Глава 1 Понятие обязательного медицинского страхования
1.1 Понятие и виды обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование – это форма социальной защи-ты всех слоев населения в области охраны здоровья. Такая форма защиты в случае болезни существует давно.
Одним из способов защиты от опасностей является страхование. Опре-делим понятие страховая защита в здравоохранении. Л.А. Орланюк писал что «Страховая защита – это экономически отношения, обусловленные возмож-ностью наступления случайных неблагоприятных событий и покрытия нане-сенного ими ущерба путем его выравнивания за счет средств специализиро-ванного фонда» .
То есть, экономическая сущность страхования заключается в формиро-вании целевых денежных фондов из уплачиваемых страховых взносов, пред-назначенных для выплат для реализации конкретных страховых медицинских рисков. Компенсация материальных потерь юридических и физических лиц осуществляется с помощью экономических отношений посредством аккуму-лирования денежных средств. Фактически это перераспределительные отно-шения, возникающие в процессе формирования и использования фондов де-нежных средств, которые выражаются через страхование, как финансовую ка-тегорию .
Медицинское страхование представляет собой одну из форм проявле-ния государственной социальной защиты населения Российской Федерации.
Её цель – обеспечить гражданам гарантии предоставления медицинской помощи, при возникновении потребности в этом за счет средств страховых резервов. На данный момент, социально-экономическая сфера в Российском здравоохранении представляет собой быстроразвивающийся сектор, тесно взаимодействующий с важнейшими отраслями региональной и национальной экономики.
В Российской Федерации осуществляется преимущественно в двух формах: государственное обязательное медицинское страхование (ОМС) и коммерческое добровольное медицинское страхование (ДМС).
Далее подробно рассмотрим виды медицинского страхования.
Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком и правил страхования. Правила добровольно-го страхования определяются страховщиком самостоятельно в соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и 48 главой ГК РФ. Конкретные условия страхова-ния определяются при заключении договора страхования.
ДМС может осуществляться как дополнительное к ОМС либо самосто-ятельно, быть коллективным и индивидуальным. Таким образом, ДМС явля-ется личным, добровольным, коммерческим видом страхования здоровья. Далее более подробно рассмотрим сущность обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид социаль-ного страхования осуществляемое в силу закона в целях обеспечения соци-альных интересов граждан и интересов государства.
Финансирование системы ОМС осуществляется за счет средств терри-ториальной программы ОМС и установленных настоящим Федеральным за-коном от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской 9 Федерации" в пределах базовой программы ОМС. В Россий-ской Федерации организация и осуществление ОМС относится к полномочи-ям государства.
Это означает, что определение основных принципов организации ОМС, установление тарифов страховых взносов, создание специальных государ-ственных фондов для их аккумуляции осуществляется государством в лице законодательных и исполнительных органов. А также необходимо отметить, что ОМС в России носит всеобщий характер, то есть охватывает все населе-ние без исключения.
Базовая программа обязательного медицинского страхования утвержда-ется постановлением Правительства России в рамках Программы государ-ственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи. В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабаты-ваются и утверждаются территориальные программы обязательного медицин-ского страхования .
Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС.
Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, фи-нансируемые за счет субъекта Российской Федерации. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС), а если он оказался в другом регионе РФ - в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС. Объектом ОМС является стра-ховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Под страховым случаем понимается свершившееся событие (заболева-ние, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактиче-ские мероприятия) при наступлении которого застрахованному лицу предо-ставляется страховое обеспечение.
Рассмотрим, основные принципы обязательного медицинского страхо-вания :
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхова-ния гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской по-мощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной про-граммы обязательного медицинского страхования и базовой программы обя-зательного медицинского страхования;
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспе-чения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обяза-тельное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования незави-симо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицин-ской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицин-ского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Главной целью ОМС является аккумулирование и капитализация стра-ховых взносов и предоставление медицинских услуг всем гражданам за счет средств ОМС на установленных законодательством условиях и в гарантиро-ванных размерах. Исходя из этого, системы ОМС необходимо рассматривать с двух сторон. Во-первых, ОМС является частью государственной системы социальной защиты населения наравне с социальным страхованием .
