ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Неотложные состояния – это совокупность симптомов (клинических признаков), требующих оказания первой помощи, неотложной медицинской помощи, либо госпитализации пострадавшего или пациента.
1.1 Неотложные состояния в педиатрии
Организм ребенка раннего возраста функционально и анатомически несовершенен, что обусловливает его высокую ранимость. У детей чаще встречаются неотложные состояния, исход которых во многом определяется своевременностью и правильностью оказания первой медицинской помощи, и адекватностью последующего тактического решения.
Неотложное состояние характеризуется наличием угрожающих жизни симптомов и требует срочных лечебных мероприятий. [1]
Неотложность определяется:
• во-первых, степенью и скоростью нарушения функции жизненно-важных органов и систем, прежде всего:
нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.);
нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.);
нарушением функции центральной нервной системы (нарушение психоэмоциональной сферы, судороги, бессознательное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).
• во-вторых, исходом неотложного состояния или заболевания («предвидеть опасность - значит, наполовину ее избежать»). Так, например, инфекционный гепатит - острая желтая дистрофия печени и т.п.;
• в-третьих, крайним беспокойством и поведением больного. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями организма.
Акушерка должна владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от акушерки требуется решительность, оперативность и умение организовать необходимую помощь, чтобы ликвидировать угрожающее состояние.
Тактика действий акушерки при неотложных состояниях ребенка:
1.Быстрый осмотр пациента оценка тяжести состояния (сознание, пульс, дыхание, давление, цвет кожных покровов). Быстро узнать (по возможности) причину данного состояния. Оценка своих возможностей.
2.Начать оказывать доврачебную помощь:
а) обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, профилактика западения языка), расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха, дача кислорода;
б) создание улучшающее состояние положение;
в) возможная конкретная для определения состояния помощь (искусственное дыхание, подача нашатырного спирта, грелка, горчичники, наложение жгута и др.),
г) следить за пульсом, ЧДД, АД, цветом кожи;
д) самооценка эффективности оказания помощи.
К основным острым патологическим состояниям у детей, требующих неотложных диагностических и терапевтических действий, относят:
• судороги и судорожный синдром у детей;
• острая дыхательная недостаточность;
• приступ бронхиальной астмы и астматический статус;
• сердечная и сосудистая недостаточность;
• неотложные состояния в детской гастроэнтерологии;
• почечная недостаточность;
• токсикозы у детей;
• комы;
• острые отравления у детей;
• анафилактический шок. Крапивница, отек Квинке.
1.2 Особенности диагностики неотложных состояний
Классическая диагностика, пользующаяся субъективными и объективными симптомами и анализом полученных сведений, приобретает первостепенное и важнейшее значение при работе с больными, находящимися в неотложном состоянии. В отличие от многих заболеваний, которые за последние годы претерпели и претерпевают значительные изменения, неотложные состояния имеют относительно устойчивую и четко очерченную клиническую картину. Так, клиническая картина сердечной астмы, отека легких, гипертонического криза, нарушения мозгового кровообращения, кровотечения, бронхиальной астмы, судорожного синдрома и т.д., описанная десятки и сотни лет назад, сохраняет и сегодня свое диагностическое значение.
Достоверная диагностика неотложного состояния возможна при достаточном самостоятельном опыте работы с такой группой больных, определенном уровне знаний этиологии и патогенеза неотложных состояний, тщательном обследовании больного и умении интерпретировать полученные сведения (субъективные, объективные, лабораторно-инструментальные и др.)
Уже при сборе анамнеза, при первом осмотре больного, выражению лица, по его положению, состоянию центральной нервной системы, цвету кожных покровов, их влажности и т.д., по наполнению и частоте пульса, артериальному давлению, частоте дыхания, его типу, характеру можно предварительно, а часто и определенно, распознать то или иное неотложное состояние.
1.3 Отравление, как неотложное состояние в педиатрии
Одним из часто возникающих неотложных состояний у детей является отравление.
Отравление - это патологическое состояние, вызванное действием на организм химических веществ.
Токсичность вещества - понятие относительное. Любые, даже самые безвредные, казалось бы, вещества (например, вода или кислород) в больших дозах могут вызвать отравление.
