1 ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВНЕДРЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОБЪЕКТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1 Ретроспективный статистический анализ информационных технологий в здравоохранении с учетом региональных особенностей
В современных условиях экономический рост страны отождествляется с научно-техническим прогрессом. Поэтому в организации системы здравоохранения (СЗ) на передний план выступают новые требования - инновационное развитие, интегрированное с интенсивной научно-исследовательской деятельностью, междисциплинарность медицинских учреждений и научных исследований, тесная связь структур здравоохранения с потребностями промышленности и экономики, всемерная гуманизация системы охраны здоровья [8].
Внедрение информационных технологий, современной техники и оборудования, введение в практику новых препаратов также требует постоянного совершенствования и подготовки медицинского персонала [2].
Рамочные программы Европейского Союза, инициированные, в частности, в 1984г, дали мощный толчок странам для выполнения совместных научных исследований. При этом развитие ИТ заведомо ведет к размыванию государственные границ, так как общение между пользователями Интернета не имеет строгих ограничений по каким-то формальным признакам [82]. Для некоторых стран патентная защита и лицензирование формируют в целом новый значительный источник негосударственных доходов, особенно занимающихся исследованиями в областях биомедицинских наук и биотехнологий. Достаточно показательным является мониторинг научно-исследовательских процессов США, приведенный в таблице 1. Анализ этой таблицы показывает, что после всплеска расходов на исследования в здравоохранении в 2015 году (29,361 млн. долларов) в последующие годы отмечается их снижение, примерно на 5%. Подобная тенденция прослеживается и для национального института здоровья, что и определяет основную часть расходов на научно-исследовательскую деятельность. При этом следует отметить, что из всех национальных программ увеличение расходов намечается только для НАС А (21,9%), тогда как суммарные расходы по всем программам на весь период остаются неизменными.
Таблица 1 – Финансирование научно-исследовательской деятельности в США (в млн.долл.)
2014 2015 2016 2017 2018 2019 % изменения за весь период
Смета Бюджет Прогноз Прогноз Прогноз Прогноз В текущих ценах В постоянных ценах
Всего (по программам)
Оборона 65,970 69,928 72,005 71,735 72,669 71,661 8.6% 0.0%
Фунд. исслед. Департамента обороны 12,567 10,622 10,534 10,899 11,044 11,211 -10.8% -17.9%
Здоровье 28,469 29,361 28,782 28,919 29,383 29,313 3.0% -5.2%
Национальный институт здоровья 27,220 27,923 27,353 27,481 27,713 27,852 2.3% -5.8%
НАСА 10,909 11,334 12,142 12,970 13,417 14,448 32.4% 21.9%
Энергетика 8,804 8,880 9,030 9,239 9,374 9,461 7.5% -1.1%
Защита 4,244 4,333 4,502 4,689 4,783 4,870 14.7%, 5.6%
Наука 3,186 3,172 3,097 3,104 3,123 3,132 -1.7% -9.5%
Энергия 1,374 1,375 1,431 1,447 1,468 1,459 61% -2.3%
Национальный научный фонд 4,077 4,226 4,141 4,161 4,198 4,219 3.5% -4.1%
Сельское хозяйство 2,240 2,163 2,110 2,121 2,143 2,160 -3.6% -11.3%
Торговля 1,131 1,075 1,050 1,053 1,060 1,062 -6.1% -13.6%.
NOAA 617 610 595 596 599 600 -2.8% -/0.:5?