В то же время, ОМС является способом обеспечения системы здраво-охранения дополнительными денежными средствами помимо средств, выде-ляемых из бюджета. В этом и состоит экономическая сущность ОМС. В осно-ве системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «обще-ственной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здраво-охранения за счет целевого взноса .
Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль над целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здраво-охранения и повысить эффективность использования ресурсов.
В качестве существенных отличительных признаков ОМС и ДМС сле-дует также отметить различное правовое регулирование (ДМС регулируется гражданским законодательством, ОМС — гражданским законодательством и специальным законодательством об ОМС); наличие большего числа возмож-ных рисков, подлежащих страхованию по договору ДМС; наличие страхова-теля при ОМС в лице органов исполнительной власти субъектов РФ для нера-ботающего населения; введение специального страховщика по ОМС — Феде-рального фонда ОМС; различный порядок определения тарифов (страховой суммы) на ОМС и ДМС; большая в сравнении с договорами ОМС конкрети-зация прав, обязанностей, ответственности сторон обязательства при ДМС и др. В настоящее время в Российской Федерации больше пользуется спросом рынок ОМС, чем ДМС. Согласно статистическим данным рынок ОМС зани-мает 80 % страхового рынка, остальные 20% приходятся на ДМС.
Данная ситуация складывается в связи с доступностью обязательного медицинского страхования и платностью добровольного. Причем большин-ство застрахованных по ДМС в большей степени инициаторами стоят сами работодатели.
Таким образом, ОМС это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской по-мощи (статья 41 Конституции РФ). Является одним из видов страхования со-циальной защиты граждан РФ и осуществляется в силу законодательства, но-сит всеобщий и обязательный характер. Обязательное и добровольное стра-хование являются взаимодополняемыми, так как недостатки одного могут компенсироваться достоинствами другого. Далее более подробно рассмотрим субъектов и участников обязательного медицинского страхования.
1.2 Источники правового регулирования обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование – является видом обязательно-го социального страхования населения, которое представляет систему созда-ваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания лицу, застрахованному в системе ОМС, медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом о медицинском страховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .
Медицинское страхование, прежде всего основывается на системе зако-нодательства, в которую входят общие правовые акты, страховое законода-тельство, подзаконные акты и ведомственные нормативные документы, изда-ваемые органами исполнительной власти.
Общее законодательство представляют:
– правовые акты, прежде всего к ним относятся Конституция Россий-ской Федерации, Гражданский кодекс Российской Федерации (далее по тексту – ГК РФ) и др.
Поскольку ими устанавливаются организационно – правовые формы и порядок создания предприятий, договорные правоотношения и т.д., Глава 48 ГК РФ «Страхование» специально посвящена вопросам организации страхо-вого дела. Специальное законодательство включает:
– законы, регламентирующие ОМС;
– указы Президента РФ.
В эту группу входят Закон об ОМС, в целом усиливающий гарантии прав застрахованных граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, основные положения данного закона соответствуют положениям Федерально-го закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социаль-ного страхования» .
Главные направления Закона об ОМС основываются на принципах дан-ного закона.
В первую очередь это проявляется во всеобщности характера ОМС, в наличии государственных гарантий защиты застрахованных лиц от различных социальных рисков, а также финансовая автономность системы ОМС.
Одним из основных законов является также Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий-ской Федерации» (далее по тексту – Закон об ООЗГ), который закрепляет ос-новные права граждан в сфере как в целом здравоохранения так в частности в ОМС.
Также к этой категории можно отнести Федеральный закон от 25 июня 2013 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» , Федеральный за-кон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и др. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что в целом законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования , Закона об ОМС, других федераль-ных законов, законов субъектов РФ. Правоотношения, складывающиеся в связи с осуществлением ОМС на территории России, регулируются и другими нормативными правовыми актами, например, нормативными правовыми ак-тами субъектов РФ.
Согласно ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [10] основными принципами российской модели системы ОМС выступают обеспе-чение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бес-платного оказания застрахованному лицу медицинской помощи, устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обязатель-ность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицин-ское страхование, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств, создание условий для обеспечения доступ-ности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обя-зательного медицинского страхования, паритетность представительства субъ-ектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. Особенностью действующего ныне закона является то, что он регулирует как обязательное, так и добровольное медицинское страхование .
