ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.
1.1. Нормативно – правовая основа организации деятельности по предупреждению распространения ВИЧ – инфекции в РФ
По определению всемирной организации здравоохранения, ВИЧ – это медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4:Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки микроглии. В результате работа иммунной системы угнетается, развивается синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД), организм больного теряет возможность защищаться от инфекций, опухолей, возникают вторичные оппортунистические заболевания, которые не характерны для людей с нормальным иммунным статусом [23].
Ведущим нормативным документом по ВИЧ инфекции в настоящее время является СП.3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции».
Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения ВИЧ-инфекции.
Эти санитарные правила дают основные определения данной инфекции, утверждают алгоритмы лабораторной диагностики, порядок освидетельствования на ВИЧ, определяют организацию диспансерного наблюдения за больными ВИЧ и санитарно - эпидемическим надзором за ВИЧ инфекцией.
Важными моментами этого СанПина для медицинских работников являются разделы: профилактика внутрибольничной инфекции ВИЧ, профессионального инфицирования, оформление аварийной ситуации.
Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу (утверждено распоряжением Правительства РФ от 20 октября 2016 г. № 2203-р)
Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу определяет цель, задачи и основные направления государственной политики Российской Федерации по предупреждению распространения хронического заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека [5].
Стратегия является основой для организации деятельности и взаимодействия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, государственных и социально ориентированных некоммерческих организаций, а также добровольцев по противодействию распространению ВИЧинфекции [5].
Таким образом, социально-медицинская работа с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом основывается на нормативно-правовой базе, которая определяет социальный статус, права и обязанности данного контингента. Расширение перечня нормативно-правовых актов и уточнение их содержания связано с ростом численности заболевания, а также осознанием необходимости оказания социальной и медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом лицам [1].
1.2. Факторы риска развития ВИЧ-инфекции и их профилактика
Для того чтобы рассмотреть какие существуют факторы риска развития ВИЧ-инфекции, необходимо ознакомиться с путями передачи данного заболевания.
ВИЧ выделяется практически из всех жидкостей организма зараженных людей [23]. Однако значение в передаче ВИЧ имеют такие биологические среды как сперма, вагинально-цервикальные секреты, кровь, плазма и сыворотка, 8 спинномозговая, амниотическая, перитонеальная, синовиальная, плевральная, перикардиальная жидкости, женское молоко, а также ткани, органы и их биоптаты, в которых на разных стадиях заболевания обнаруживается максимальная концентрация ВИЧ. Слюна, слезная, потовая жидкости, моча, желчь, желудочный сок, рвотные массы и др. содержат ВИЧ в количестве, недостаточном для инфицирования, и имеют меньшую эпидемиологическую значимость [14]. Хотя необходимо помнить о том, что в любом биологическом материале может присутствовать примесь крови, поэтому при работе с ним необходимо использовать индивидуальные меры предосторожности [15].
Детальные эпидемиологические исследования выявили существование трех путей передачи ВИЧ: полового, парентерального и вертикального. Каждый из указанных путей имеет свои эпидемиологические особенности [14].
Пути передачи:
1. Передача половым путем. С передачей ВИЧ при половых контактах связано около 75% всех случаев ВИЧ-инфекций в мире. Вирус может передаваться от инфицированного человека к его сексуальному партнеру. При этом гетеросексуальные отношения являются причиной 70% случаев заражения ВИЧ у взрослых, гомосексуальные 5%. Восприимчивость к вирусу для инфицируемого лица определяется стадией болезни инфицированного партнера. Если партнер, являющийся «донором» вируса, имеет интенсивную виремию (нахождение вируса в крови), то вероятность передачи вируса более высокая [7]. Доказанным биологическим фактором, сопутствующим развитию, являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), особенно те из них, которым сопутствуют язвенные поражения на гениталиях. При этом в значительной степени облегчается как передача вируса от носителя, так и заражение ВИЧ-отрицательного лица. В качестве дополнительного фактора, усиливающего уязвимость к ВИЧ, рассматривают иммунодефицит, сопутствующий ИППП [12].