NIST 471 426 417 420 422 423 -10 1% -17.34 1
МВД 675 648 635 636 639 639 -5.4% -12.9%'
Транспорт 707 755 746 748 750 752 6.4% -2.1%
Агентство по защите окр.среды 616 572 560 562 566 569 -7.6% -15.0%
Госбезопасность 1,053 1,216 1,267 1,319 1,374 1,430 35.8% 25.0%
Ветераны 820 ПО 750 752 756 756 -7.8% -15.1%
Образование 290 304 296 297 298 299 3.1% -5.1%'
Все другие 745 730 716 717 720 721 -3.2% -10.9%
Всего 126,507 131,961 134,23 135,230 137,347 137,488 8.7% 0.0%
Оборонные исследования 70,501 74,668 76,922 76,847 77,885 76,974 9.2% 0.5%
Гражданские исследования 56,005 57,293 57,309 58,383 59,463 60,514 8.1% -0.5%:
Таким образом, представленные результаты многостороннего анализа тенденций развития мировой экономики показали, что современные процессы управления и развития все больше будут связаны с ИТ.
Надлежащее обеспечение субъектов рынка ИТ в настоящее становится необходимым условием успешного функционирования во всех отраслях СЗ. Во-первых, ИТ способны индуцировать за минимальные сроки рост эффективности всех отраслей здравоохранения, потребляющих их услуги. Во-вторых, ИТ все глубже проникают во все сферы здравоохранения, расширяя в них свое присутствие. В-третьих, сам бизнес ИТ, занимавший в ведущих странах мира еще 10 лет назад 6-8 места в рейтинге отраслей, формирующих ВНП, сегодня прочно вышел на первое место по значимости для экономики государств. Поэтому для дальнейшего продвижения по пути повышения эффективности распределения и использования экономических ресурсов в условиях формирование единого информационного пространства СЗ, разработка методологии, моделей механизмов управления инновациями и инвестиционной деятельностью в сфере ИТ представляется актуальным направлением научных исследований и практического внедрения.
Информационное Общество предлагает новые возможности для улучшения почти каждого аспекта здравоохранения, от совершенствования медицинских систем до улучшения информированности о здравоохранении каждого жителя. Электронное здравоохранение относится к использованию современных информационных и коммуникационных технологий для удовлетворения потребностей граждан, пациентов, медицинских работников, поставщиков услуг [4].
Для оценки возможностей применения ИТ в управлении ОЗ проведен ретроспективный анализ динамики показателей экономики- СЗ современной РК начиная с периода наибольших изменений и нестабильности в этой отрасли. В этот период началась компьютеризация здравоохранения, что позволяет говорить о начале периода информатизации отрасли [9]. К основным показателям экономики, определяющим работу объектов СЗ, применительно к ИТ, отнесены:
? численность врачей всех специальностей (тыс. чел.);
? обеспеченность населения врачами (численность врачей на 10000 населения, численность населения на одного врача, чел.);
? численность среднего медицинского персонала (тыс. чел.);
? обеспеченность населения средним медицинским персоналом (численность среднего медицинского персонала на 10000 населения, численность населения на одного работника среднего медицинского персонала);
? число больничных коек (тыс.);
? обеспеченность населения больничными койками (число больничных коек на 10000 населения, численность населения на одну больничную койку, чел.);
Формирующиеся организационные структуры медицинского учреждения, определяющие важнейшие направления его деятельности - лечебную, профилактическую, образовательную, научную и инновационную, - хорошо известны. Вместе с тем, эти организационные структуры представляют собой не полноценные и правильно развернутые проекты, но фактически рационализированный опыт того, что смогло сформироваться в условиях ограниченных ресурсов [12]. Национальная Программа информационной стратегии – это существенный элемент в осуществлении Схемы СЗ. Необходима инфраструктура, которая улучшит помощь больным, давая возможность клиницистам и другим сотрудникам СЗ увеличить их эффективность.
Лучшие ИТ необходимы в ОЗ потому, что спрос на высококачественные услуги здравоохранения продолжает возрастать, а помощь стала намного сложнее, и технически, и организационно. Ежегодно первичная медико-санитарная помощь оказывает в мире более 300 миллионов консультаций. Ежегодно выдается 650 миллионов лекарств по рецептам в общинах; почти 5,5 миллиона человек госпитализируется для планового лечения; проводится 13,3 миллиона консультаций амбулаторных больных; и около 13,9 миллиона людей принимаются в травматологических отделениях (А&Е), из которых 4,3 миллиона являются экстренными случаями.