Федеральная (базовая) программа ОМС (далее по тексту – БП ОМС) устанавливает минимальный уровень гарантий прав граждан в сфере здраво-охранения, который может быть расширен в территориальной программе субъекта Федерации. Однако в реальности она в большинстве регионов не от-личается от федеральной программы из-за ограниченности их собственных средств.
Закон об ОМС выделяет участников и субъектов медицинского страхо-вания определяя такие понятия, как обязательное медицинское страхование, страховой риск, страховой случай, страховое обеспечение, застрахованное лицо, базовая и территориальная программа.
Определен и порядок работы страховых компаний на российском рын-ке. Кроме того, законом устанавливаются и объекты страхования.
Всю систему ОМС возглавляет государство, именно оно в законода-тельной форме обязывает вносить средства для обеспечения общественных интересов, а также устанавливает форму социального страхования, между тем страховая защита тех или иных объектов в тесной взаимосвязи с интересами не только отдельных страхователей, но и всего общества. Социальное страхо-вание в нашей стране регламентировано Постановлением Верховного Суда РФ от 10 марта 2011 г. № 2 «О применении судами законодательства об обя-зательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» .
В данном нормативном акте, речь идет только о форме социального страхования при несчастных случаях возникающих на производстве, страхо-вание от профессиональных заболеваний основной мотивацией этой катего-рии страхования можно назвать повышение уровня социальной защиты за-страхованных, в этом должны быть заинтересованы в первую очередь субъек-ты страхования. Они по задумке законодателя будут заинтересованы созда-вать все возможные условия для снижения профессиональных рисков и обес-печивать меры предупредительного характера для сокращения производ-ственного травматизма и профессиональных заболеваний .
Данный закон никак не ограничивает права застрахованных лиц на по-лучение медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ в об-ласти ОМС, он гарантирует дополнительное обеспечение в полном объеме не только оплату расходов на медицину, но социальное и профессиональное восстановление здоровья гражданина, при наступлении страхового случая. Главной отличительной чертой указанного акта от Закона об ОМС является то, что страховым случаем признается и факт смерти застрахованного. Как гласит анализируемый закон «Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая…».
Обязательное государственное страхование жизни и здоровья граждан в соответствии с нормативной базой. Но на практике у судов, рассматривающих дела о возмещении вреда причиненного жизни и здоровью застрахованного, возникли вопросы и в целях обеспечения единства судебной практики и за-конности, Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 10 марта 2011 г. № 2 г. Москва «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на произ-водстве и профессиональных заболеваний», дает разъяснения, в частности определяет правовое положение истца и круг лиц подлежащих обязательному социальному страхованию, подведомственность судов и т.д. Обязательное страхование проводится на основе соответствующих законодательных актов, в которых предусмотрено :
– перечень объектов, подлежащих страхованию;
– объем страховой ответственности;
– уровень (нормы) страхового обеспечения;
– права и обязанности сторон, участвующих в страховании;
– порядок установления тарифных ставок, страховых платежей и др.
Закон определяет круг страховых организаций, которым поручается проведение обязательного страхования. К участникам относятся:
– территориальные фонды, которыми являются некоммерческие орга-низации, созданные субъектами РФ;
– страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее по тексту – СМО);
– медицинские организации имеющие право на осуществление медицин-ской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осу-ществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее по тексту также – реестр медицинских организаций), в соответствии с Законом об ОМС: организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Программы обязательного медицинского страхования определяются необходимым перечнем медицинских услуг, на основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы медицинского страхования, которые гарантирует каждому гражданину, имеющему соответ-ствующий страховой медицинский полис :
– первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная довра-чебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
– специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, которая включена с 2015 г. в Закон об ОМС, следовательно, полу-чила отражение в базовой и территориальных программах ОМС;
– скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская по-мощь;
– паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
Закон об ОМС является урегулированным на государственном уровне, базовым и отношения возникающие в области страхования между страховы-ми организациями и гражданами, а также предприятиями, учреждениями, от-ношения страховых организаций между собой, являются задачей государ-ственного регулирования данной страховой деятельности.
