Глава 1 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ
1.1 Определение контрацепции
Контрацепция — это любые действия и методы, предотвращающие зачатие при половом сношении, а значит и наступление беременности. Контрацепция является одним из основных способов профилактики абортов, снижения гинекологической заболеваемости и акушерской патологии, планирования семьи, регулирования роста населения.
1.2 Задачи контрацепции
Требования, предъявляемые к контрацептиву:
• Высокая контрацептивная эффективность;
• Безопасность, отсутствие патологического воздействия на организм женщины и полового партнера;
• Отсутствие тератогенного действия на последующее потомство;
• Простота в употреблении;
• Обратимость действия (т.е. обеспечивать временную стерильность);
• Доступность и экономичность, а также эстетичность и конфиденциальность контрацептива.
Выбор метода контрацепции является сложной задачей, решение которой должно осуществляться совместно акушером-гинекологом и пациенткой (а зачастую и партнером), с учетом таких основных факторов как:
а) контрацептивная эффективность,
б) приемлемость,
в) безопасность,
г) неконтрацептивные свойства метода, которые могут дать лечебный эффект,
д) возможность развития побочных реакций,
е) степень риска в случае наступления нежелательной беременности,
ж) восстановление фертильности,
з) планирование будущих беременностей.
Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности).
Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение года среди 100 женщин, использующих конкретное контрацептивное средство (Таблица 1.): чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства.
Несомненно, идеального средства контрацепции не существует: традиционные методы обладают сравнительно невысокой контрацептивной эффективностью, а использование современных ограничивается рядом противопоказаний и побочных реакций. Не существует также и универсального метода для конкретной пациентки, так как на протяжении репродуктивного периода приходится применять различные контрацептивные средства в зависимости от возраста, особенностей половой жизни, отношения к контрацепции половых партнеров, наличия гинекологических и соматических заболеваний.
Таблица 1 –Таблица эффективности
1.3 История развития контрацепции
О контрацепции начали задумываться еще в первобытном обществе, что привело к созданию множества своеобразных методов защиты. В древней Африке, например, как средство контрацепции применялся прерванный половой акт и введение во влагалище «кокона» из различных растительных веществ.
В давние времена применяли химический метод профилактики нежелательной беременности. С этой целью женщины перед половым актом вводили во влагалище вещества, которые убивали сперматозоиды.
Внутриматочные методы контрацепции являются изобретением тысячелетней давности. Перед дальним походом древние кочевники Ближнего Востока вводили в полость матки верблюдицы небольшие круглые камешки. В Древнем Китае для предупреждения беременности в полость матки женщины вводили различные вещества. В Японии использовали "киотан", который изготавливали из тонкой кожи и вводили в канал шейки матки.
Презерватив также является изобретением далеких времен. Письменные сведения о нем обнаружены в египетских источниках, относящихся к 1350 г. до н.э. Это был презерватив из кожи рыбы. В гробнице египетского фараона Тутанхамона (около 1400-1392 гг. до н.э.) находился презерватив многоразового пользования, который сейчас хранится в Египетском национальном музее.
Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в предупреждении беременности. Еще во второй половине прошлого столетия было отмечено, что во время беременности прекращается созревание фолликулов, то есть в этот период становится невозможной повторная беременность.
Открытие половых гормонов (в 1929 г. — эстрогена, а затем — прогестерона, синтезированного в 1934 г. Гутенахтом) было новым этапом в развитии контрацепции. Первым препаратом, предложенным для повседневной врачебной практики в виде таблеток, стал «Эновид» (рис.1) Он содержал 9,85 мг норэтинодрела и 150 мкг местранола.
Рисунок 1- «Эновид»
В 1956 г. были применены первые комбинированные противозачаточные таблетки, а в 1960г. они были разрешены для повсеместного применения. Это был период эффективной, но не безопасной контрацепции. Высокие дозы эстрогенов на первоначальном этапе использования КОК в последующем были соотнесены со значительным увеличением числа тромбоэмболический осложнений.
1.4 Классификация методов контрацепции
1.Естественные (физиологические) методы контрацепции:
• Температурный метод;
• Календарный метод;
• Прерванный половой акт;
• Цервикальный метод (метод Биллинга);
• Метод лактационной аменореи;
2.Барьерные методы:
• Презервативы(мужской/женский);
• Диафрагмы;
• Колпачки;
3.Спермициды.
4.Гормональная контрацепция:
• Комбинированные оральные контрацептивы;
• Препараты, содержащие только гестагены (таблетки, инъекционные препараты, подкожные имплантаты);
5.Внутриматочные контрацептивы (ВМК):
• Медьсодержащие;
• Выделяющие гормоны;
6.Экстренная контрацепция;
7.Хирургические методы контрацепции:
• Женская стерилизация;
• Вазоэктомия у мужчин;
1.4.1 Естественные (физиологические) методы контрацепции
Суть физиологических методов контрацепции заключается в воздержании от половых сношений в определенный периовуляционный период менструального цикла.
