Доступность фармацевтической помощи.
Доступность основных лекарственных средств является неотъемлемым элементом права на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья («права на здоровье»), гарантируемого Всеобщей декларации прав человека 1948 г., Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. и Конституцией РФ [9, 10].
одним из приоритетов государственной политики в настоящее время является сохранение и укрепление здоровья населения на основе повышения доступности и качества медицинской, в том числе лекарственной, помощи [11, 12].
Доступность лекарственных препаратов прежде всего включает:
1) физическую доступность (предложение потребителям качественных, эффективных и безопасных лекарственных средств) — собственное производство, импорт и система реализации
2) экономическую доступность, которая означает, что лекарства должны быть доступными для всех. Схемы оплаты медицинской помощи должны основываться на принципе справедливости, который гарантирует всем доступность этих услуг как в частном, так и в государственном секторах;
3) недискриминацию в контексте доступа к лекарственным средствам всех, особенно наиболее уязвимых или социально незащищенных групп населения;
4) информационную доступность — право искать и получать достоверную информацию о лекарственных средствах [13].
Доступность является неотъемлемой частью системы качества лекарственной помощи населению, при этом под качеством лекарственной помощи понимается не только качество самих лекарственных средств, но и качество оказываемых пациенту услуг по лекарственному обеспечению:
- фармацевтическая помощь( индивидуальный заказ и доставка лекарственных средств и др.);
- квалификация специалистов;
- информационное обеспечение процесса лекарственного обеспечения.
В понятие физической доступности входит:
• система сбыта продукции (ЛП) - это в первую очередь инфраструктура фармацевтических организаций (аптеки, аптечные пункты и киоски, ФАПы), их достаточность и рациональное, с учетом пространственно-временного фактора расположение, что особенно важно в сельской местности, в труднодоступных и малонаселенных районах;
• логистика производителей и дистрибьюторов, что, безусловно, важно при планировании доставки лекарственных препаратов сокращению цепи доставки лекарственного средства от производителя к конечному потребителю, в некоторых случаях в такой цепи присутствуют до четырех оптовых фирм, и это существенно повышает конечную стоимость товара;
• ассортиментная политика аптеки (наличие ЛП) согласно утвержденным перечням – ЖНВЛП, минимальный ассортимент перечня лекарственных препаратов для отпуска по льготным и бесплатным рецептам, 7 ВЗН, сезонные препараты (противогриппозные, желудочно-кишечные и т.д.) [14].
Доступность фармацевтической помощи определяется четырьмя группами факторов: рациональным использованием ЛС, устойчивым финансированием, разумными ценами и порядком фармацевтического снабжения, встроенного в систему медицинской помощи. Последний компонент является комплексным; он включает доступ к лечащим врачам, диагностическую базу, цепочку распределения ЛС, организацию госзакупок, налоги и таможенные тарифы, касающиеся ЛС, а также ряд иных факторов. В докладе ВОЗ высокого уровня «Лекарственные средства в системах здравоохранения – повышение доступа, экономической доступности и надлежащее использование» и в других документах ВОЗ последних лет отмечается, что доступность и рациональное применение ЛС должны лежать в основе любых усилий по укреплению систем здравоохранения. В особенности это относится к странам с низким и средним уровнем доходов, где высокотехнологичные нелекарственные виды медицинской помощи не получили ещё широкого распространения [15].
Факторы физической доступности.
Физическая (или пространственно-временная) доступность является одним из основных показателей функционирования фармацевтической системы. Заключается в обеспечении наличия нужных ЛС в нужном месте в нужное время. Для этого как минимум необходимо иметь достаточное количество аптечных организаций в доступных для населения местах, а в аптечных организациях — достаточный ассортимент ЛС.
Физическую доступность можно представить в виде:
¦ территориальной доступности;
¦ ассортиментной доступности — правильно сформированной ассортиментной политики на уровне обычной аптеки (аптечного пункта, аптечного киоска и других аптечных организаций) и на уровне региона в целом [16].
Основное значение для оценки степени доступности фармацевтической помощи имеют демографические характеристики населения, которые первоначально определяют инфраструктуру фармацевтического рынка( количество и специализацию аптечных организаций) [17].