Таким образом, закон создает целую систему правового регулирования отношений между участниками страховых отношений, между государством и страховщиком, между самими страховщиками и т.п.
Глава 2 Права и обязанности субъектов обязательного меди-цинского страхования
2.1 Органы осуществляющие медицинское страхование
Согласно положению Федерального закона «Об обязательном медицин-ском страховании в Российской Федерации» в системе ОМС в России взаимо-действую три самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, застра-хованный .
Обязательное медицинское страхование осуществляется между субъек-тами обязательного медицинского страхования в соответствии с ФЗ «Об обя-зательном медицинском страховании в Российской Федерации». Участники ОМС выполняют свои обязательства в соответствии с договорами. Подробнее рассмотрим субъекты ОМС, их права и обязанности. Субъектами обязатель-ного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Со-гласно ст. 10 Закона об ОМС к застрахованным лицам относятся работающие граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицин-скую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» .
Застрахованные лица делятся на работающих и неработающих граждан.
Права граждан в соответствии с законом “Об обязательном медицин-ском страховании в Российской Федерации:
1. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой госу-дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
2. Пациент имеет право на:
- выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- получение консультаций врачей-специалистов;
- защиту законных интересов;
- отказ от медицинского вмешательства;
- возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему меди-цинской помощи;
Обязанности застрахованных лиц (ст.16 Закона об ОМС):
1) предъявлять страховой полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помо-щи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через свое-го представителя заявление о выборе СМО;
3) уведомлять СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жи-тельства в течение 1 месяца;
4) осуществлять выбор СМО по новому месту жительства в течение од-ного месяца. Следующим субъектом ОМС является страхователь.
Страхователями в системе ОМС являются (ст. 11 Закона об ОМС):
1) Для работающих граждан – работодатели;
2) Для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъ-ектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государ-ственной власти субъектов РФ. Страхователь имеет право получать информа-цию от ФФОМС и ТФОМС, связанная с регистрацией страхователей и упла-той ими страховых взносов на ОМС (ст. 17 Закона об ОМС).
Обязанности страхователя:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС. Ранее действовавшим законодательством было предусмот-рено заключение договоров ОМС между страхователем и страховой меди-цинской организацией.
В настоящее время обязанности страхователя возникают в силу закона. Далее рассмотрим полномочия страховщика ФФОМС.
Страховщик Страховщиком по обязательному медицинскому страхова-нию является ФФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС). Федеральный фонд обязательного медицинского страхова-ния (ФФОМС) — это некоммерческая организация, созданная в РФ в соответ-ствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС. Федеральный фонд ОМС создан распоряжением Совета Министров — Правительства РФ от 27.05.1993 №927-р и в настоящее время осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (с изменениями и дополнениями). Яв-ляется первым уровнем организации ОМС.
Согласно Уставу ФФОМС основными его полномочиями являются:
1) участие в разработке программы государственных гарантий бесплат-ного оказания гражданам медицинской помощи;
2) аккумулирование средств ОМС и управление ими;
3) получение от налоговых органов необходимой информации для осу-ществления ОМС;
4) начисление и взыскание со страхователей для неработающих граждан недоимки по страховым взносам на ОМС неработающего населения;
5) установление форм отчетности, определение порядка введения учета отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;
6) издание нормативных правовых актов и методических указаний, предусмотренных законодательством;
7) утверждение форм заявлений, реестров счетов, актов, иных докумен-тов, предусмотренных законодательством;
8) осуществление контроля соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и использования ими средств ОМС, в том числе проведение проверок и ревизий;
9) определение общих принципов построения и функционирования ин-формационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;
10) ведение единого реестра СМО и МО, осуществляющих деятель-ность в сфере ОМС;
11) ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи и застрахованных лиц;
12) обработка данных персонифицированного учета сведений о застра-хованных и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соот-ветствии с законодательством РФ;
13) в пределах своих полномочий проведение проверки достоверности информации, предоставленной субъектами и участниками ОМС, и проверки соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;
14) обеспечение в пределах своей компетенции защиты сведений, со-ставляющих информацию ограниченного доступа;
15) осуществление международного сотрудничества в сфере ОМС;
