является врожденной человеческой особенностью. Они появляются в результате неверного выполнения или неправильной оценки задачи и/или ситуационных обстоятельств в особых условиях и кардинально отличаются он нарушений. Такая «стабильность» указывает на то, что нынешний подход эксплуатантов гражданской авиации в понимании человеческого фактора, методом расследования авиационных происшествий и инцидентов, достиг определённого предела и практически исчерпал себя. Необходимо применять новые методы уменьшения ошибочных действий человека при эксплуатации техники. Одним из таких методов, успешно зарекомендовавшим себя и имеющим широкое применение в деятельности иностранных авиакомпаний, является «Проведение проверок безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями (программа LOSA)». Проверки безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями представляют собой один из методов мониторинга текущей летной работы в целях обеспечения безопасности полетов и представлена в виде организационной стратегии, направленной на разработку мер нейтрализации ошибочных действий человека во время выполнения полётов. Она является инструментом проактивного управления безопасностью полетов. Программа LOSA применяется для обнаружения угроз безопасности полётов, минимизации рисков, которые могут возникнуть по причине этих угроз и реализации мер по контролированию ошибок в действиях экипажа, методом анализа условий, при которых эти действия совершаются. Программа предоставляет собой средство осмысления систематически встречающихся рисков и ошибок, совершаемых человеком при лётной работе. Также программа позволяет преобразовать и оптимизировать реализованный элемент обучения на основании удачных действий экипажа, предоставить, так сказать, положительную обратную связь. Это значительно разнится с традиционным способом накопления информации в авиационной отрасли, который заключается в сборе данных только об ошибках в действиях экипажа.
Содержание

Аннотация 2 Введение 4 1. Влияние человека и роль ошибок в обеспечении безопасности полётов гражданской авиации 10 1.1 Ключевое место ошибок экипажа в причинах авиационных происшествий 10 1.2 Основные концепции контролирования ошибок 13 1.3 Программа LOSA ? современный подход к проведению анализа действий членов летного экипажа и совершенной ошибки 17 1.4 Модель процесса контроля факторов угрозы и ошибок(UTTEM) 21 2. Рекомендации по внедрению аудитов безопасности полетов (программа LOSA) 28 2.1 Компоненты программы LOSA 28 2.2 Главные этапы реализации программы LOSA 35 2.3 Определение требуемого объема проверок по программе LOSA 40 2.4 Мероприятия после сбора информации и составление отчёта 42 2.5 Основные критерии эффективности программы LOSA 44 2.6 Реализация программы LOSA на основе опыта авиакомпании US AIRWAYS 46 2.7 Программа LOSA и процесс изменения состояния безопасности полетов (SCP) 50 2.8 Результаты изменения состояния безопасности полетов на примере одной авиакомпании 56 Заключение 61 Приложение А 65 Приложение Б 72 Список использованных источников 74
Список литературы

1. «Воздушный кодекс Российской Федерации» от 19.03.1997 № 60-ФЗ (ред. от 03.08.2018). 2. Приказ Минтранса России от 31.07.2009 № 128 (ред. от 18.07.2017) "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации". 3. Doc.9859 AN/474. Руководство по управлению безопасностью полетов.- Монреаль: ICAO, 3-е издание 2013. 4. ICAO Doc.9803 AN/761. Проведение проверок безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями (программа LOSA). Издание первое 2002. 5. ICAO Doc.9806 AN/763 Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве по проведению проверок безопасности полетов. Издание первое - 2002. 6. ICAO Doc.9683 AN/950. Руководство по обучению в области человеческого фактора. Издание первое – 1998. 7. Отчёт о состоянии безопасности полётов в гражданской авиации государств-участников соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства в 2018г, Межгосударственный авиационный комитет (МАК), Москва, 2019. 8. www.icao.int/safety/iStars/Pages/Accident-Statistics.aspx.