2. Парентеральная передача. Происходит при переливании инфицированной крови или продуктов крови, при использовании загрязненных кровью игл, шприцев и других инструментов, нарушающих целостность кожных 9 покровов и слизистых. С инфицированием при гемотрансфузиях связывают 3- 5% случаев ВИЧ в мире. Большое количество инфицированных взрослых составляют инъекционные наркоманы. Основной причиной передачи вируса при употреблении наркотиков, является обмен шприцами и иглами в компании пользователей [13].
3. Вертикальная передача ВИЧ. Осуществляется во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Этот путь передачи реализуется в среднем от 7 до 30% случаев беременности ВИЧ-инфицированных женщин. Риск передачи вируса зависит от ряда факторов, в том числе времени заражения матери, состояния ее иммунологического и общего здоровья и способности к деторождению [6].
К материнским факторам, которые могут усилить передачу ВИЧ новорожденному, относятся:
- роды, протекающие с длительным безводным периодом;
- продолжительные роды;
- быстрые, стремительные роды;
- инвазивные вмешательства, повреждающие плод;
- эпизиотомия (хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища);
степень контактов жидкостей [6].
На основании этого выявляются следующие факторы риска:
1. незащищенные гетеросексуальные (гомосексуальные) контакты;
2. гемотрансфузии;
3. использование нестерильных шприцев и игл при употреблении наркотиков;
4. перинатальный контакт [8].
ВИЧ-это вирус, который разрушает естественную систему защиты организма. На сегодняшний день существует множество страхов и мифов, связанных с ВИЧ-инфекцией. Поэтому столь важно, чтобы медицинские работники знали, каким образом ВИЧ передается и когда не передается. Это позволит им принять надлежащие меры профилактики [15].
Профилактические мероприятия.
ВОЗ выделяет 4 основных направления борьбы с ВИЧ-инфекцией и ее последствиями [23]:
1. Предупреждение передачи ВИЧ половым путем, предусматривающее: обучение безопасному половому поведению; распространение презервативов; лечение других заболеваний, передающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней.
2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови.
3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химио профилактики.
4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим. Снижение масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики ВИЧ-инфекции [13].
1.3. Осуществление сестринского ухода за больными с ВИЧ инфекцией
На медицинской сестре лежит большая ответственность не только за осуществление качественного сестринского ухода, но и за обучение больного и членов его семьи или людей, ухаживающих за больными, элементом правильного ухода и мерам предосторожности. Лица, инфицированные ВИЧ могут принимать посетителей и лечиться, не создавая опасности для других.
Основные принципы добросовестной медсестринской деятельности касаются обеспечения инфицированных лиц помощью, а их семей и друзей – поддержкой [11].
В связи с широким спектром проявлений заболевания ВИЧ-инфекцией и связанными с этим психосоциальными аспектами, для оказания оптимальной помощи по медсестринскому уходу везде, где она может потребоваться – в стационаре, поликлинике, системе социальной помощи – необходимы разнообразные навыки профессионального медсестринского ухода, в том числе действенные навыки по просвещению и консультированию.
Невозможно обрисовать какую-то одну модель медсестринского ухода или идеальные условия оказания медико-санитарной помощи. К факторам, которые влияют на систему здравоохранения, можно отнести тип условий оказания медико-санитарной помощи, наличие квалифицированных кадров, имеющуюся техническую поддержку и число больных [16].
Санитарное просвещение и предупреждение передачи ВИЧ.
Целью санитарного просвещения в профилактике и борьбе со СПИДом всегда должно быть:
- изменение поведения, связанного с риском;
- снижение риска воздействия вируса и заражения;
- уменьшение психосоциального стресса;
- помощь, направленная на развитие у индивидов способности справляться со складывающейся ситуацией [17].
Чтобы достичь этого, следует проводить просветительную работу среди зараженных людей, а также тех, кто вступает с ними в регулярные и частые (в особенности половые) контакты. Семья, друзья и работодатели инфицированных людей нуждаются в таком же широком просвещении, как и сами зараженные и при этом обсуждении должны быть учтены все пожелания больного в отношении конфиденциальности [23].