Большое значение имеют сопутствующие заболевания, предшествующий контакт с отравляющим веществом (он может приводить к индукции или ингибированию ферментов, развитию толерантности и т. д.), индивидуальные особенности фармакодинамики и фармакокинетики.
По данным ВОЗ, количество острых и хронических отравлений у детей в экономически развитых странах увеличивается из года в год. В нашей стране за последние 5 лет количество отравлений у детей удвоилось (ежегодный прирост 3—15%). Для сельской местности эти данные уменьшаются до 0,3—0,4 на 1000 детей, в Москве этот показатель равен 2,5—3 на 1000. Наиболее подвержены отравлению дети до 3 лет, на этот возраст приходится более 50% всех экзогенных интоксикаций; более 26 % составляют дети школьного возраста, преимущественно старше 13 лет. [3,4]
Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный характер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Наибольшее число отравлений у детей составляют острые отравления лекарственными препаратами. Также часто регистрируются отравления препаратами бытовой химии и нефтепродуктами, ядовитыми растениями и грибами, спиртами, прижигающими веществами. Этому способствует неправильное хранение медикаментов, алкоголя и других сильнодействующих веществ.
По способу поступления яда выделяют пероральные, перкутанные, ингаляционные и инъекционные отравления.
По социальной причине отравлений выделяют:
• в результате несчастного случая;
• преднамеренные отравления - суицидальные, криминальные;
• непреднамеренные (ятрогенные).
В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлено приемом яда внутрь.
При отравлении необходимо учитывать:
• дозу: в зависимости от количества попавшего в организм вещества, оно может не оказать никакого воздействия, может оказать лечебный эффект или вызвать отравление;
• концентрацию (С%): чем выше С%, тем быстрее наступит отравление и тем тяжелее будет течение;
• скорость введения: определенная доза вводится в/в капельно медленно – оказывает спастический эффект при тяжелой гипокалиемии, но если это вещество в той же дозе ввести в/в струйно – вызовет внезапную смерть;
• пути проникновения: в детском возрасте яды чаще всего поступают в организм через рот, реже через кожу, легкие; в виде инъекций (самый быстрый эффект при попадании яда через вену); еще реже через слизистые оболочки;
• возраст: при одинаковой дозе на 1 кг массы тела токсические явления возникают у детей быстрее и в более тяжелой форме, чем у взрослого (это связано с более быстрым всасыванием ядов и несовершенной детоксикационной функцией печени у детей);
• состояние организма во время отравления: отравление более тяжело протекает у ослабленных и больных детей, перенесших инфекционные заболевания.
Среди нозологических форм более 80% составляют отравления веществами, основными среди которых являются сердечно-сосудистые препараты, преимущественно клофелин, транквилизаторы и нейролептики, седативные и снотворные, в том числе производные барбитуровой кислоты.
Далее идут отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядaми, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов.
Среди детей старшего возраста значительное место занимают преднамеренные отравления, в том числе алкоголем и наркотиками, токсикомания, реакция имитации. Одной из причин отравления у школьников являются суицидальная и пaрaсуицидaльнaя установки.
Общая летальность среди детей с острыми отравлениями составляет 1,1 % и в значительной степени зависит от возраста детей (в группе до 1 годa онa превышaет 3%) и токсичности химических веществ, вызвaвших отрaвление (при интоксикaции бледной погaнкой — 16%, препaрaтом железа — 3,6%, aмитриптилином — 3,4%, уксусной эссенцией — 1,2 %). Особенно высок процент летaльности при отрaвлении высокотоксичными и редко встречaющимися ядaми в детской токсикологической прaктике, нaпример, aнилином (8%).
Острое отравление у детей всегда требует экстренной медицинской помощи.
Исход заболевания и эффективность лечения токсикологических больных во многом зaвисят от своевременно начатой терапии, ее объемa и строгой преемственности нa рaзличных этaпaх применения детоксикaционной и симптомaтической терaпии.
1.3.1 Периоды отравления
Клиническая классификация предусматривает выделение четырех периодов острых отравлений:
• прелиминарный период;
• токсический период;
• посттоксический период;
• восстановительный период.