Отрывок из работы

Раздел 1. Влияние человека и роль ошибок в обеспечении безопасности полётов гражданской авиации 1.1 Ключевое место ошибок экипажа в причинах авиационных происшествий До настоящего времени воздушный транспорт остаётся самым надёжным и безопасным видом транспорта. При всём том, что после ряда лет значительных ухудшений в тенденции темпа роста авиационных происшествий появились признаки стабилизации. В случае если не будут приняты надлежащие меры по снижению количества авиационных происшествий, то ожидаемый глобальный рост объема воздушных перевозок приведет к их значительному увеличению. Общество несильно успокаивают «стабильные показатели авиационных происшествий». Независимо от места, где оно произошло, его последствия оказывают воздействия, выходящие далеко за рамки местных или национальных сообществ, по средствам передачи новостей в реальном времени с помощью электронных средств информации. В период с 2014 – 2018 гг., большинство авиационных происшествий по данным ИКАО и государствах участников международного Соглашения при выполнении регулярных воздушных перевозок на самолетах с массой более 5700 кг, (рис. 3) можно распределить по трем основным группам авиационных происшествий таким как: - столкновение с землей в управляемом полете (CFIT); - потеря управления в полете (LOC-I); - безопасность на ВПП (RS). Рисунок 3 - Распределение авиационных происшествий при выполнении регулярных перевозок на самолетах с массой более 5700 кг по категориям событий с наибольшим уровнем риска В государствах участниках международного Соглашения за период с 2014 – 2018 гг. произошло 15 авиационных происшествий категорий CFIT, LOC-I и RS, что составляет 73% от общего числа авиационных происшествий. Статистические данные показывают, что и в странах членах ИКАО большая часть авиационных происшествий, 55% от общего количества, приходится на категории CFIT, LOC-I и RS, что на 22% меньше чем в государствах участниках международного Соглашения. Наибольшую долю в причинных факторах авиационных происшествий, категорий CFIT, LOC-I и RS, в гражданской авиации государствах участников международного Соглашения и в странах членах ИКАО, являются ошибки экипажа. И в целом во всей современной гражданской авиации причинами 80% инцидентов и авиационных происшествий является персонал. Такой высокий процент объясняется: • - возросшей надежностью современной авиатехники и изменением характера летного труда, связанным с переменами, вызванными внедрением автоматики во всех звеньях авиационной транспортной системы (АТС). Ведь авиация является одной из самых высокотехнологических отраслей человеческой деятельности, и часто фокус решения проблем полностью сосредотачивается на технических вопросах; • - запаздыванием адаптации системы подготовки, отбора и управления персоналом к новым условиям. В погоне за новыми технологиями часто забываются взаимодействующие между собой и пользующиеся этими технологиями люди, которым свойственно ошибаться; • - ростом интенсивности воздушного движения. Члены летного экипажа в силу своих природных особенностей, как и любой другой человек, способны совершить ошибку, представляющую потенциальную опасность. Статистика также свидетельствует что, несмотря на постоянные усилия, направленные на повышение безопасности полетов, процент авиационных происшествий, связанных с проявлением человеческого фактора в летной и технической эксплуатации воздушных судов, в последние годы не уменьшается. Множество инцидентов происходят по причине функциональной ненадежности человека. Ошибочное восприятие ситуации, принятие неправильных решений и, как следствие, небезопасные действия – главные причины большинства авиационных событий. Несмотря на то, что уровень безопасности современной авиации очень высок, рост воздушных перевозок делают цену каждой ошибки недопустимо высокой. А наполненность и сложность современной авиационной транспортной системы автоматикой увеличивают вероятность совершения человеком ошибки, если не будет найдено эффективных средств ее предупреждения. Поэтому сегодня основное направление в борьбе за увеличение уровня безопасности полетов направлен на человека. 