Войти в мой кабинет
Регистрация
ГОТОВЫЕ РАБОТЫ / ДИПЛОМНАЯ РАБОТА, МЕДИЦИНА

Тактика фельдшера при осложненном остром аппендиците

cool_lady 1050 руб. КУПИТЬ ЭТУ РАБОТУ
Страниц: 42 Заказ написания работы может стоить дешевле
Оригинальность: неизвестно После покупки вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100% с помощью сервиса
Размещено: 25.02.2021
Цель исследования: изучить особенности тактики фельдшера при осложненном остром аппендиците. Объект исследования: пациенты хирургического отделения. Предмет исследования: тактика фельдшера при осложненном остром аппендиците. Задачи исследования: 1. Изучить состояние проблемы по острому аппендициту. 2. Сформулировать алгоритм действия фельдшера пр осложненном аппендиците. 3. Провести собственное исследование по выявлению факторов риска осложненного аппендицита. Методы исследования: 1. Анализ литературных источников. 2. Текущее наблюдение. 3. Опрос. 4. Обработка данных.
Введение

Аппендици?т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых, требующих хирургического лечения, заболеваний брюшной полости. Актуальность. Острый аппендицит (ОА) является наиболее распространенным хирургическим заболеванием. Заболеваемость ОА достигает 4?5 случаев на 1000 населения, а больные на ОА составляют 20?50% всех больных хирургических стационаров. Он встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20?50 лет (Рис. 1), чаще женщины. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% от всех неотложных операций органов брюшной полости. Рисунок 1. Статистика заболеваемости в возрастных группах. Уровень послеоперационной летальности 0,2?0,3% ? небольшой, но не имеет тенденции к снижению, несмотря на достижения современной медицины. При анализе причин смертности от ОА установлено, что на первом месте ? позднее обращение больных за помощью, на втором ? ошибки в диагностике. Среди врачебных ошибок в диагностике ОА, которые предопределяют позднюю диагностику, на долю участковых терапевтов приходится 55%, врачей скорой помощи ? 35%, хирургов ? 10%. Ошибочная диагностика приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению. В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной. Поэтому особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе и отказ от самостоятельного лечения. Также необходимо постоянное повышение квалификации всех медицинских работников, имеющих дело с пациентами с болями в животе.
Содержание

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….….....3 ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ……………………………………….…..5 1.1. Историческая справка………………………………………………...……...5 1.2 . Анатомо-физиологические особенности чревообразного отростка ..........6 1.3. Классификация …………………………………………………………..….8 1.4. Патоморфологические особенности острого аппендицита…………........9 1.5. Диагностика острого аппендицита………………………………..…........11 1.6. Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицта..............................................................................…………………...15 1.7. Дифференциальная диагностика…………………………………………..17 ГЛАВА 2. ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ АППЕНДИЦИТЕ………………………………………………………………..19 2.1. Осложненные формы острого аппендицита………………..…………….19 2.2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе……………………………21 2.3. Лечение острого аппендицита……………………………….…………….22 2.4. Цель и задачи практического исследования……………….…………….24 2.5. Результат практического исследования ………………….…….…………26 2.6. Выводы по результатам практического исследования …………………..29 2.7. Острый аппендицит у беременных и женщин фертильного возраста..................................................................................................................37 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….41 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………42 ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………….43
Список литературы

1. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Хирургия. ? Ростов на Дону: Феникс, 2016. ? 569 с. (СПО). 2. Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль. ? М.: АСТ, Астрель, 2015. ? 1104 с. 3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Сулимов В.А. Внутренние болезни: учебник. 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ЭКСМО, 2015. ? 768 с. 4. Петров С. В. Общая хирургия: уч. для вузов. ? М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 750 с. 5. ПМ 02. Участие в лечебно–диагностическом и реабилитационном процессе / Т.Ю. Быковская [и др.]; под ред. Б.В. Кабарухина. Изд. 2-е. ? Ростов н/Д: Феникс, 2017. ? 430 с. 6. Диагностика острого аппендицита. Пронин В.А, Бойко В.Г. http://www.feldsher.ru/obuchenie/article/terapiyaraznaya/difdiagnostika_ostrogo_appenditsita/ 7. Дифференциальная диагностика острого аппендицита. http://studfile.net/preview/1564214/page:26/ 8. Острый аппендицит.//Медицина для вас, 2019. http://zen.yandex.ru/media/id/5cf1006343b68900acf0aa10/ostryi-appendicit-5cf38d0ab454c700bc049d77 9. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика. Тактика. http://vmede.org/sait/?id=Hirurgija_ravnovesie&menu=Hirurgija_ravnovesie&page=15 10. Рубан Э.Д. Хирургия. Учебник. ? Ростов н/Д: Феникс, 2019, ? 572 с. 11. Общая хирургия. Конспект лекций. Павел Николаевич Мишинькин a7e3c33f-e5c8-102b-ad6d-529b169bc60e 12. П. Н. Мишинькин, А. Ю. Неганова Конспект лекций по общей хирургии. http://dom-knig.com/read_387101-1?
Отрывок из работы

