Войти в мой кабинет
Регистрация
ГОТОВЫЕ РАБОТЫ / ДИПЛОМНАЯ РАБОТА, МЕДИЦИНА

Неотложная медицинская помощь пораженным с синдромом длительного сдавливания на догоспитальном этапе

cool_lady 1200 руб. КУПИТЬ ЭТУ РАБОТУ
Страниц: 48 Заказ написания работы может стоить дешевле
Оригинальность: неизвестно После покупки вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100% с помощью сервиса
Размещено: 26.02.2021
Цель: проанализировать современные представления об оказании доврачебной помощи при СДС Задачи исследования: 1. Проанализировать особенности СДС по данным научно-медицинской литературы. 2. Исследовать осведомленности населения в оказании первой помощи при СДС. Методы исследования: анализ статистических и интернет-источников, изучение научной и учебной литературы, обобщение полученной информации, опрос, анализ, составление рекомендаций.
Введение

Актуальность изучения синдрома длительного раздавливания не уменьшилась с окончанием второй мировой войны, так как травмы и в мирное время также занимают значимое место среди хирургических заболеваний. При этом часто встречаются массивные закрытые повреждения мягких тканей, сопровождающиеся длительным раздавливанием. С такими повреждениями врачам приходится иметь дело при землетрясениях, катастрофических обвалах в шахтах и рудниках, при земляных, взрывных и лесоповалочных работах. В таких случаях резко возрастает количество больных с раздавливанием мягких тканей и костей, при этом развиваются тяжелые формы синдрома длительного сдавления (СДС), так как быстрое извлечение пострадавших из-под развалин затруднено массовостью разрушений. Поэтому важность постоянной готовности врачей к оказанию помощи пострадавшим с такого рода травмами остается актуальной. В отечественной литературе впервые синдром раздавливания под названием «синдром размозжения и травматического сжатия конечностей» описал в 1945 г. А.Я. Пытель[4], который наряду с обстоятельным обзором литературы привел собственные 6 наблюдений травматической анурии. На основании материалов ашхабадского землетрясения 1948 г. Н.Н. Еланским [4]в 1950 г. были подробно описаны клиническая картина и лечение синдрома длительного раздавливания, и высказано мнение о ведущей роли токсикоза в развитии клинической картины. В соответствии со своей теорией патогенеза Н.Н. Еланский[4] предложил называть данное страдание травматическим токсикозом. Впервые синдром длительного сдавливания был описан в 1908 году, когда на берегу Сицилии и Калабрии случилось землетрясение, при котором большое количество жителей осталось под завалами зданий. В результате были разрушены города Мессина, Реджо-де Калабрия и Пальми. Это землетрясение считается сильнейшим в истории Европы. После освобождения из-под завалов у части пострадавших развились тяжёлые нарушения, которые приводили к летальному исходу. Так же горький опыт землетрясения 28 мая 1995 года на Сахалине был уничтожен поселок Нефтегорск. По шкале мощность стихии составила 7,5 балла и 10 баллов в эпицентре землетрясения. За считаные часы с поверхности земли просто был стерт сахалинский Нефтегорск, который насчитывал на тот момент 3,200 жителей. После катастрофы выжило всего 400 человек, 150 из которых впоследствии скончались в больницах от полученных травм. Это последнее землетрясение в России такой мощности, ставшее поистине самым трагическим событием не только для Сахалина, но и для всей страны. Героизму спасателей и оперативности, и высокой квалификации медиков, в основном обеспечивших спасение тысяч и тысяч ранее обреченных во многих случаях сопутствовали организационная неразбериха, растерянность, ошибки в диагностике и лечении пострадавших, связанные со слабыми знаниями частью врачей клиники и патогенеза СДС. Частота развития синдрома длительного сдавления при землетрясениях представлена в таблице 1. Таблица 1 Результаты, полученные в ходе исследования Место землетрясения Год Частота СДС, % Ашхабад 1948 3,8 Марокко 1960 7,6 Югославия 1979 5,5 Италия 1980 21,8 Армения 1988 23,8 о. Сахалин (пос. Нефтегорск) 1995 31 Как мы видим, по статистике 15% — 25% всех пострадавших в мире от стихийных бедствий, техногенных катастроф и локальных военных конфликтов получают травмы опорно-двигательного аппарата со сдавлением мягких тканей. В результате возникает синдром длительного сдавления (так называемый краш-синдром) — особый вид тяжелой травмы. Смертность в таких случаях достигает, по разным оценкам, от 30% до 70%, что доказывает актуальность данной темы по сей день.