1.2 Основные концепции контролирования ошибок ИКАО с конца 80-ых годов планомерно способствует расширению и распространению понимания того, что влияние человека присутствует практически во всех аспектах деятельности гражданской авиации. И всё же, несмотря на все усилия, статистика авиационных происшествий свидетельствует, что по крайней мере три из четырех авиационных происшествий случаются в результате рабочих ошибок, совершаемых явно здоровыми и должным образом обученными людьми. Даже если причины, вызывающие авиационные происшествия или способствующие им, обусловлены другими факторами, например, плохим оборудованием или неадекватной подготовкой персонала. Какой бы ни была причина, правильное понимание возможностей и ограничений человека и его поведения в эксплуатационном контексте является важным звеном для обеспечения безопасности полетов. Традиционному подходу к вопросу безопасности свойственно то, что в гражданской авиации безопасности полетов отводится первостепенная роль. Имея это в виду, принятие решений при эксплуатации авиационной техники учитывается максимально, на все 100%, ориентированным именно на безопасность. Впрочем, как бы того ни хотелось, это едва имеет место в действительности. Принятие решений человеком в рамках его действий в рабочих, полетных условиях представляет собой компромисс между желанием добиться определенного результата (полезного продукта) и обеспечить безопасность (рис. 4). Рисунок 4 - Рабочий процесс: решение системных задач Лучшие решения, приводящие к незамедлительному получению полезного продукта при выполнении эксплуатационной задачи, в действительности могут быть не всегда совместимыми с оптимальными решениями, обеспечивающими теоретические требования безопасности. Для авиации, как и для всех производственных систем, присущ сдвиг характеристики поведения человека, другими словами вследствие стремления к экономии и эффективности люди вынуждены работать на границах пространства, определяющего безопасное функционирование системы. Принятие решений человеком в рамках выполняемых им действий в условиях полета лежит на границе интересов получения необходимого результата и обеспечения безопасности, и поэтому является компромиссом. И действительно, даже в соответствии с Приложением 19 к Конвенции о международной гражданской авиации безопасность полетов определяется как состояние, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются. Совершение ошибок в процессе работы не является врожденной человеческой особенностью. Ошибки возникают в результате неверного выполнения или неправильной оценки задачи и/или ситуационных обстоятельств в особых условиях и таким образом приводят к нарушению компромисса между целями, на которые направлены совершаемые действия, и требованиями безопасности. Несомненно, когда мы говорим об ошибках человека, то понимает, что все мы делаем ошибки. Ошибки не представляют собой результат какого-то типа ненормального поведения, а являются естественным непредвиденным продуктом. Верное понимание того, почему "нормальные и здоровые" люди делают ошибки, является одним из основных компонентов учета человеческого фактора в авиации. То есть, для увеличения уровня безопасности полетов авиации надо достичь соответствующих знаний об эксплуатационных обстоятельствах, приводящих к совершению ошибок. Ошибки могут быть последствием умышленных или неумышленных действий и их можно разделить на промахи, упущения и заблуждения в зависимости от умышленности их совершения. Промахи – неумышленные действия, обусловленные недостатком надлежащего внимания вследствие отвлечений, нарушения порядка или неуместных действий (например, пилоту была известна нужная частота, но он по ошибке установил другую). Упущения – неумышленные действия ввиду провалов памяти, когда забываются собственные намерения, появляется дезориентация или не выполняются намеченные действия (например, пилот знал, что ему необходимо доложить о занятии нужной высоты, но забыл это сделать). Заблуждения – преднамеренные действия, обусловленные плохим планированием, а не преднамеренным решением нарушить установленные правила или процедуры (например, командир воздушного судна решает следовать на запасной аэродром с подходящим прогнозом погоды, но не имеющим адекватного наземного оборудования