Анализ практической деятельности медицинского учреждения свидетельствует о недостаточной эффективности работы в области постановки и реализации перспективных задач [16], особенно связанных с внедрением ИТ. Такой результат предопределен в значительной мере тем, что действия управленческих структур носят преимущественно оперативный характер и мало ориентированы на перспективу. Только широкое привлечение инвестиций в СЗ способно существенно повысить темпы развития медицины и ее составляющей в виде ИТ. Следует отметить, что сдержанная динамика иностранных инвестиций (ИИ) сменилась тенденцией опережающего роста прямых ИИ относительно темпов расширения масштабов внутреннего отечественного капитала и динамики ВВП [42,43]. Доля ИИ в общем объеме инвестиций в основной капитал в отечественную экономику повысилась с 4,7% до 5,9%, причем отличительной особенностью изменений в структуре иностранных инвестиций явилось сохранение тенденции к повышению доли прямых инвестиций.
Опыт развивающихся стран показывает, что либеральная стратегия, основанная на частных инвестициях без структурной государственной политики, приводит к концентрации этих инвестиций в «привлекательных» секторах: сырье, первичная его переработка, металлургия, пищевая промышленность. В результате такой политики можно получить высокие темпы роста, но заплатить за них сегрегацией страны [8]. Согласно данным Госкомстата РК [48], наиболее привлекательными отраслями с точки зрения иностранных инвесторов были топливная и пищевая промышленность.
Бюджетные инвестиции не являются достаточными для масштабной реконструкции и технического перевооружения реального сектора казахстанской экономики в ближайшей и среднесрочной перспективе [43]. Как показывает практика, прямое бюджетное инвестирование характеризуется достаточно низкой эффективностью даже в тех случаях, когда предоставление инвестиционных средств осуществляется на конкурсной основе с соблюдением специальных условий отбора инвестиционных проектов. В связи с низкой эффективностью прямого бюджетного кредитования инвестиционных проектов, в настоящее время органы государственного управления практически отказались от такого кредитования. Вместо этого ведется более эффективная политика инвестирования производственной и деловой инфраструктуры бизнеса. По аналогичным причинам не может быть задействован такой источник инвестиционных средств как сбережения населения. Так, отмечается [54], что больше половины инвестиционных накоплений идет за счет собственных средств предприятий, около 20% - за счет государственных инвестиций, на долю заемного внутреннего капитала приходится всего 4,4%.
Известно, что состояние здоровья населения страны обусловлено, в частности, рядом географических факторов. Создавая ИТ инфраструктуру и системы мирового класса для СЗ, Программа по ИТ гарантирует, что организации и персонал смогут работать вместе более эффективно. В настоящее время ИТ разрабатывается и используется с учетом потребностей пользователей и пациентов.
Система персонифицированного электронного учета СЗ разрабатывается для того, чтобы обеспечить круглосуточный доступ в системе «он-лайн» к медицинским картам пациентов в течение семи дней в неделю профессионалам здравоохранения, работают ли они в больнице, в системе первичной помощи или в медицинской службе общины. Ранжирование классов болезней по повторяемости (частости) заболеваний - числу зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 человек населения, выявило, что более 80% всех заболеваний населения РК приходится на семь классов болезней из общего их числа 16 [8]. В последующий период структура заболеваний практически не изменилась [2, 9, 12].
1.2 Динамика показателей экономики здравоохранения и теоретические основы развития информационных технологий
Важным фактором изменения внешней среды является нарастание конкуренции за ограниченные ресурсы между объектами СЗ. Сокращение идет практически по всем видам ресурсов: из-за демографических тенденций увеличивается число лиц пожилого возраста, проявляется конечность качественных и количественных характеристик медицинского ресурса как обслуживающего персонала, ограниченная возможность финансовых вложений семей в медицинское обслуживание. Анализ проблем экономики здравоохранения, выполненный в работе [8], содержит обзор реформирования системы финансирования здравоохранения в странах с переходной экономикой. В работе [1] отмечается, что переходные экономические системы стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР сталкиваются с теми же проблемами, что и системы с устоявшейся рыночной экономикой.