Содержание

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………… 2 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ О СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ………………………………. 7 1.1. Этиология и Патогенез СДС……………………………………………... 7 1.2. Клиническая картина СДС……………………………………………… 12 1.3. Неотложная помощь при СДС …………………………………………. 14 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ДИНАМИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ……………..……. 24 2.1. Анализ современных представлений об оказании первой доврачебной помощи при СДС…………………………………………………………….. 24 2.2. Анализ результатов проведенного анкетирования……………………. 38 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. 46 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………47 ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………… 48
Список литературы

1. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации/ред. С. Ф. Багненко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 674. 2. Скорая медицинская помощь: национальное руководство/ под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — C. 581. 3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с термической, холодовой травмой и синдромом длительного сдавления. Н. И. Филлипова -Пособие/Аркадак,2013¬¬¬¬¬¬¬–С.45. URL nsportal.ru›sites/default/files/2013/10/11…/(01.05.2020) 4. Указания по военно-полевой хирургии Министерства обороны Российской Федерации. М.: 2013 URL https://www.vmeda.org/(05.05.2020) 5. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях. Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации. М.: 2013. URL http://www.vcmk.ru/docs/prof_com /sin_dlit_sdavl_1.pdf (01.02.2020) 6. Crush Injury and Crush Syndrome. American College of Emergency Physicians.URL https://www.acep.org (01.02.2020) 7. World Health Organization Drug Information Vol. 16, No. 2, 2002 URL http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4950e/2.4.html(02.02.2020) 8. Синдром.Инфо / Профессиональный медицинский ресурс о Синдромах.URL https://sindrom.info/dlitelnogo-sdavleniya/(05.04.2020) 9. Девятый вызов. Сайт об экстренной медицине и скорой медицинской помощи.URL http://9thcall.ru/2019/02/21/crush(05.04.2020) 10. Нечаев Эдуард Александрович. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей / Э. А. Нечаев, А. К. Ревской, Г. Г. Савицкий. - М.: Медицина, 1993. - 207,[1] с.;/Библиотека URL https://search.rsl.ru/ru/record/01001672816(15.03.2020)
Отрывок из работы

1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ О СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ 1.1. Этиология и патогенез Впервые СДС был описан Пироговым Н. И. в 1865 году в «Началах общей военно-полевой хирургии» как «местная асфиксия» и «токсическое напряжение тканей». Особое внимание привлек к себе СДС во время Второй мировой войны. В 1941 году английские учёный Е. Байутерс. принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона немецкой авиацией, определил, что миоглобин играет ведущую роль в развитии почечной недостаточности. Так же исследованием СДС занимался советский хирург-уролог А.Я. Пытель, который в 1945 г. на основе наблюдений за ранеными в Сталинграде назвал заболевание синдромом размозжения и травматического сжатия конечностей Исследовавший последствия землетрясения 1948 г. в Ашхабаде и защитивший в 1954 г. докторскую диссертацию на тему синдрома длительного раздавливания М.И. Кузин, который описал периоды и основные клинические признаки Более структурированную классификацию представили Э.А. Нечаев, Г.Г. Савицкий и П.Г. Брюсов, участвующие в лечении пострадавших после землетрясения в Спитаке 1988 г., которой пользуются до сих пор . Для обозначения данного синдрома иногда до сих пор используют и другие термины. Наиболее часто встречаются «краш-синдром», «ишемический некроз мышц», «синдром травматического сжатия конечностей», «травматический токсикоз», «болезнь Байуотерса», «синдром возобновления» и др. Синдром длительного сдавления (СДС) -это комплекс патологических расстройств, связанный с возобновлением кровообращения в ишемизированных тканях и развивающийся после освобождения раненых и пострадавших из завалов, где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками. Известен и его вариант - синдром позиционного сдавления, являющийся результатом ишемии участков тела (конечность, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной массой тела пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). В