В большинстве стран мира с рыночной экономикой законодательно закреплено государственное регулирование размещения аптечных организаций в зависимости от различных факторов, например от численности населения, обслуживаемого одной аптекой, расстояния между аптеками, профессионального образования владельца или числа работающих фармацевтов и т. п.[18].
По данным Г. Галковской, 2015, количество аптек в разных странах мира существенно различается. Так, в экономически развитых странах количество аптек чаще всего не превышает 30 на 100 тыс. населения. На российском фармацевтическом рынке, как и в других развивающихся странах, отмечается более высокая обеспеченность населения количеством аптек, что приводит к снижению показателя количества жителей обслуживаемых одной аптекой до 2734 человек( или на 100 тыс. человек приходится 37 аптек).
По данным Росздравнадзора в 2015 году на фармацевтическом рынке России представлены: 1 985 организаций, занимающихся дистрибуцией (2 159 объектов) и 25 631 организации розничного сегмента. Среди организаций розничного сегмента 74 057 объектов: 25 043 аптек, 26 895 аптечных пунктов, 260 аптечных киосков, 1 870 индивидуальных предпринимателей, а также 19 989 ФАПов, амбулаторий и кабинетов общей практики, осуществляющих розничную торговлю лекарственными препаратами. К марту 2016 г. наблюдается незначительный прирост аптечных торговых точек - 54 135 организаций( прирост на 0,12%).
Оценивая ситуацию по состоянию аптечных организаций в стране, установлено, что за три года количество вновь зарегистрированных аптек в РФ увеличилось более чем в 1,5 раза. Так, по состоянию на I полугодие 2015 г. в РФ зарегистрировано 3 384 аптечных организации (36 897 объектов), что на 175% больше, чем в 2013 г. - 1 930 организаций (22 612 объекта). Наблюдается динамика роста открытия аптечных организаций государственной формы собственности: в сравнении с прошлым годом за I полугодие 2015 г. их количество увеличилось на 679 организаций (4 031 объект) [19].
Наиболее остро проблема повышения доступности и качества лекарственного обеспечения проявляется для жителей сельских поселений. В целях ее решения законодательно был расширен круг лиц, имеющих право на ведение фармацевтической деятельности в части розничной торговли: это право в 2010 году получили медицинские специалисты обособленных подразделений медицинских организаций (МО)( амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), центров( отделений) общей врачебной( семейной) практики) [20, 21].
Министерство здравоохранения и социального развития РФ рекомендует органам исполнительной власти субъектов РФ самостоятельно устанавливать перечень медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельской местности, где отсутствуют аптечные организации, а также перечень ЛС, продажа которых может осуществляться в медицинских организациях [22]. Нормативно-правовые акты РФ в сфере фармации во многом повышают доступность для сельских пациентов ЛС через ФАПы, сотрудники которых при осуществлении обращения ЛС могут производить наличные денежные расчеты и расчеты с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники [23].
Следует обратить внимание на то, что в РФ имеются проблемные ситуации, возникающие при лицензировании фармацевтической деятельности ФАПов, когда в учредительных документах медицинских организаций не прописано право занятия предпринимательской деятельностью данным медицинским [24, 25]. Выходом из подобных ситуаций является внесение руководством учреждения редакционных изменений в уставные документы.
Другой проблемой доступности ЛС в сельской местности является то, что в течение последних нескольких лет из-за жестких требований к лицензированию обращения ЛС прекратили функционирование большинство аптек и ФАПов, в результате чего около 30% сельских пациентов остались без жизненно необходимых ЛС для оказания первой помощи.
Однако Рыжовой О. А были проанализированы 12 региональных перечней ЛП, разрешенных к отпуску из и установлено, что уровень руководителей, ответственных за составление перечней ЛП, варьирует от заместителя главы администрации региона до начальника Главного управления лекарственного обеспечения, а в Калужской и Иркутской областях ответственные не назначены вовсе. Подобное отношение свидетельствует, о том, что данный вопрос считается второстепенным, и контроль над его исполнением вышестоящими органами управления не предполагается.