Предпосылками для формирования интегрированного подхода при организации инновационного проекта по внедрению ИТ в СЗ являются:
? новое понимание ИТ, как стратегического элемента в реализации и развитии конкурентных возможностей ОЗ;
? реальные перспективы и современные тенденции по интеграции участников лечебной деятельности между собой, развитию новых организационных форм на основе ИТ (виртуальных, сетевых, оболочечных организаций в рамках вертикальных и горизонтальных цепочек ценностей);
? технологический потенциал в области ИТ, открывающий принципиально новые возможности взаимодействия, направленные на снижение затрат в СЗ.
В середине 1990-х годов все налоги на социальное страхование по выборке 13 стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР составляли 30% всех расходов на оплату труда, а в некоторых случаях достигали 40% [29]. Достаточно сравнить эти цифры с 26% в богатых странах Организации экономического сотрудничества и развития и менее чем с 20% в остальном мире.
Налоги на зарплату приносят здравоохранению меньше доходов, чем ожидалось. Сложились формы уклонения от налогов - занижение сведений о доходах в частном секторе, использование не облагаемых налогом видов оплаты наемного труда (оплата продуктами питания, одеждой, топливом и т. п.), занижение сведений о доходах, практикуемое официальными нанимателями, и др. [12].
В Албании из пакета социального страхования, финансируются первичная помощь и медикаменты, тогда как, оплата специализированного амбулаторного лечения и лечения в стационаре идет из центрального бюджета [34]. В Киргизии социальное страхование покрывает только расходы на медикаменты в больницах, а в последнее время также расходы на некоторые медикаменты вне больниц [24]. В РК фонды социального медицинского страхования платят, как правило, зарплаты и-оплачивают питание и услуги служб по лечению острых случаев.
Среди стран группы А медицинские услуги остаются официально бесплатными в Венгрии, Польше, Словакии и Чехии. В этих странах официальная доля больных в совместных платежах низка или равна нулю, а снижение числа и размера льгот и пособий, даже минимальное, политически затруднительно - так же, как снижение избытка пропускной способности больниц путем сокращения числа коек и увольнения части работников. Напротив, в странах группы Б и В, переживших особенно тяжелый экономический спад, значительное сокращение государственных доходов и официального рынка труда привело к краху финансирования предварительно оплачиваемых медицинских услуг. Доля платежей наличными - как официальных, так и неофициальных - в общей структуре расходов на здравоохранение составляет 87% в Грузии, 82% в Азербайджане, 60% в Киргизии и 46% в Молдавии. В России медицинские учреждения получают финансирование из нескольких источников, в том числе из регионального фонда медицинского страхования, регионального бюджета, местных бюджетов, бюджета Министерства здравоохранения, а также непосредственно из карманов больных [12]. В Венгрии, Словении, Хорватии и других небольших странах, где основным источником финансирования служит социальное страхование, каналы поступления средств не столь раздроблены. В этих странах налоги на зарплату для социального медицинского страхования идут главным образом на текущие расходы, однако даже в этом случае создание пулов представляет определенные трудности.
Согласно классификации, предложенной Уильямсоном с соавторами [8], существуют три организационные формы связи между сторонами, вступившими в сделку: иерархии, долгосрочные контракты и рынки наличного товара. Эта классификация относится и к сектору здравоохранения; она позволяет лучше оценить некоторые особенности реформ, имевших место в переходный период.