• Прелиминарный период, (около 1% поступлений в стационар и 3% обращений за медицинской помощью) предшествующий интоксикации, с момента поступления яда до первых клинических проявлений заболевания, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. [5]
• Токсический период, основной поток обращений (98%) продолжительность периода до 2-5 суток и характеризуется интоксикацией, которая представлена несколькими токсическими группами веществ:
• интоксикация нативным веществом;
• его метаболитами;
• эндогенными продуктами нарушенного обмена;
• новыми химическими веществами, образующимися в результате взаимодействия трех предыдущих компонентов.
• Посттоксический период характеризуется посттоксическими и посттоксикогипоксическими изменениями, сопровождающимися органическими и функциональными изменениями и эндогенной интоксикацией, продолжительность периода 2-5 недель.
• Восстановительный период сопровождается патофизиологическими изменениями перенесенного отравления, продолжительностью от 6 мес. до 1 года и более.
1.3.2 Формы отравления
Острое отравление – ургентное состояние в результате поступления ударной дозы яда с быстрым нарастанием интоксикации, проявляющееся нарушением деятельности центральной нервной системы, расстройством центральной и периферической гемодинамики, изменением деятельности миокарда, гипоксии. Эта форма отравления чаще носит случайный или преднамеренный характер. Принимаемое решение при оказании мероприятий скорой и неотложной медицинской помощи должно обеспечивать экстренную, интенсивную детоксикацию с удалением токсического вещества из сосудистого и дососудистого резервуара. Коррекция имеющихся изменений состояния пострадавшего, объем и последовательность терапии в условиях стационара, определяются тяжестью отравления и степенью опасности яда.
Подострое отравление – развивается в результате накопления токсического вещества, поступающего в организм в течение одних или нескольких суток. Детоксикационная терапия предусматривает экстренное и плановое удаление токсических веществ, в связи с их значительной степенью фиксированности в тканях.
Хроническое отравление – экологического или техногенного происхождения, в некоторых случаях требует настойчивой фармакологической терапии. Детоксикационная терапия, в результате устойчивого перераспределения и стойкой фиксации в тканях токсических веществ, предусматривает плановую и длительную детоксикационную терапию, рассчитанную на удаление яда из постсосудистого резервуара.
Отравление детей первых 6-8 месяцев в большинстве случаев происходит жидким веществом орального или ректального введения. В возрасте от 8 месяцев до 5-6 лет отравление происходит разжеванными таблетками. Дети школьного возраста употребляют целые таблетки, лекарственных веществ, не разжевывая их.
Такое различие форм вещества, поступающего в желудок, определяет скорость растворения яда, время его резорбции в желудке и интенсивность нарастания интоксикации. В связи со сказанным, особое значение приобретает оказание неотложной медицинской помощи ребенку на догоспитальном этапе, с учетом возраста, общего состояния, а также, токсической массы вещества. При этом необходимо ориентироваться на гастральную и почечную детоксикацию (промывание желудка, гастральный лаваж, гастросорбция, управляемый превентивный диурез).
Степень тяжести отравления зависит от выраженности поражения жизненно-важных органов и систем, развивающегося после поступления токсического вещества в организм.
В зависимости от степени тяжести выделяют:
Легкое отравление. Заболевание не вызывает нарушений функций жизненно-важных органов. Лечебные мероприятия могут проводиться на дому.
Отравление средней тяжести. Общее состояние больного нарушается, что проявляется умеренными расстройствами функций жизненно-важных органов (увеличением частоты дыхания и сердцебиения, колебаниями артериального давления, повышением температуры тела и так далее). Хотя жизни пациента при этом ничего не угрожает, лечение таких отравлений рекомендуется проводить в условиях стационара, так как в противном случае возможно ухудшение общего состояния больного и развитие осложнений.
Тяжелое отравление. В данном случае интоксикация организма приводит к выраженным нарушениям функций жизненно-важных органов, что может проявляться снижением артериального давления, нарушением сознания, отсутствием мочи (из-за обезвоживания и нарушения мочеобразующей функции почек) и так далее. Лечение таких больных должно проводиться исключительно в больнице, так как в противном случае высок риск развития осложнений и смертельного исхода.