Кроме того, анализ перечней, утвержденных в этих территориях, показал огромный разброс по количеству включенных наименований ЛП от 79 в Тамбовской области до 1529 в Республике Мордовия.
Так же были оценены, соответствуют ли содержащиеся в перечнях ЛП задачам ФАПа. Можно предположить, что фельдшер ФАПа, являясь единственным медицинским работником в одном или нескольких населенных пунктах, сам осматривает больных, делает назначения ЛП и продает эти препараты пациенту.
Причем фельдшер оказывает медицинскую помощь при заболеваниях различной тяжести и часто требуется использование рецептурных ЛП, например, антибиотиков, гипотензивных и др., которые он имеет право как назначать, так и реализовывать. Однако проведенный анализ удельного веса безрецептурных препаратов в перечнях показал, что в ряде регионов на них приходится свыше 90% ассортимента (Саратовская область и Республика Мордовия). Соответственно возникает сомнение в качестве медицинской помощи, которую может оказать фельдшер ФАПа, не предоставляя населению возможность приобрести необходимые рецептурные препараты.
Необходимо отметить, что в анализируемых перечнях в большом количестве представлены гомеопатические ЛП и БАДы.
В Иркутской области пошли по другому пути и утвердили для ФАПов региональный перечень ЖНВЛП, фактически только изменив название документа. По этому перечню из ФАПов можно продавать, например, рентгеноконтрастные и радиофармацевтические препараты, что совершенно необъяснимо с точки зрения диагностических возможностей ФАПов [26].
Анализ демографической, географической и экономической структуры Воронежской области
Численность населения Воронежской области по данным Госкомстата России составляет 2 327821 чел. Сельское население — 32,28 % (данные на 1 января 2019 года).
На январь 2018 года на территории Воронежской области существовало 479 муниципальных образований, в том числе 417 сельских поселений.
Общая площадь территории Воронежской области составляет 52,2 тыс. км2. Плотность населения — 44,58 чел./км2.
Воронежская область состоит из 31 муниципальных районов. Территориально распределение населения Воронежской области по муниципальным районам выглядит следующим образом (% от общего числа жителей Воронежской области):
1) Аннинский муниципальный район — 39064 чел.
2) Бобровский муниципальный район —50127 чел.
3) Богучарский муниципальный район—37057 чел.
4) Бутурлиновский муниципальный район — 45861 чел.
5) Верхнемамонский муниципальный район — 18570 чел.
6) Верхнехавский муниципальный район — 24034 чел.
7) Воробьевский муниципальный район — 16016 чел.
8) Грибановский муниципальный район — 30102 чел.
9) Калачеевский муниципальный район — 51770 чел.
10) Каменский муниципальный район — 18151 чел.
11) Кантемировский муниципальный район — 33999 чел.
12) Каширский муниципальный район — 23802 чел.
13) Лискинский муниципальный район — 99427 чел.
14) Нижнедевицкий муниципальный район — 18457 чел.
15) Новоусманский муниципальный район — 83434чел.
16) Новохоперский муниципальный район — 37953 чел.
17) Ольховатский муниципальный район — 22711 чел.
18) Острогожский муниципальный район — 58309 чел.
19) Павловский муниципальный район — 54493 чел.
20) Панинский муниципальный район — 25488 чел.
21) Петропавловский муниципальный район — 17152 чел.
22) Поворинский муниципальный район — 32071 чел.
23) Подгоренский муниципальный район — 24289 чел.
24) Рамонский муниципальный район — 34063 чел.
25) Репьевский муниципальный район— 15680 чел.
26) Россошанский муниципальный район — 92924 чел.
27) Семилукский муниципальный район — 67259 чел.
28) Таловский муниципальный район — 38066 чел.
29) Терновский муниципальный район — 18754 чел.
30) Хохольский муниципальный район — 29766чел.
31) Эртильский муниципальный район — 22756 чел.
Данные отображены на Рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение населения Воронежской области по муниципальным образованиям
Население в трудоспособном возрасте на 1 января 2019 года составило 1309,9 тыс. человек. Что составляет 56,09% от общего числа жителей Воронежской области в том же периоде.
Число врачей на 1 тыс. чел. составила 50,9. Число амбулаторно-поликлинических организаций составило 395.