патогенезе синдрома длительного раздавливания наит большее значение имеют три фактора: болевое раздражение, травматическая токсемия, плазмопотеря. Длительное сдавление и травматизация нервных стволов обусловливают патологические нервно-рефлекторные влияния на ЦНС эндокринную систему, кровообращения, функцию почек. Пусковым фактором многих патофизиологических сдвигов в организме пострадавшего является боль. Плазмопотеря в поврежденных тканях достигает нередко катастрофических размеров. Объем циркулирующей крови в зависимости от продолжительного сдавления может снижаться на 27—52% от исходного уровня. Так, при отеке одной верхней конечности депонируется до 2—3 л, а нижней — до 3—5 л жидкости, в основном плазмы. Наблюдаемую при СДС массивную плазмопотерю некоторые исследователи называют белым кровотечением, которое переносится организмом тяжелее, чем кровопотеря. Большое значение в развитии СДС имеет токсемия. Интоксикация в начальных стадиях СДС обусловлена токсическими веществами, образующимися в тканях при их повреждении. В результате длительного сдавления конечности развивается ишемия всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Сдавливаются кровеносные сосуды, нервы и мышцы. Снижается количество кислорода в крови, не выводится углекислота и другие продукты молекулярного распада, которые накапливаются в сдавленной части тела. Как только сдавление тканей прекращается, токсические продукты поступают в кровеносное русло и вызывают тяжелейшую интоксикацию. Ведущими факторами токсемии являются: гиперкалиемия, достигающая нередко 7—12 ммоль/л; миоглобинурия, приводящая к блокаде канальцев почек; увеличение образования биогенных аминов и вазоактивных полипептидов (продуктов распада белков, гистамина, адениловой кислоты, креатинина и др.), а также протеолитических лизосомальных ферментов, освобождающихся при разрушении клеток: развитие аутоиммунного состояния. В ранних стадиях СДС в первую очередь поражаются почки, что проявляется деструкцией эпителия канальцев, стазом и тромбозом как в корковом, так и мозговом веществе. Значительные дистрофические изменения развиваются в почечных канальцах, просветы которых заполняются продуктами распада клеток. Миоглобин и образующийся при гемолизе эритроцитов свободный гемоглобин усиливают ишемию коркового вещества почек, что способствует прогрессированию процесса и развитию острой почечной недостаточности (почечная недостаточность). Длительное сдавление сегмента конечности, развитие в его тканях кислородного голодания и гипотермии приводят к выраженному тканевому Ацидозу. Гипоксия отрицательно влияет на функцию почек, печени, кишечника. Дефицит кислорода ведет к повышению проницаемости кишечной стенки и нарушению ее барьерной функции. Поэтому токсические вещества бактериальной природы свободно проникают в портальную систему и блокируют элементы системы мононуклеарных фагоцитов печени. Нарушение антитоксической функции печени и ее аноксия способствуют освобождению вазопрессорного фактора — ферритина. Нарушения гемодинамики при этом состоянии связаны не только с образованием вазопрессорных веществ, но и с массивными разрушениями эритроцитов, что ведет к гиперкоагуляции и внутрисосудистому тромбозу. Классификация (по И.В.Нечаеву)[10]: 1. По видам компрессии: 1.1 Сдавление: а) различными предметами, грунтом и т. п.; б) позиционное. Раздавливание. 2. По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности. 3. По сочетанию повреждений мягких тканей: а) с повреждением внутренних органов; б) с повреждением костей, суставов; в) с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов. 4. По степени тяжести состояния: а) лёгкая: Область сдавления небольшая (предплечье или голень) Ориентировочный срок сдавления :не более 2-3 ч Выраженность эндотоксикоза: эндогенная интоксикация незначительная, олигурия устанавливается через несколько суток б) средняя: Область сдавления обширные участки (бедро, плечо) Ориентировочный срок сдавления: c 2-3 до 6 ч Выраженность эндотоксикоза: умеренный эндотоксикоз и ОПН в течение недели и более после травмы в) тяжёлая Область сдавления (сдавление одной или двух конечностей) Ориентировочный срок сдавления: более 6 ч Выраженность эндотоксикоза: быстро нарастает эндогенная интоксикация, развиваются ОПН, полиорганная недостаточность и другие осложнения г) крайне тяжёлая Область сдавления (двух конечностей) Ориентировочный срок сдавления; более 8 ч; Kетальный исход наступает, как правило, в первые два дня. 5. По периодам клинического течения: · период компрессии; · период посткомпрессионный: а) ранний (1-3 сут); б) промежуточный (4-18 сут); в) поздний. 