Температурный метод
Естественное предохранение от наступления нежелательной беременности, осуществляется по методике измерения базальной(ректальной) температуры. Данный показатель указывает на степень фертильности женского организма в различные фазы менструального цикла. Контроль температурных показателей ведётся ежедневно в течение не менее 3 менструальных циклов, по утрам, не вставая с постели, не включая свет, после сна не менее чем 6 часов, введя на 3-4 см обычный медицинский термометр в прямую кишку на 7-10 минут. Повышение базальной температуры осуществляется за счёт роста концентрации гормона прогестерона. В течение первой фазы цикла, и до момента наступления овуляции, показатели базальной температуры находятся в пределах 36,4-36,8 градусов. За сутки до наступления овуляции, показатели базальной температуры снижаются, а после созревания и выхода яйцеклетки увеличиваются на 0,3- 0,7 градусов и полученные результаты фиксируются в специальном графике. (Рис.2). [1,4,6,13]
Рисунок 2-График базальной температуры
Преимущества использования метода для контрацепции:
• Простые манипуляции;
• Отсутствие финансовых затрат;
• Отсутствие побочных явлений;
• Можно использовать для определения дней, продуктивных для осуществления зачатия;
Недостатки температурного метода контрацепции:
• Пониженный уровень эффективности;
• Иногда интерпретация результатов измерений может вызвать определенные трудности;
• Не рекомендуется применять при нерегулярном менструальном цикле;
• Воздерживаться от половых актов приходится длительное время;
• Присутствует психологический страх наступления нежелательной беременности;
• Повышенный самоконтроль;
• Момент овуляции может смещаться из-за любой незначительной причины (переезд, ОРЗ, грипп, прием лекарства, стресс и тд.).
Календарный метод
Позволяет вычислить фертильный период, основываясь на средней продолжительности менструальных циклов за последние 8–12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания числа «18» из самого короткого цикла, а конец – вычитанием числа «11» из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дням, а самый длинный – 30 дням. В этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цикла (28–18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30–11=19) (Рис.3). [1,4,6,13,17,20]
Рисунок 3-Календарный метод
Противопоказания:
• Период становления менструаций – у подростков после менархе требуется от 1 года и больше начала полноценного функционирования яичников;
• После родов – в период лактации из-за высокого уровня пролактина не происходит овуляция, но спад гормона самостоятельно заметить невозможно, поэтому наступление первой овуляции проходит незамеченным, невозможно отсчитать безопасные дни;
• В период приближения климакса – гормональные изменения приводят к сбою, чаще отсутствует овуляция, поэтому наблюдается дисфункциональное кровотечение;
• После аборта – необходимо дождаться восстановления организма и не менее 3 нормальных менструаций, чтобы верно вычислить опасные дни;
• При маточных кровотечениях – они не позволят заметить менструацию и могут сказаться на базальной температуре.
Недостатки:
• Не предотвращают заражения венерическими и инфекционными заболеваниями;
• Низкая степень надежности. Данным методам нужно обучаться, а за период обучения техники предохранения естественным способом неопытные партнеры могут случайно зачать ребенка;
• Психологический дискомфорт, который не позволяет женщине расслабиться и получить удовольствие от полового акта, из-за опасения забеременеть;
• Не подходит женщинам с нерегулярным менструальным циклом.
Прерванный половой акт
Суть метода заключается в прерывании полового акта и извлечении полового члена из влагалища женщины до наступления эякуляции.
Преимущества:
• Не требует финансовых вложений, доступен абсолютно всем;
• Не требует использования специальных средств и предварительной подготовки;
• Не имеет побочных эффектов.
Недостатки:
• Не физиологичен. Идет вразрез с естественным процессом. При длительном использовании может нанести вред здоровью обоих партнеров;
• Ненадежен. По статистике, беременность после прерванного полового акта наступает в течение года у 15 — 30 % женщин;
• Женщина не может контролировать ситуацию;
• Не защищает от ИППП;
• При использовании этого метода может потребоваться применение экстренной контрацепции. [1,13]
Цервикальный метод (метод Биллинга)
Метод заключается в том , что незадолго до овуляции цервикальная слизь меняет свою консистенцию и поэтому может быть использована для определения фертильных дней цикла.(Рис.4)
Рис.4 –График фертильных дней
Где,
Символ • для обозначения менструального кровотечения;
Буква С для обозначения сухих дней;
Буква М в круге для обозначения влажной, прозрачной фертильной слизи (мукуса);
Буква М для обозначения липкой, белой, мутной не фертильной слизи (мукуса).
Недостатки:
• Полное отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путём;
• Высокий риск наступления беременности при нерегулярном цикле;
Метод лактационной аменореи
Механизм действия:
В организме женщины после родов вырабатывается определенное количество гормона-пролактина, регулирующего выработку грудного молока. Благодаря высокому уровню пролактина происходит угнетение процессов овуляции, что сказывается на длительном отсутствии менструального цикла.