Крайне тяжелое отравление. [6]
В данном случае нарушение функций жизненно-важных органов столь выражено, что для спасения жизни человека его нужно немедленно госпитализировать в отделение реанимации и начинать специфическое лечение. В противном случае смертельный исход неизбежен.
Отравление с летальным исходом. В данном случае отравление какими-либо веществами приводит к смерти пациента, несмотря на все усилия врачей (если таковые имели место, то есть если пациента успели госпитализировать).
Распознаванию яда могут способствовать следующие сведения:
• характерный запах при отравлении керосином, бензином, алкоголем, ацетоном, дихлорэтаном;
• ожог кожи и слизистой оболочки рта при отравлении кислотами, щелочами, негашеной известью, перманганатом калия, йодом;
• цианоз при отравлении анилином, нитробензолом, селитрой, нитритом натрия;
• кожные петехиальные кровоизлияния при отравлении гепарином, фенилином, бензолом, ксилолом, салицилатами;
• гематурия при отравлении уксусной кислотой, бертолетовой солью, йодом, салицилатами;
• судороги при отравлении адреналином, гидрохлоридом, аминазином, их аналогами, анальгином, бутадионом, сердечными гликозидами, стрихнином, нитратом;
• широкие зрачки при отравлении атропина сульфатом, беленой, белладонной, триоксазином;
• узкие зрачки при отравлении аминазином, барбитуратами, пилокарпином, кодеином;
• потливость при отравлении салицилатами, пилокарпином;
• повышение температуры тела при отравлении антибиотиками, салицилатами, сульфаниламидами, атропина сульфатом, галоперидолом;
• изменение цвета слизистых оболочек при отравлении красками, перманганатом калия, йодом, солями тяжелых металлов;
• бронхорея, гиперсаливация при отравлении ФОС
• гиперемия кожи при отравлении производными раувольфии;
• сухость слизистых оболочек и кожи при отравлении атропина сульфатом, аэроном;
• боли в животе при отравлении фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов, прижигающими ядами;
• нарушение дыхания при отравлении атропина сульфатом, клофелином, ФОС;
• изменение цвета испражнений при отравлении солями тяжелых металлов, ФОС;
• кататонический ступор при отравлении френолоном, трифтазином, галоперидолом.
• Окраска рвотных масс.
Фиолетовая — соли кобальта, калия перманганат.
Голубая — соли меди.
Желтая — пикриновая кислота.
Ярко-красная— азотная кислота.
Черная «кофейная гуща» — препараты железа.
Коричневая — соляная кислота.
• Окраска мочи.
Голубая - метилтиониния хлорид.
Коричневая, черная - анилин, нафталин, фенолы, резорцин, тимол.
Красная, красно-бурая - фенолы, ураты, фенолфталеин, гемолитические яды.
От желтой до зеленой - рибофлавин, комплекс витаминов B.
От красной до черной - cалицилаты, антикоагулянты, соли висмута.
1.4 Принципы оказания помощи при острых отравлениях
Помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е. быстрое выведение токсичного вещества из организма. При оказании первой медицинской помощи детоксикацию обеспечивают путём усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации токсичного вещества. В специализированных стационарах применяют аппаратные методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), создающие дополнительный канал очищения крови при тяжёлых отравлениях. При отравлениях отдельными видами токсических веществ на догоспитальном этапе возможна специфическая (антидотная) фармакотерапия, препятствующая повреждающему эффекту токсичного вещества, факт отравления которым не вызывает сомнения. В этом случае назначают симптоматическое лечение, направленное на поддержку функций органов или физиологических систем органов, более всего пострадавших при «химической травме». [7]
При осмотре пострадавшего необходимо установить причину отравления, вид токсичного вещества, его количество и путь поступления в организм, а также время отравления. Эту информацию нужно передать врачам больницы, куда поступают больные с острым отравлением.
При лечении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в справочнике под редакцией Е.А. Лужникова «Неотложная терапия острых отравлений».
Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим многообразием. На этапе первичного осмотра больного необходимо оценить те проявления отравления, которые свидетельствуют об угрожающих жизни осложнениях.