Страны групп А и В тратят на здравоохранение соответственно около 7% и около 8% валового внутреннего продукта (ВВП), приближаясь к западноевропейской норме. В большинстве стран с переходной экономикой финансирование здравоохранения с начала 1990-х стало менее справедливым. В странах группы В платежи наличными стали основным источником финансирования здравоохранения, а в странах группы Б такие прямые платежи заметно возросли
В Грузии беднейшие из госпитализированных больных платят за лечение в среднем-70% своего месячного семейного, заработка: около 40% беднейших семей сообщили, что для оплаты лечения им пришлось влезть в долги или продать свою собственность [90, 95, 97]. Повышение эффективности – открыто выраженная, цель большинства реформ финансирования, здравоохранения в исследованных странах. Подведем-итоги выполненному анализу.
В странах с относительно высоким уровнем доходов социальное страхование, судя по всему, служит эффективным инструментом мобилизации средств для здравоохранения. Что касается стран с более низкими доходами, меньшими институциональными возможностями и невысоким официальным уровнем занятости, то в них налоги на зарплату вовсе не обязательно являются жизнеспособной альтернативой общему налогообложению.
Из приоритетных направлений стратегии инновационного развития объектов СЗ следует выделить:
1. Создание новых рынков, и новых продуктов, (организация медицинских услуг для иностранных граждан, освоение рынков патентов и ноу-хау, оказание консалтинговых, маркетинговых и правовых услуг в различных сферах здравоохранения и т.д.).
2. Обеспечение вхождения объектов СЗ в современную информационную среду, как в академическом, так и в организационно- управленческом аспектах.
3. Создание систем управления качеством медицинского обслуживания и профилактического лечения.
Разработка и претворение в реальность эффективной стратегии инновационного развития объектов СЗ требует достаточно ощутимых затрат людских, временных и финансовых ресурсов и участия в работе органов стратегического управления. Успешность процесса СП объектов СЗ обеспечивают следующие совокупные признаки и требования:
? ориентация на будущее и сосредоточение усилий на ожидаемом будущем, основанная на том, что будущее должно правдоподобно отражаться в условиях деятельности организации;
? полный анализ прогнозируемых тенденций и сценариев возможных альтернативных будущих процессов, а также внутренних и внешних условий работы;
? гибкость и ориентация на достижение больших целей, выравнивание с окружающими условиями, установление содержания целей, формирование структуры и направления для достижения желаемого будущего;
? создание системы для достижения конкурентоспособного преимущества, путем анализа внутренних условий работы и инновационного потенциала;
? обеспечение адекватных реакций организации на проявляющиеся тенденции и сложные задачи в соответствии с системой приоритетов и миссии объектов СЗ.
Анализ подходов к медицинскому страхованию как элементу системы финансирования здравоохранения выполненный в [11, 18, 42] показал достаточную жизнеспособность такого подхода и при определенных условиях его высокую эффективность. Внедрение ИТ в эту систему имеет большие перспективы с точки зрения повышения ее мобильности и результативности, так как существенно увеличивает оперативные возможности работы с информационной базой.
Система медицинского страхования имеет достаточный исторический опыт и как альтернатива бюджетному финансированию здравоохранения возникла в Германии еще в XIX в. Ранние медицинские фонды различались по структуре и по формам управления, они основывались по большей части на принципе взаимной поддержки (размер взносов определялся размером доходов) и обеспечивали доступ к услугам согласно потребностям. Со временем были созданы территориальные фонды, обеспечивавшие медицинское страхование для тех, кто не имел возможности получить пособия через посредничество крупных официальных нанимателей [35, 89]. Немецкая система и в настоящее время продолжает ориентироваться на стиль традиционного страхования - с формальной точки зрения она напоминает системы правительственного финансирования медицинских услуг, где первоочередное право выбора предоставляется поставщику.
Системы социального медицинского страхования характеризуются и другими особенностями, имеющими не столь принципиальное значение:
1. Социальное медицинское страхование обязательно для большинства или для всего населения.
2. Существует несколько фондов с возможностью или без возможности выбирать между ними и с пулингом (объединением) или без пулинга рисков.
3. Взносы, которые правительство (или какой-либо специальный фонд) делает в интересах неработающих, обычно проводятся через медицинский фонд (или медицинские фонды).