Выработка пролактина зависит от частоты кормлений. Процесс сосания стимулирует нервные окончания сосков, вследствие чего активизируется образование гормонов. В большей степени активизация пролактина происходит в ночное время (рис.5), из-за чего возникает необходимость в обязательном ночном прикладывании младенца к груди. При продолжительных перерывах между кормлениями концентрация вырабатываемого пролактина начинает понижаться, а детородная способность начинает восстанавливаться. [1,4,13,14,15,16]
Рисунок 5-выроботка пролактина в ночное время
Индекс Перля:1-2
Преимущества метода:
• Данный способ предохранения доступен практически всем и не требует каких-либо финансовых затрат;
• При активном сосании ребенком материнской груди происходит более быстрое сокращение матки, что значительно уменьшает послеродовое кровотечение и снижает возможность воспалительных и инфекционных осложнений;
• Подходит для использования сразу после родов, мгновенная эффективность;
• Простота в использовании;
Недостатки метода лактационной аменореи:
• Длительность действия данного способа защиты ограничивается шестью месяцами после рождения ребенка;
• Не защищает от инфекций, которые передаются половым путем;
• Зависит от пользователя (требует следования правилам грудного вскармливания);
• Исключительное или почти исключительное грудное кормление может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств. [13,14,16]
1.4.2 Барьерные методы
Барьерная контрацепция -это совокупность методов, создающих преграду сперматозоидам на пути к каналу шейки матки. Противозачаточный эффект барьерных методов контрацепции может достигаться благодаря химическому или механическому воздействию, а также комбинации из двух методов.
Мужской презерватив – это изделие, созданное из различных материалов латекса, полиуретана, полиизопрена, натуральной кожи (для изготовления применяются натуральные материалы, зачастую – это кишка ягненка).
Механизм действия:
При эякуляции (семяизвержении) сперматозоиды остаются в презервативе, тем самым предотвращая попаданию сперматозоидов во влагалище. Помимо этого, презервативы препятствуют передаче болезнетворных микроорганизмов, содержащихся в сперме, на половом члене или в влагалище, здоровому партнеру.[17,20]
Индекс Перля: 5 — 10
Показания:
• Для предупреждения заболеваний, передаваемых половым путем (при отсутствии постоянного полового партнера или при наличии нескольких партнеров; в последнем случае используется "двойной Голландский метод" –
КОК + презерватив, обеспечивающий высокую эффективность и профилактику заболеваний, передаваемых половым путем);
• Пониженный риск наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст);
• Временный метод контрацепции во время перерыва в применении ОК или ВМК;
• Использование в комбинации с другими методами контрацепции (например, с естественными методами).
Противопоказания:
• Аллергия на спермицид и/или на латекс;
• Уменьшение чувствительности и/или нарушение эрекции;
• Снижение тактильных сексуальных ощущений при половом акте.
Женский презерватив (Фемидом)
Самым распространенным способом барьерной контрацепции является использование презервативов. Чаще всего в аптеках можно встретить изделия для мужчин, однако существуют и женские презервативы, почти не уступающие мужским по эффективности, надежности и безопасности.
Женский презерватив представляет собой чехол, изготовленный из тонкой, мягкой прозрачной пластмассовой пленки. В рабочем положении свободно выстилает стенки влагалища. На обоих концах женского презерватива находятся гибкие кольца. Кольцо на слепом конце презерватива облегчает его введение во влагалище. Кольцо на открытом конце удерживает часть презерватива снаружи влагалища. На внутреннюю и наружную поверхность презерватива нанесена смазка на силиконовой основе.
Механизм действия: контрацептивный эффект обеспечивается за счет создания механического барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище. Женский презерватив препятствует также передаче болезнетворных микроорганизмов, содержащихся в сперме, на половом члене или во влагалище, здоровому партнеру. [13,17,20]
Индекс Перля: 5 — 25
Недостатки:
• Введение требует определенной сноровки;
• Любые ошибки в использовании сокращают эффективность средства до 75-79% (для сравнения, при неправильном надевании надежность мужских презервативов составляет 85-87%);
• Презерватив имеет неприятный запах и издает шуршащий звук во время полового акта;
• Регулярное использование женских презервативов повышает риск обострения имеющихся инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта;
• Около 30% женщин жалуются на дискомфорт, боль и зуд после применения средства.
Диафрагма
Представляет собой мягкий латексный колпачок, закрывающий шейку матки. Существуют также пластиковые диафрагмы. По краю диафрагмы проходит прочная гибкая пружина, удерживающая ее на месте. В целях усиления контрацептивного эффекта диафрагма может использоваться в сочетании со спермицидным кремом, гелем или пеной.
Оптимальный вид и размер диаграммы для женщины подбирается врачом. Перед этим женщина в обязательном порядке должна пройти гинекологический осмотр для определения особенностей строения половых органов.
Индекс Перля: 6 — 20.
Цервикальный колпачок
К эффективным контрацептивным способам относят шеечные колпачки, которые своей формой напоминают широкую чашку или наперсток.