1.4.1 Методы усиления естественной детоксикации
Для усиления механизмов естественной детоксикации применяют очищение ЖКТ, уменьшение всасывания в ЖКТ и удаление токсинов из сосудистого русла.
Очищение ЖКТ. При отравлении токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка. Из методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Оно целесообразно, если у ребёнка имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе. Поэтому данную манипуляцию лучше проводить в ранние сроки интоксикации. При позднем обращении показанием к данному лечению является наличие клинических проявлений. Абсолютные противопоказания для зондового промывания желудка отсутствуют.
Противопоказания к промыванию желудка:
– Судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания.
– Отравления веществами, повреждающими слизистую оболочку, если прошло более 2 ч с момента отравления.
– Отравления барбитуратами, если прошло 12 ч с момента отравления.
Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать.
Новорождённым и детям первых 3–4 мес. жизни промывание желудка осуществляют через тонкий катетер, введённый через нос.
У больных с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.
Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры (18–20°С). Объём жидкости для одномоментного введения в желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в Приложении А.
– При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка обязательно надо провести в первые часы после поступления в организм яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят 1% р-р промедола из расчёта 0,1 мл на год жизни. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щёлочи (и наоборот) не эффективна, так как может ухудшить состояние ребёнка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.
– При отравлении кристаллами перманганата калия (KMnO4) для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-чёрного налёта применяют 1% р-р аскорбиновой кислоты.
– При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20–50 мл вазелинового масла.
– У детей, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными, фосфорорганическими инсектицидами и т.д.), промывание желудка проводят повторно 2–3раза в 1-е сутки с момента поступления яда. Это обусловлено возможным депонированием в ЖКТ значительного количества невсосавшегося токсичного вещества.
Осложнения. При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии, с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка.
Наиболее опасные осложнения:
• аспирация промывной жидкости;
• разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;
• травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.
При неоправданно большом количестве жидкости для промывания желудка у детей часто развивается гипергидратация. Гипергидратация может вызвать отёк мозга и лёгких с последующей гибелью ребёнка.
Уменьшения всасывания. После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения распростронения токсичного вещества по ЖКТ.
Среди энтеросорбентов и сорбентов наиболее популярны порошковые формы: лигнин, активированный уголь, применяемые в разовой дозе из расчёта 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5–1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг) в 2–3 приёма.
В качестве слабительного при отравлении водорастворимыми веществами используют натрия пикосульфат в дозе 0,5 г/кг. Однако он действует недостаточно быстро — через 5–6ч после введения.
При отравлении жирорастворимыми веществами оправдано применение вазелинового или касторового масла, можно пищевого растительного — по 3 мл/кг.
– Если отравление произошло через кожные покровы, ребёнок должен быть освобождён от одежды, кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (тёплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязнённые участки, в дальнейшем — всю поверхность тела.
– При воздействии на конъюнктиву раздражающими средствами глаза промывают лёгкой струей тёплой воды, используя 20-граммовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводят 1% р-р новокаина.
– При ингаляционных отравлениях прежде всего следует вынести пострадавшего из зоны заражённой атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вида вызвавшего отравления вещества. Персонал, работающий в зоне поражённой атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).
– При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, её промывают с помощью очистительной клизмы. [8,9]
– При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно накладывают холод на 6–8ч. Показаны также введение в место инъекции 0,1% р-ра адреналина в дозе 0,1–0,3 мл (в зависимости от возраста) и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано.
Удаление токсикантов из кровяного русла. Метод форсированного диуреза используют для удаления водорастворимых токсичных веществ из сосудистого русла. Метод основан на применении лекарственных средств, способствующих возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсинов осуществляется преимущественно почками. В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез осуществляют в виде пероральной или внутривенной водной нагрузки.
При отравлении лёгкой степени (или при подозрении на отравление) пероральную водную нагрузку у детей проводят из расчёта 5–6мл/кг/ч. При отравлении средней степени тяжести количество жидкости увеличивают до 7,5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токсикогенной стадии отравления. Для её осуществления применяют растворы глюкозы (5–10%), электролитов, а также питьевую воду, чай, соки, минеральные воды и др.