Существенные моменты, которые следует рассмотреть для проведения эффективного санитарного просвещения:
1. индивиды или группы населения, имеющие наибольший риск заболевания;
2. действия индивидов, связанные с риском заболевания;
3. причины сохранения поведения, связанного с риском;
4. наиболее приемлемые пути достижения изменений в поведении;
5. формы сопротивления изменениям поведения, связанного с риском заражения;
6. осознание преимуществ, получаемых индивидом в связи с изменениями в его поведении;
7. реальные возможности изменения позиций и поведения людей и прекращения деятельности, связанной с риском;
8. имеющиеся возможности для распространения информации о предупреждении заражения;
9. прекращение осуждения лиц, относящихся к группам риска, затрудняющего их обращения в медицинские учреждения, а также получение ими помощи и информации о предупреждении заражения;
10. меры, которые следует предпринимать при развитии заболевания, - тип помощи, необходимый зараженным людям, их семьям и друзьям.
Для достижения наибольшей эффективности просветительной программы должны учитывать характеристики различных групп, их знания и позиции, способность понимать техническую информацию, каналы, по которым информация с наибольшей вероятностью дойдет до них, и тип посланий, способный оказать наибольшее влияние [18].
Рекомендации по ведению ВИЧ-инфицированных больных в стационаре:
1. Больного размещают в отдельной палате с целью ограничения численности персонала, работающего с ним;
2. Персонал при выполнении различных манипуляций работает так: один выполняет необходимую манипуляцию, другой контролирует его работу и помогает ему;
3. Подходя к больному, каждый раз берут новую пару перчаток (при малейшем загрязнении их немедленно меняют, так как у детей до 12 месяцев ВИЧ обнаруживается даже в слюне);
4. Постельное белье должно быть одноразовым, его меняют при малейшем загрязнении;
5. Одноразовый и многоразовый медицинский материал обеззараживают любым дезинфицирующим раствором, оказывающим вирулоцидное действие;
6. После адекватной дезинфекции медицинские отходы утилизируются, а многоразовое маркированные емкости остаются в отделении и хранятся отдельно;
7. Родственникам после инструктажа разрешается ухаживать за больным в палате [20].
К основным принципам работы медицинской сестры относят:
Консультирование – процесс диалога и взаимодействия, облегчающий решение проблем, способствующих пониманию и усилению мотивации. Консультирование предназначено для оказания поддержки во время кризиса, поощрения необходимых изменений, предложения реалистических действий в контексте различных житейских ситуаций, а также помощи индивидам в восприятии информации о здоровье и благополучии и адаптации в соответствии с ее значением. Консультирование необходимо как индивидам, так и парам, семьям и группам. Все они имеют сходные проблемы, обязательства, чувства и нужды, хотя в каждом отдельном случае могут потребоваться различные формы поддержки. Консультирование необходимо особенно тем индивидам, которые:
- решают, не пройти ли проверку на инфекцию ВИЧ;
- подвергаются риску инфицирования ВИЧ и желают его уменьшить;
- прошли проверку и ожидают результаты;
- имеют выявленную инфекцию ВИЧ, СПИД;
- вероятно, заражены, но проверка их невозможна или практически не осуществима.
В подобной поддержке нуждаются семьи, друзья и сексуальные партнеры лиц, оказавшихся в какой-либо из выше названных ситуаций, как впрочем любой человек с исходными проблемами. Консультирование всегда должно быть направлено на то, чтобы помочь людям взять на себя ответственность за собственное здоровье и здоровье других. Поэтому важными являются проблемы консультирования и помощи в целом семье [22].
Конфиденциальность - один из наиболее важных факторов, влияющих на взаимоотношения между медицинской сестрой и лицом, обратившимся за консультацией, - доверие. Доверие к медицинской сестре укрепляет эти взаимоотношения и повышает вероятность того, что индивид будет действовать в соответствии с полученными рекомендациями. С учетом вероятности дискриминации, стигматизации и персональных взаимных обвинений при выявлении у индивидов серопозитивной реакции к ВИЧ или СПИДа гарантия конфиденциальности становиться еще важнее. Взаимоотношения между медицинской сестрой и лицом, обратившимся за консультацией, должны строиться на понимании того, что все обсуждаемые вопросы являются личной тайной этих двух людей [22].