ГЛАВА I. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1.1. Историческая справка Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспаленного червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки (тифлита — от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis). В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. С тех пор оперативный метод лечения острого аппендицита с различными доработками дошел до наших дней. В XVII веке упоминается заболевание «перитифлит». В 1886 г. R. H. Fitz (1843—1913 гг.) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита это удаление червеобразного отростка. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1888 году в Англии и в Германии. Клиническую картину описал в 1889 г. А.МакБурней (A.McBurney) — один из симптомов аппендицита носит его имя. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя МакБурней, однако впервые его применил Макартур. В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице, затем — А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга, а начали активно оперировать только в 1909 году, после Съезда российских хирургов [4]. 1.2. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка Для лучшего понимания данного заболевания необходимы знания анатомо-физиологических особенностей данной области. Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте схождения трех лент (taenia). Длина червеобразного отростка в среднем составляет 5?10 см., диаметр ? 4?5 мм. У места впадения червеобразного отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки ? заслонка Герлаха. Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток. Серозная оболочка чаще всего покрывает червеобразный отросток со всех сторон. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц: поверхностным (продольным) и глубоким (циркулярным). Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70?80, а общее их количество достигает 1200?1500 при диаметре фолликула 0,5?1,5 мм. Подслизистый слой состоит из соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды. Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Главными лимфатическими коллекторами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития таких гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек. Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности ? симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области [2] . Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции. Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Иногда (в 9?15 % случаев) червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже забрюшинно, прилегая к правому мочеточнику или почке. Варианты положения отростка: а) типичное ? в правой подвздошной ямке; б) тазовое ? вниз к малому тазу; в) подпеченочное ? высокое, под печенью; г) медиальное ? по направлению к корню брыжейки тонкой кишки; д) ретроцекальное ? (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное); е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки. Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган), секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника . 1.3. Классификация Среди классификаций острого аппендицита наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.И.Колесовым, согласно которой выделяют: І. Острый аппендицит 1. Аппендикулярная колика. 2. Острый простой (поверхностный) аппендицит. 3. Острый деструктивный аппендицит: a) флегмонозный, b) гангренозный, c) перфоративный, d) эмпиема червеобразного отростка. 1. Осложненный острый аппендицит: a) аппендикулярный инфильтрат, b) аппендикулярный абсцесс, c) перитонит аппендикулярного происхождения, d) другие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.) [3] . 1.4. Патоморфологические особенности ОА 1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. 2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов. 3. Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита: 1. Алиментарный фактор. 2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение. 3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями. Под влиянием перечисленных причин начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. Наиболее серьезным из них является перитонит, так как именно он причина самых серьезных негативных последствий заболевания, в том числе летальных исходов. Несмотря на то, что перитонит при остром аппендиците носит вторичный характер и развивается на фоне уже развернутого заболевания, он вносит существенные изменения в течение заболевания и характеризуется более масштабными нарушениями гомеостаза [11]. Патогенез ОА, осложненного перитонитом, очень сложен и многогранен. Важную часть его составляют изменения на уровне всего организма. Процессы, начавшиеся в маленьком по объему и значению червеобразном отростке, инициируют и поддерживают тяжелые системные патологические нарушения. Операционная травма еще больше усугубляет их. К тому же операция не излечивает заболевание, а только устраняет источник системных метаболических нарушений, создает условия для эффективной коррекции нарушений всех видов гомеостаза. Лечебные мероприятия должны планироваться с учетом патогенеза. Патологическая анатомия По мере нарастания морфологических изменений в червеобразном отростке выделяют следующие формы ОА: 1. Аппендикулярная колика, как функциональная фаза ОА, когда еще не наступили морфологические изменения в аппендиксе; 2. Простой (поверхностный) ? отек, гиперемия всего отростка, микроскопически некротическое поражение ограничено слизистой оболочкой; 3. Флегмонозный ? больше выражен отек, фибринозный налет на поверхности отростка, а морфологически: деструктивные изменения распространяются на все слои аппендикса; 4. Гангренозный ? аппендикс макроскопически темно-багряный, черный или темно-зеленый с гнойными наслоениями; 5. Перфоративный ? от микроперфорации к самоампутации аппендикса; 6. Аппендикулярный инфильтрат ? это локальный перитонит, конгломерат воспалительно отекших органов (слепой кишки, петель тонкой кишки, сальника, париетальной брюшины), в центре которого расположен деструктивно измененный аппендикс. Эволюция аппендикулярного инфильтрата может быть двоякой ? либо рассасывание, либо нагноение с последующими осложнениями [12]. 