для данного типа воздушного судна). Заблуждения обуславливаются на применении "правил", которые создаются в соответствии личного опыта. Они могут возникать в результате применения правила, неподходящего для данной ситуации, или неправильного применения нужного правила. Промахи и упущения представляют собой, по большей части, обусловленными или автоматическими реакциями, содержащими мало общего с преднамеренным принятием решений. А вот заблуждения связаны с осуществлением осознанного решения и оцениванием ситуации, сформированных на знаниях и опыте и, действиях, хорошо срабатывавших в прошлом. Нарушения сопряжены с заблуждениями. Несмотря на то, что промахи, упущения и заблуждения могут повлечь за собой нарушения авиационных правил или эксплуатационных процедур авиакомпании, они рассматриваются как ошибки, поскольку не основаны на умышленном намерении нарушать предписанные правила. Однако, нарушения не являются ошибками. Нарушения содержат умышленные нарушения планов, часто основанные на знаниях и умственных моделях, полученных на основании ежедневного опыта, но также содержат умышленное решение нарушать установленные правила или процедуры (например, пилот решает снизиться ниже установленного минимума захода на посадку или диспетчер уменьшает безопасное расстояние между воздушными судами ниже установленных стандартов). Из чего можно заключить, компромисс представляет сложное и хрупкое равновесие между выработкой полезного продукта и выполнением требований безопасности. Чаще всего людям удается с высокой результативностью находить верные инструменты для успешного достижения этого равновесия, что даёт впечатляющие статистические результаты в области безопасности авиации. Хотя случается так, что люди совершают случайные ошибки в выполнении или в оценке определённой задачи и/или неправильно реагируют на ситуационные обстоятельства, содействуя сбоям в отношении безопасности. Количество удачных компромиссов существенно превышают неудачные, поэтому, чтобы понять поведение человека в конкретных условиях, специалистам необходимо систематически регистрировать в первую очередь механизмы достижения удачных компромиссов при функционировании системы на границе ее возможностей. Считается, что понимание воздействия человеческого фактора на удачи и неудачи в авиации лучше всего предоставляется методом мониторинга действий человека в нормальных условиях, чем методом расследования авиационных происшествий и инцидентов. Ведь при анализе авиационных происшествий и инцидентов расследователи уже осведомлены, какие действия были сделаны или принятые решения экипажа были ошибочными или неадекватными, так как объектом отчета и являются негативные последствия. Иначе говоря, специалисты, исследующие действия человека в прецедентах, связанных с угрозой безопасности, как бы «крепки задним умом», тогда как члены экипажа, задействованные в авиационном происшествии или инциденте, такой возможностью не обладали, и выбирали, по их мнению, «правильные» и «адекватные» действия или решения, ведущие к «правильным» исходам. 1.3 Программа LOSA ? современный подход к проведению анализа действий членов летного экипажа и совершенной ошибки Программа проверок безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями (LOSA) и есть средство, для мониторинга действий человека в нормальных условиях. Она представляет собой один из методов мониторинга текущей летной работы в целях обеспечения безопасности полетов и представлена в виде организационной стратегии, направленной на разработку мер нейтрализации ошибочных действий человека при эксплуатации техники. В 1991 году была организованна программа проведения проверок безопасности полетов при производстве полетов авиакомпаниями (программа LOSA) для осуществления аудитов нормальных полетов, выполняемых авиакомпаниями. Эта программа была разработана Техасским университетом для августинского исследовательского проекта по проблемам человеческого фактора. Её целью было содействие программе улучшения взаимодействия работы экипажа в кабине (CRM). Разработчики хотели углубить понимание потенциала управления ресурсами экипажа, помимо получения просто доказательств её эффективности. И по итогам реализации проверок было