Доступность – все лица, инфицированные ВИЧ или имеющие связанные с ВИЧ заболевания, нуждающиеся в совете, должны его получить. Вероятно, в этой связи потребуется привлечение новых помощников, которые при определенной начальной подготовке смогут оказать поддержку, консультируя в тех местах, где других возможностей проведения консультаций нет. Необходимо позаботиться о том, чтобы все люди с риском инфицирования ВИЧ или нуждающиеся в консультации, действительно ощутили наличие и широкую доступность служб, обеспечивающих эти потребности.
Согласие, основанное на знании – во всех случаях, когда индивид сам обращается для проверки на наличие антител к ВИЧ, или следует призыву пройти такую проверку, он (она) должен (а) получить исчерпывающую информацию о личностных, психологических и социальных последствиях положительного результата проверки [22].
Последовательность – подходы к проведению консультаций различаются в соответствии с характеристиками человека, который их получает, и подготовкой медицинской сестры. Важно, чтобы вся информации об инфекции ВИЧ, риске заражения и путях его снижения была последовательной [22].
Самоопределение – на индивидах лежит ответственность за определение своего жизненного поведения и лечения своего недуга. Медицинская сестра поддерживает такое самоопределение, при этом понимая, что напуганные или больные люди часто испытывают раздражение, горе, чувствуют вину и стыд. Медицинская сестра должна всегда помогать этим людям в принятии решений в отношении себя, способствуя тому, чтобы такое положение сохранялось как можно дольше, при этом обеспечивая их сведениями, на основе которых можно принять разумное решение [22].
Сочувствие горю, скорби и утрате – медицинская сестра, работающая с людьми, инфицированными ВИЧ, и их семьями, нередко будет встречаться с горем и потерями. Она должна иметь хорошие практические знания в отношении способов выражения горя, ожидаемых и принятых в данной культурной среде. Медицинская сестра должна суметь помочь людям, инфицированным ВИЧ, и их друзьям посмотреть в лицо факту близкой смерти. Следует как можно дольше поддерживать у больных самостоятельность решений и осторожность. Медицинская сестра должна уважать и поддерживать духовные верования больного и, если это желательно, способствовать соблюдению традиционных ритуалов, связанных с терминальной стадией заболевания, смертью и тяжелой утратой, самим больным, его семьей и друзьями. Смерть вызывает горе в семье и ее разрушение, и медицинской сестре, возможно, придется с помощью советов попытаться облегчить боль потери или беды [22].
Выводы по 1 главе
Для организации проведения профилактической деятельности при ВИЧ инфекции необходимо:
• Знать нормативно-правовые основы профилактической деятельности отечественного здравоохранения.
• Знать научные основы первичной профилактики (учение о факторах риска) и мероприятия по преодолению этих факторов.
• Знать основы вторичной профилактики, мероприятия по ранней диагностики (профилактические диспансерные осмотры) и предупреждение осложнений (методом диспансерного наблюдения).
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
СЕСТРЫ ПРИ РАБОТЕ С ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫМИ.
2.1. Методы исследования
Практическая часть работы выполнена в ОБУЗ «ШЦРБ», которая оказывает помощь жителям города и района, где пациенты получают комплекс профилактических, диагностических и лечебных услуг.
Больница работает преимущественно по программе обязательного медицинского страхования, оказывая помощь жителям любого региона России по страховому полису, осуществляет специализированную помощь, а также оказывает платные медицинские услуги в случаях, не относящихся к финансируемым из фонда обязательного медицинского страхования.
Стационар и амбулаторные службы оснащены передовым диагностическим, лечебным и реабилитационным оборудованием, позволяющим оказывать помощь на высоком уровне.
Врачи больницы и младший медицинский персонал находятся в постоянном совершенствовании и расширении своих навыков. Эта работа подразумевает не только накопление теоретической базы знаний, но и применение своих умений на практике. Человеку, пришедшему на обследование, должны установить диагноз быстро, чётко и точно. Это одно из важнейших правил.