6. По комбинации: а) с ожогами, отморожениями; б) с острой лучевой болезнью; в) с поражением боевыми отравляющими веществами. 7. Осложнения: а) со стороны органов и систем организма (инфаркты миокарда, пневмонии, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.); б) необратимая ишемия конечности; в) гнойно-септические; г) тромбоэмболические. 1.2. Клиническая картина Рассмотрим клиническую картину на догоспитальном этапе ,она зависит от тяжести заболевания при СДС прямо пропорциональна степени и глубине повреждения поперечно-полосатой мускулатуры в поражённом сегменте, которые зависят от массы давящего предмета, проходимости магистральных сосудов и коллатеральной сети, состояния нервных стволов в конечности в период компрессии, продолжительности периода компрессии. Существуют 4 клинические формы синдрома длительного сдавления: 1. Легкая - возникает в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч. 2. Средняя - сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало. 3. Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства. 4. Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток. Сдавленная конечность резко отечна. Кожные покровы бледные, с большим количеством ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы пропитаны отечной жидкостью, желтоватого цвета. Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышцы выявляется характерная картина восковидной дегенерации, травматический шок разных степеней. Так же существует еще одна разновидность СДС, которая называется Синдром позиционного сдавления. Основным его отличием является отсутствие первоначального повреждения мягких тканей тяжёлым раздавливающим насилием. Позиционное сдавление возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с неудобной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или перегибаются через твёрдый предмет, или свисают под влиянием собственной тяжести. Глубокое алкогольное опьянение или бессознательное состояние, вызванное другими причинами, вынуждают иногда находиться в неудобной позе в течение 10-12 часов. В результате в конечностях наступают тяжелейшие нейро-ишемические нарушения, приводящие к некрозу тканей. Погибали больные, у которых диагноз при жизни вообще не был поставлен или распознан с большим опозданием. Клиническая картина. Проснувшись и придя в себя, больные отмечают значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечности. Слабость, головная боль отягощают общее состояние. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении чувствительности кожи, резком ограничении функции, вялости, ослаблении или полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или незначительно повышена, артериальное давление неизменно. Если больной поступил спустя несколько часов от начала заболевания, то на конечностях появляется нарастающий отёк, кожный покров принимает багровую окраску. В правильном распознавании страдания огромную роль играет анамнез. Между тем больные неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме или неизвестной причине. Чаще всего врачи ставят диагноз тромбофлебита. Нарастающий деревянистого характера отёк, выраженные сосудисто-нервные расстройства усугубляются тяжёлыми изменениями функции почек. Суточное количество мочи резко уменьшается вплоть до развития анурии. 1.3. Неотложная помощь Неотложная помощь при синдроме длительного сдавления обладает рядом характерных особенностей. Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавливания необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков. На начальном этапе очень важной является сортировка пострадавших, от которой зависит первая помощь. Обнаружение и освобождение пострадавшего из-под завала и оказание первой медицинской помощи осуществляют спасатели. Учитывая, что при нахождении человека в завале не более 2х часов СДС не развивается, спасатели должны немедленно приступить к извлечению пострадавшего из-под завала. В задачу спасателей входит привлечение к пострадавшему как можно раньше медицинских работников для проведения профилактических медицинских мероприятий. Оценить тяжесть травмы прежде всего, от массы пораженных тканей и длительности ишемии. Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) может привести к тяжелейшим местным нарушениям, но не представляет существенной опасности в плане развития описанных ранее общих токсических осложнений. Небольшое время даже полной ишемии конечности (менее 2 ч) не приводит к необратимым изменениям, а также не может вызвать эндогенную интоксикацию. Считают, что ишемический токсикоз возможен при ишемии массы тканей, превышающей 1000 г (приблизительная масса мягких тканей кисти вместе с предплечьем), в течение не менее 3–4 ч. Следует отметить, что при кратковременной компрессии тканей со значительной силой (падение тяжелого предмета, сдавление прессом) происходит их раздавливание (размозжение), и на первый план выходят не ишемические нарушения, а механические повреждения. Интоксикация при этом может развиться не за счет длительной ишемии тканей, а за счет их механического разрушения, а также присоединения раневой инфекции. Таким образом, тяжесть состояния пострадавшего при ишемической травме оценивают по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию сопутствующих механических повреждений. В полной мере определить степень тяжести ишемической травмы конечностей можно только в условиях специализированного стационара в ходе динамического наблюдения с привлечением дополнительных (функциональных, лабораторных) методов обследования. В то же время очень важно еще в догоспитальном периоде на основании быстро и легко определяемых признаков оценить тяжесть поражения. Исходя из этой задачи, при прогностической оценке, основанной на таких признаках как площадь и время ишемии, выделяют четыре степени тяжести ишемической травмы. Принципиально важно, что при ишемическом поражении конечности не только успешное лечение, но и спасение жизни пострадавшего возможны лишь в условиях специализированного стационара. Поэтому главной задачей всех видов медицинской помощи является обеспечение как можно более быстрой эвакуации в такой стационар. В то же время реальные условия ЧС не всегда позволяют осуществить такую эвакуацию, в связи с чем пострадавшие иногда задерживаются на достаточно длительное время в очаге поражения или в непосредственном приближении к нему при отсутствии возможности получить в этот срок исчерпывающую медицинскую помощь в специализированном стационаре. При оказании медицинской помощи в таких ситуациях особенно важно выбрать наиболее рациональную и эффективную тактику, способную повысить шансы пострадавших на сохранение жизни и здоровья. Рассматривая алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим с СДС в очаге поражения, следует выделить два временных интервала: 1. Эвакуация возможна в течение нескольких часов; 2. Эвакуация возможна в сроки 2–3 суток; 3. Эвакуация возможна в сроки позже 3-х суток; Медицинская сортировка пострадавших. Если пострадавший активен, ориентирован в пространстве и времени и способен двигать всеми конечностями, можно прийти к выводу, что его дыхательные пути проходимы, оксигенация адекватна и серьезные повреждения центральной нервной системы отсутствуют. Если пострадавший без сознания или у него имеются очевидные, потенциально угрожающие жизни повреждения, оцените возможность транспортировки и медицинские факторы, чтобы принять решение о том, оказывать медицинскую помощь на месте катастрофы или нет. Сортировочные категории каждый раз определяются спецификой и возможностями различных уровней оказания медицинской помощи раненным, но, по сути, включают 4 приоритетные группы: 1. Раненные, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи; 2. Раненные, медицинская помощь которым может быть оказана в порядке очереди; 3. Легкораненые; 4. Неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике; Приложите максимум усилий, чтобы на этапе сортировки распределить пострадавших с низкой вероятностью выживания (с неблагоприятным прогнозом) в группу неактивной терапии. Оказание медицинской помощи при возможности эвакуация в течение нескольких часов. При продолжающейся компрессии тканей или сразу после освобождения от пресса у пострадавшего, как правило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (начальной) стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости от ситуации первую, первичную доврачебную или первичную врачебную медико-санитарную помощь. Поскольку основной угрозой для жизни являются шокогенные реакции с нарушением гемодинамики, необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики ишемической травмы. Обезболивающая и инфузионная терапия. Введение анальгетиков (всем пострадавшим), вазопрессоров и кардиотоников (при