установлено кардинальное отличие от теоретического в стенах учебных заведений. Полученная информация укрепила значимость задач программы CRM и указала на новые аспекты среды работы экипажа. После нескольких лет развития и улучшения программа LOSA трансформировалась в стратегию регулярных проверок нормальных полетов для получения сведений о безопасности, в действующих условиях работы системы производства полетов, используемого авиакомпанией. Данные, получаемые по результатам программы LOSA, служат показателями при диагностике сильных и слабых сторон организации полетов, а также способствуют получению более точной общей оценки действий экипажей, как в направлении техники выполнения полёта, так и в направлении проявления человеческого фактора. Программа LOSA является основанным на объективной информации методом к разработке средств противостояния факторам угрозы и совершаемым человеком ошибок. Ведь ошибки, как уже отмечалось ранее, по своей сути нормальны, их можно встретить почти во всех видах человеческой деятельности. К счастью, не многие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям. Как правило, ошибки обнаруживаются и исправляются до того, как реализуются неблагоприятные последствия. Ошибки – это естественное явление для поведения человека, то полное избавление от человеческих ошибок является невозможной задачей. Задача стоит, скорее, не в том, чтобы просто предотвратить совершение ошибок, а в том, чтобы научиться безопасно управлять ошибками, которые уже совершены. Процесс проведения контроля в нормальных условиях полета требует адаптации общераспространенных взглядов на совершаемые челнами экипажа ошибки. Раньше в авиации, при исследовании уровня безопасности, ошибки считались как демонстрация нежелательных и неправильных действий членов экипажа. Впоследствии, немалое число научных исследований о деятельности человека, открыло совершенно иную перспективу в рассмотрении природы ошибок. В результате этих исследований нашел подтверждение, основополагающий принцип: совершение ошибок есть естественная составляющая человеческого поведения. Как бы высоком уровне ни было совершенство правил, нормативные документы и руководства, в каком бы обилии они ни развивались для популяризации среди авиационных специалистов, какое бы техническое оснащение эти специалисты ни создавали или какую бы подготовку ни проходили, ошибка всегда будет являться одной из причин, характеризующих условия, в которых работает экипаж, ведь она попросту представляет собой изнанку образовательной способности человека. Ошибка неизменно остается обратной стороной человеческого интеллекта - это стоимость, которую оплачивают люди за способность думать «по ходу дела». В преобладающем большинстве моментом жизни человека ошибки не имеют такой большой значимости и на них редко акцентируется внимание. Но в гражданской авиации, а именно во время выполнения полёта, цена ошибке может быть большой. Ошибка может привести к отрицательным последствиям. В авиации принято считать, что ошибка не существенна, если она не повлекла никаких последствий и была вовремя нейтрализована. Действия пилотов не должны концентрироваться на намерении уклоняться от них, а на их выделение и парирование, до наступления негативных событий. Основа контролирования ошибок и есть совладание с ними так полностью ошибок не избежать. Фундаментом программы LOSA является управление ошибками. Принятие существования ошибок в работе членов лётного экипажа надо принять как аксимому. Программа LOSA направлена на увеличение времени между последствиями ошибок, которые становятся угрозами безопасности полёта, и моментом их совершения. Другими словами, задержку появления и последующего роста последствий ошибки. Такая буферная зона даёт возможность нейтрализовать ошибку и соответственно не допустить создание угроз безопасности. Чем эта зона больше, тем больше возможностей у экипажа для этого. (рис. 5). Программа LOSA направлена на создание обстановки, в которой это возможно максимально эффективно осуществить. . Рисунок 5 - Осознание ошибок при управлении воздушным судном Ситуации и обстоятельства в которых необходимы действия экипажа можно разделить по значимости на три категории. Ситуации из первой категории