4. Как наниматели, так и наемные работники платят взносы и делят ответственность за управление фондом (или фондами).
Поскольку социальное медицинское страхование укоренено в страховании наемных работников, оно изначально не предполагало покрытия расходов всего населения. Страхование всего населения не обязательно осуществляется по одной и той же схеме. Так, в Бельгии для 88% населения действует двухзвенная система «общего режима» (с полным пакетом пособий), а для 12% - система «режима для работающих не по найму» (с пакетом, покрывающим только «самые крупные» риски) странах (за исключением Швейцарии) часть взноса делается нанимателем, другая - наемным работником. Вместе с тем существуют важные различия, касающиеся следующих моментов: единообразие ставок; доля нанимателя и доля наемного работника; наличие потолка взноса; наличие дополнительных взносов, не связанных с зарплатой.
Ставки взносов для всех застрахованных лиц (независимо от фонда и статуса членства, в-фонде) одинаковы в Бельгии, Люксембурге, Нидерландах и Франции. В Австрии ставки варьируют между 6,4 и 9,1%, в зависимости от статуса занятости; при этом ставки для лиц с одним и тем же статусом занятости в разных фондах одинаковы. В Германии ставки различаются в зависимости от фонда, но не от статуса занятости.
Поскольку взнос зависит от зарплаты, особо устанавливается размер взносов для лиц, не получающих ее. Взносы самой обширной группы - пенсионеров - весьма различны в разных странах. В большинстве случаев пенсионеры платят ту же долю от своей пенсии, что и наемные работники от своей зарплаты (в Швейцарии - ту же премию). Хотя медицинские фонды в большинстве стран имеют самоуправляемость, решающее влияние на установление ставки взносов оказывает правительство или парламент. Медицинские фонды инкассируют взносы в Австрии, Германии и Швейцарии. Инкассировать взносы могут также ассоциации фондов (Люксембург) или правительственные агентства. В Бельгии средства вносятся непосредственно на счет Национальной службы социального страхования, которая, в свою очередь, перераспределяет деньги правительственным агентствам, ответственным за управление различными секторами социального обеспечения (безработные, пенсионеры и др.).
Следующая проблема финансирования социального медицинского страхования - пулинг (объединение) рисков и (пере)распределение финансовых средств по отдельным фондам. В Бельгии и Нидерландах реформы привели к постепенному внедрению перспективного метода распределения средств по фондам, при котором объем средств на душу населения рассчитывается согласно степени риска. В Бельгии перспективное распределение составило 10% общего бюджета здравоохранения, поднялось до 20% в 2008-2009 гг. и до 30% в 2010-2011 гг. Поскольку фонды несли ответственность только за 15, 20 и 25% размещенных таким образом средств (по годам), реальная доля «за риск» составила только 5%, 4% и 7,5%.
Финансирование прогрессивно, если процент дохода, выплачиваемый за здравоохранение, возрастает по мере роста дохода. Данные Проекта Европейского сообщества [1, 7, 11, 9], указывают, что социальное медицинское страхование в среднем слегка- менее прогрессивно, чем налоговое финансирование, но значительно более прогрессивно, чем любые формы частного финансирования. Различия между системами социального медицинского страхования в разных странах с точки зрения обеспечения социальной справедливости, зависят от следующих факторов;
? до какой степени взносы базируются на доходах (в противовес премиям, рассчитываемым на душу населения);
? платят ли относительно богатые и/или здоровые сравнительно меньше (благодаря установленным потолкам или компенсациям за отсутствие обращений за медицинской помощью) или им разрешено вообще держаться вне системы;
? насколько взносы в различные фонды подвергаются пулингу, то есть подгоняются к различным степеням риска;
? покрываются ли расходы полностью или необходима доплата пользователей за медицинскую помощь.
Жизнеспособность систем социального медицинского страхования свидетельствует об устойчивости этой модели квазинезависимых фондов и о ее способности приспосабливаться к меняющимся условиям.