1.5. Диагностика острого аппендицита Описано более 100 различных симптомов острого аппендицита, однако диагностическое значение многих из них невелико. В настоящее время с помощью ЭВМ установлено, что практическое значение имеют 8?9 симптомов. Наиболее ранними симптомами являются боли в животе (которые, вообще говоря, характеризуются как постоянные, внезапные, нарастающие, стихающие, ноющие, режущие, колющие, периодические, впервые или повторно появившиеся, голодные, после принятия пищи, ночные). При остром аппендиците боли возникают чаще внезапно, с локализацией в эпигастральной области, спускаясь затем в правую подвздошную область (проявление симптома Кохера). Периодические боли больше характерны для катарального аппендицита, при деструктивных его формах они постоянны. Появление болей в эпигастральной области объясняется связью солнечного сплетения с нервными образованиями илеоцекальной области. Вслед за появлением болей возникают тошнота, рвота (чаще однократная). Появление тошноты и рвоты перед болями в животе говорит больше о гастроэнтерите. Понос и тенезмы возникают редко, в основном при тазовом расположении червеобразного отростка. Чаще возникают запоры вследствие пареза кишечника, наступающего рано, что легко определяется по выступающим за реберную дугу правому и левому подреберьям (в нормальном состоянии при осмотре сбоку подреберья всегда несколько запавшие). С появлением болей в правой подвздошной области больной ходит, несколько наклонившись вперед (часто придерживая рукой правую подвздошную область). Характерно и повышение температуры до 39?39,5° (при деструктивных формах). Диагностическую ценность имеет и определение разности температур по измерениям в подмышечной впадине и в прямой кишке: при остром аппендиците разница превышает один градус (симптом Краузе). Следующий симптом определяется при глубокой пальпации правой подвздошной области. Болезненность выражена в большей степени, если пальпацию проводить в положении больного на левом боку (симптом Бартомье). У детей ее следует проводить одновременно с ректальным пальцевым исследованием, а у женщин ? с вагинальным, что помогает выявить боли при тазовом расположении отростка. Для раннего периода заболевания характерен симптом Ровзинга. Методика выявления такова: левой кистью обследующий через брюшную стенку сдавливает нисходящую часть толстой кишки (сигму); далее, не отнимая руки, правой производит толчкообразное давление через переднюю брюшную стенку на вышележащий отдел толстого кишечника. При таких сотрясениях боли в правой подвздошной области усиливаются. Проявляется в симптоме то, что газы растягивают слепую кишку и сотрясают червеобразный отросток с брыжейкой. Следующий ? симптом Ситковского заключается в том, что при положении больного на левом боку боли в правой подвздошной области усиливаются. Это объясняется натяжением брыжейки отростка. Основная часть симптомов появляется при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В первую очередь это симптом Щеткина?Блюмберга («симптом сотрясения»), определяемый следующим образом. В правой подвздошной области больного выпрямленными пальцами кисти обследующий медленно и осторожно производит давление на переднюю брюшную стенку. После глубокого сдавливания кисть на короткое время останавливается в таком положении, и больной обычно не ощущает боль. Если кисть резко отнимается от брюшной стенки и больной при этом испытывает резкую боль, то симптом считается положительным. Выявление симптома достигается сотрясением воспаленной париетальной брюшины и раздражением нервных рецепторов. Симптом Щеткина?Блюмберга не специфичен для острого аппендицита: характерен и для воспаления брюшины при различных заболеваниях. Но если он появился при остром аппендиците, то это является абсолютным показанием к проведению срочной операции. В ранней стадии острого аппендицита выявляется и симптом Воскресенского. Методика его проведения такова: левой кистью кожа над лоном "сдвигается" вниз, а пальцами правой кисти производят скольжение движением по брюшной стенке из подложечной области, косо, в правую подвздошную область, где движение останавливается. Боль в области расположения червеобразного отростка возникает в момент прекращения скольжения правой кисти. Следующий симптом Черемских?Кушниренко заключается в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании (из-за повышения внутрибрюшинного давления). Симптом "мышечной защиты" (симптом напряжения мышц) в правой подвздошной области появляется также при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц может быть различной интенсивности: от едва заметного в начале заболевания до появления "доскообразного живота" при развитии перитонита. В процессе перитонита напряжение мышц сменяется их парезом. Следует отметить, что при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка симптомы Щеткина-Блюмберга и мышечной защиты даже при деструктивных формах острого аппендицита проявляются поздно. Для ретроцекальных аппендицитов характерны симптомы Коупа и Образцова. Симптом Коупа выявляется так: больного укладывают на спину - кушетку или кровать, правую ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах и в таком положении производят вращательные движения, вызывающие боль из-за напряжения подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышцы. Симптом Образцова заключается в том, что при пальпации правой подвздошной области (при вытянутой и опущенной правой ноге больного) появляются резкие болевые ощущения вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Менделя?Образцова: перкуссия в области слепой кишки при остром аппендиците болезненна. Выявление болевых точек Мак-Бурнея, Кюммеля, Ланца в качестве симптомов острого аппендицита не имеет практического значения из-за весьма вариабельного анатомического положения отростка в брюшной полости. Если общее состояние больных при катаральной форме аппендицита ухудшается незначительно, то при развитии деструктивных его форм ухудшается значительно. Так, развиваются слабость, апатия, повышается температура, а в случае развития синдрома токсемии значительно учащается пульс (до 140 ударов в минуту). При лабораторных исследованиях отмечено повышение лейкоцитоза, появление незрелых, юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ. Возраст накладывает свой отпечаток на клиническое течение острого аппендицита. Поэтому у детей для установления диагноза острого аппендицита основное значение имеет триада: боль, напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щеткина. У лиц старше 60 лет основное значение для установления диагноза имеют симптомы Щеткина, Ситковского, Ровзинга, Бартомье, Воскресенского [6] . 1.6. Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики. В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме. При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д. Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления ? увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости (Рис. 2). Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений. Рисунок 2. Признаки острого аппендицита при КТ: воспаленный аппендикс указан большой стрелкой, треугольная метка указывает на копролит в просвете червеобразного отростка. Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других (Рис. 3). При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени».
Не смогли найти подходящую работу?
Вы можете заказать учебную работу от 100 рублей у наших авторов.
Оформите заказ и авторы начнут откликаться уже через 5 мин!
Похожие работы
Дипломная работа, Медицина, 21 страница
8000 руб.
Дипломная работа, Медицина, 104 страницы
1400 руб.
Дипломная работа, Медицина, 46 страниц
750 руб.
Служба поддержки сервиса
+7(499)346-70-08
Принимаем к оплате
Способы оплаты
© «Препод24»

Все права защищены

Разработка движка сайта

/slider/1.jpg /slider/2.jpg /slider/3.jpg /slider/4.jpg /slider/5.jpg