соразмерны возможностям экипажа и описывают моменты, когда количество ошибок минимально и соответственно высока степень их преодоления. Экипаж эффективно сохраняет приемлемый уровень безопасности полётов. Обстоятельства их второй категории вызывают увеличение важности некоторых действий и сложности их выполнения, что влечёт уменьшение количества нейтрализованных ошибок. Это может привести к появлению третей категории, когда экипаж не способен сразу преодолеть возникшие сложности и утрачивает контроль. Такое категорирование действий экипажа даёт наглядное представление о действиях экипажа. Программа LOSA обеспечивает информацией для выделения первой категории. 1.4 Модель процесса контроля факторов угрозы и ошибок(UTTEM) Для программы LOSA разработана и составлена, Техасским университетом, схематическая модель процесса контроля экипажем факторов угрозы и ошибок (UTTEM) (рис.6). Модель позволяет получить сведения об удачных и неудачных моментах управления факторами угроз и ошибками. В основе этой модели лежит принятие факта наличия ошибок в деятельности пилотов. Схематичность позволяет классифицировать получаемую информацию более детально представлять процесс управления ошибками. Она позволяет выделить огромное количество уникальных и важных сведений таких как наиболее распространённый тип угроз и ошибок, встречаемый в работе лётного экипажа, установить есть ли связь между определёнными аэропортами и типами воздушных судов и многое другое. Рисунок 6 - Схематическая модель процесса контроля экипажем факторов угрозы и ошибок Как уже упоминалось умение контролировать нежелательное состояние воздушного судна, ошибки и факторы угрозы лежит в основе модели UTTEM. Каждый из этих компонентов присутствуют в рабочем процессе выполнения полёта и могут привести к негативным последствиям. Далее будет подробно описан каждый из этих элементов в соответствии с положениями программы LOSA. Фактор угрозы. Термин «фактор угрозы» является потенциальная возможность реализации внешней опасности, которую экипаж должен выявлять и отслеживать во время выполнения обычных полётов. Факторы угрозы создают вероятность уменьшения уровня безопасности полётов и увеличивают степень опасности. Степень их влияния может быть различной. Иногда они могут появиться неожиданно или же быть предвидены пилотами. В структуре взаимосвязи "угроза–ошибка– нежелательное состояние" факторы угрозы первоначальны. Такая последовательность не всегда реализуется с участием всех элементов, но факторы угрозы всегда есть в основе управления ошибками и нежелательными состояниями воздушного судна. Сведения, полученные при реализации программа LOSA, показывают, что в большинстве случаев, неправильный контроль факторов угроз влечёт ошибки и, следовательно, нежелательные состояния воздушных судов. Следует учитывать, что экипаж может совершить ошибки без выявления факторов угрозы и, то что угрозы могут сразу же приводить к нежелательным состояниям. Так же факторами угрозы являются ошибки, которые совершили лица не входящими в состав экипажа. Пилоты представляют последний барьер перед проявлением негативных последствий на уровне безопасности полётов. Наиболее приемлемым и упреждающим подходом к противостоянию негативным последствиям является контроль факторов угрозы. Ошибки. Проявление действий или пассивности, которое приводит к снижению уровня безопасности полётов, и есть ошибка. Ошибки могут быть причиной различного вида негативных последствий и вплоть до авиационного события. Разделить их можно на незначительные (неверная установка курса на задатчике курса, но сразу же исправленная) или существенными (невыполнение по забывчивости действия по перечню стандартных операционных процедур). В настоящее время каждый эксплуатант гражданской авиации разрабатывает и утверждает правильный, на основании их опыта, знаний и регламентирующих документов, алгоритм управления воздушным судном в нормальных условиях. Реализуется он в виде инструкции по управлению воздушным судном в нормальных условиях (SOP) и перечня контрольных операций. Отклонения от этих инструкций, согласно программе LOSA. в некоторых случаях считаются ошибками. Но если итогом отклонения будет снижение уровня безопасности полета, то такое нарушение считается ошибкой. На практике экипаж часто сталкивается с тем, что не учтено в SOP-ах, и принимает самостоятельные решения. Если они имеют негативные последствия, то это классифицируется как ошибка экипажа. Программа LOSA основывается на следующем разделении ошибок экипажа: 1. Преднамеренное нарушение. Осознанное совершение действий, которые противоречат установленным инструкциям. 