критическом падении АД), седативных препаратов (при наличии возбуждения), начало инфузионной терапии (солевые и низкомолекулярные коллоидные растворы) и щелочное питье, должны быть выполнены как можно раньше, иногда (если есть такая возможность) до восстановления периферического кровотока и освобождения конечности (если это связано с протяженным во времени извлечением пострадавшего из завала при проведении аварийно-спасательных работ). После извлечения пострадавшего из завала инфузионную терапию следует продолжить, преследуя две основные цели: компенсацию гиповолемических расстройств, развивающихся на фоне быстро нарастающего эндотоксикоза и перераспределительного шока, и достижение гемодилюции, способствующей снижению концентрации эндотоксинов в крови. Большое значение, особенно в первые сутки (до наступления острой почечной недостаточности), имеет стимуляция диуреза для выведения части токсинов с мочой. Паранефральная блокада, как считают, улучшает микроциркуляцию и помогает почкам лучше противостоять токсической агрессии. Однако степень ее эффективности при СДС до сих пор доказательно не определена, а выполнение такой блокады в очаге ЧС может привести к большой потере времени, а также инфекционным осложнениям. Поэтому при возможности быстрой эвакуации от такой блокады лучше воздержаться. Устранение травмирующего фактора (т.е. ишемии) заключается в восстановлении кровотока. При проведении спасательных работ это возможно лишь в том случае, когда ишемия вызвана внешней компрессией. При устранении внешней компрессии важно попытаться избежать «залпового» выброса токсинов в общий кровоток. Для этого у основания конечности накладывают кровоостанавливающий резиновый жгут. Затем освобождают конечность от сдавления. Кровоток не восстанавливается из-за наложенного жгута, что дает время для выполнения главной манипуляции — бинтования конечности эластичным бинтом (предотвращая венозный сброс по поверхностным венам), причем бинтование следует проводить от проксимального к дистальному отделу конечности. При наличии ран или ссадин до наложения эластичного бинта их укрывают защитной повязкой. Потом жгут медленно распускают, восстанавливая кровоток. Если до освобождения конечности не удалось наложить жгут, все равно необходимо выполнить эластичное бинтование. После освобождения конечности из завала проводят оценку степени жизнеспособности конечности на основании таких признаков как наличие или отсутствие движений в суставах конечности и чувствительности. Выделяют следующие виды ишемии: 1. Компенсированная (сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность) — конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсутствует; 2. Декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена тактильная и болевая чувствительность) — конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренно восстановить адекватный кровоток; 3. Необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное окоченение мышц) — конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно, единственно возможная дальнейшая тактика-ее ранняя ампутация. Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего в стационар с наложенным жгутом. Цель-максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до того времени, пока не будет выполнена ампутация. Существует еще одна ситуация, в которой допустимо транспортировать пострадавшего с наложенным кровоостанавливающим жгутом. Это – сроки полной ишемии сдавленного сегмента не более 4–5 ч в сочетании с возможностью доставки пострадавшего в специализированный стационар в течение одного часа. В таком случае можно рассчитывать на проведение в стационаре регионарной детоксикации, когда после снятия жгута кровь из пораженного сегмента поступает в общий кровоток через специальные сорбенты. Но следует помнить о предельно допустимых сроках полной ишемии тканей, которые ни в каком случае не должны превысить 6 ч. Повышение устойчивости тканей к гипоксии. Для повышения устойчивости тканей к гипоксии используют локальную гипотермию (лед, гипотермические пакеты, спасательное покрывало). Кроме того, холод уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступлению токсинов в кровяное русло. Однако при охлаждении конечности следует помнить об опасности отморожений, так как при 16 ишемической травме чувствительность кожи (в том числе температурная) снижена. Транспортная иммобилизация абсолютно необходима даже при отсутствии признаков механических повреждений: максимальный покой способствует выживанию тканей, подвергшихся ишемической травме. Целесообразно использовать пневматические шины, выполняющие еще и функцию тугой эластичной повязки. При их отсутствии используют другие известные приемы иммобилизации с помощью подручных или табельных средств. Следует, однако, помнить о том, что жизнеспособность мягких тканей на фоне СДС существенно снижена, что значительно увеличивает опасность развития пролежней в местах контакта жесткой шины с тканями. Поэтому особое внимание следует уделять моделированию шин и использованию мягких прокладок. Ампутация конечности в очаге. Если не удается своевременно освободить конечность из завала, а каждый лишний час уменьшает шансы пострадавшего на выживание, в отдельных исключительных случаях допустимо выполнить гильотинную ампутацию, не высвобождая конечность. Эту операцию, относящуюся уже к компетенции экстренной специализированной медицинской помощи, проводят строго по жизненным показаниям с участием хирурга-травматолога, а также анестезиолога, обеспечивающего адекватное обезболивание. Время, прошедшее с момента начала развития ишемии до начала оказания исчерпывающей медицинской помощи, является одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз. Ишемическая травма в большинстве случаев представляет серьезную угрозу жизни, а исчерпывающая медицинская помощь может быть оказана лишь в специализированном стационаре. Поэтому чем раньше пострадавший будет туда доставлен, тем больше у него шансов на выживание. Никакие лечебные 17 или диагностические манипуляции не должны являться причиной задержки транспортировки пострадавшего в специализированный стационар. Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на 2-3 суток. Невозможность эвакуации диктует необходимость временной госпитализации пострадавших, для чего развертывается полевой многопрофильный госпиталь как этап медицинской эвакуации, осуществляющий экстренную специализированную медицинскую помощь. Тем не менее, не следует забывать, что пострадавшим с СДС в полевых условиях невозможно не только оказать исчерпывающую медицинскую помощь, но и в тяжелых случаях даже спасти жизнь. Поэтому, независимо от характера выполняемых медицинских действий на данном этапе медицинской эвакуации, при первой же возможности пострадавший должен быть немедленно эвакуирован в специализированный стационар. В клиническом течении СДС в течение первых трех суток мы имеем дело с первой (начальной) стадией периода реперфузии, характеризующейся нестабильной гемодинамикой и угнетением (но не прекращением!) диуреза. Отек тканей нарастает, но еще не приводит в большинстве случаев к компартмент-синдрому, создающему угрозу развития вторичных ишемических расстройств. Средняя продолжительность этой стадии в зависимости от тяжести поражения – от 1 до 3 суток, после чего наступает следующая стадия – острой почечной недостаточности, причем, чем тяжелее ишемическое поражение, тем быстрее развивается почечная недостаточность. Важным моментом является также и то, что в ряде случаев после стабилизации артериального давления (переход из первой во вторую стадию периода реперфузии) наступает так называемый «светлый промежуток», когда почечная недостаточность еще не привела к выраженным нарушениям гомеостаза, резко ухудшающих общее состояние. Этот период является наиболее благоприятным «окном», когда пострадавший сможет легче перенести транспортировку. 20 В полевом госпитале необходимо выполнять те же действия, что и ранее, но на новом, более высоком уровне (экстренная специализированная медицинская помощь), дополняя и расширяя объем медицинской помощи в соответствии со своими возможностями и динамикой патологического процесса. Рассмотрим неотложную помощь на примере алгоритма скорой помощи. В первую очередь идет оценка состояния дыхания и гемодинамики у пострадавшего. Главной ее особенностью является категорический запрет на освобождение человека из-под тяжелого предмета без предварительного наложения жгута или давящей повязки. При терминальном состоянии производиться базовая сердечно-легочная реанимация.
Не смогли найти подходящую работу?
Вы можете заказать учебную работу от 100 рублей у наших авторов.
Оформите заказ и авторы начнут откликаться уже через 5 мин!
Служба поддержки сервиса
+7(499)346-70-08
Принимаем к оплате
Способы оплаты
© «Препод24»

Все права защищены

Разработка движка сайта

/slider/1.jpg /slider/2.jpg /slider/3.jpg /slider/4.jpg /slider/5.jpg