2. Процедурная ошибка. Неосознанное осуществление неправильных действий при правильно намерении. Невыполнения какой-либо процедуры или действия также классифицируются, как процедурная ошибка. 3. Коммуникационная ошибка. Ошибки, повлекшие за собой неудачный результат в процессе передачи информации и сведений коммуникационным способом. Они могут возникнуть между пилотом и диспетчером, пилотом и наземным персоналом, между членами лётного экипажа. 4. Профессиональная ошибка. Ошибка, обусловленная отсутствием требуемых знаний и умений, требуемых для пилотирования воздушного судна. 5. Ошибка в принятии решения. Такой вид ошибок может возникнуть в условиях, которые не предусмотрены регламентирующими инструкциями и правилами. Результат такой ошибки не всегда подвергает угрозе безопасность полётов. Для включения ошибки в эту категорию достаточно одного из следующих условий: • дефицит выбора средств для нейтрализации негативных последствий и пилоты решили не применять их; • не разделение принятого решения между членами экипажа, так как оно не было озвучено; • экипаж не использовал эффективно имеющимся резервом времени для оценки правильности принятого решения. В соответствии с программой LOSA выделяют три варианта возможной реакции экипажа на ошибки: 1. Захват. Реакция членов лётного экипажа, когда пилоты результативно идентифицирует ошибку и нейтрализует её потенциальные негативные последствия 2. Раздражение. Реакция членов лётного экипажа, когда пилоты идентифицирует ошибку, но не предпринимает никаких действий или совершают действия из-за которых возникает ещё одна ошибка, нежелательное состояние воздушного судна или авиационное происшествие. 3. Невосприятие. Реакция членов лётного экипажа, когда пилоты игнорируют или не видят ошибки. Реакция экипажа на ошибку влияет на её последствия. В соответствии с программой LOSA классифицируют три вида последствий: 1. Отсутствие последствий. Потенциальное влияние ошибки полностью нейтрализовано реакцией экипажа. 2. Нежелательное состояние воздушного судна. Возникает сложная ситуация, которой имеет потенциальную угрозу безопасности полётов 3. Дополнительная ошибка. Возникновение ещё одной ошибки, которая имеет связь с предыдущей. Нежелательное состояния воздушного судна. Состояние, при котором воздушное судно попадает в условия испытывает избыточный риск, при условии, что эти условия вызваны действиями пилотов определяется как нежелательное состояние воздушного судна. Нежелательное состояние воздушного судна может быть вызвано в результате деятельности или пассивности экипажа в отношении ошибки. Важно отличать нежелательное состояние воздушного судна и ошибки пилотов из-за которых возможно наступление этого состояния. Так как нежелательному состоянию воздушного судна, вызванного этой ошибкой, всегда предшествует первоначальная причина – ошибка. Причины этих ошибок могут быть различны, что и обусловило их классификацию, которая приведена ранее. Следует учитывать проявление внешних факторов угрозы, которые могли привести к нежелательному состоянию воздушного судна. Они не относятся к ошибкам экипажа В соответствии с программой LOSA выделяют три варианта возможной реакции экипажа на нежелательное состояние воздушного судна, которые близки к реакции пилотов на ошибку:
Не смогли найти подходящую работу?
Вы можете заказать учебную работу от 100 рублей у наших авторов.
Оформите заказ и авторы начнут откликаться уже через 5 мин!
Похожие работы
Дипломная работа, Реклама и PR, 42 страницы
1050 руб.
Дипломная работа, Реклама и PR, 58 страниц
1450 руб.
Дипломная работа, Реклама и PR, 70 страниц
1750 руб.
Служба поддержки сервиса
+7(499)346-70-08
Принимаем к оплате
Способы оплаты
© «Препод24»

Все права защищены

Разработка движка сайта

/slider/1.jpg /slider/2.jpg /slider/3.jpg /slider/4.jpg /slider/5.jpg