Глава 1. Система здравоохранения
1.1. Характеристика системы здравоохранения в России
Под «здравоохранением» сегодня понимают общественно-социальную функцию общества (государства) по охране и укреплению здоровья населения. Особенность текущего момента – организационная перестройка здравоохранения, характеризующаяся многоукладностью видов медицинской помощи. Наряду с основной бюджетно-страховой системой здравоохранения формируются новые модели медицинской помощи населению, прежде всего частная медицина.
Бюджетно-страховая система здравоохранения обеспечивается средствами государственного бюджета (федерального и регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования – обязательного государственного социального медицинского страхования (ОМС) и добровольного, частного медицинского страхования (ДМС).
«Вертикаль» управления и контроля над учреждениями здравоохранения включает министерский (федеральный), региональный (крупные центры и города) и местный (муниципальный) уровни. Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать работу частных медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей. В свою очередь, административные органы исполнительной власти, отвечающие за общественную систему здравоохранения, находятся под юрисдикцией органов законодательной власти (Государственная Дума, Совет Федерации). Надзор за исполнением законов в области здравоохранения, в свою очередь, осуществляют органы и учреждения судебной власти[1,2,3,4].
В России по итогам прошлого года насчитывалось 4318 медорганизаций, в том числе 3228 оказывающих медицинскую помощь населению. Такие данные приводятся в статистическом сборнике Минздрава за 2019 г.
В нашем государстве ведущая роль отводится структурам президентской власти. По конституции именно Президент РФ руководит государственной политикой в области охраны здоровья граждан. В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения интегрирует различные типы предприятий и учреждений:
• федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения (государственная, бюджетная система здравоохранения);
• органы и учреждения государственной системы ОМС;
• частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи (органы и учреждения ДМС и частного медицинского страхования);
• общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.
Для обеспечения разноплановой деятельности и медицинских функций выделяют профиль учреждений здравоохранения:
1. Лечебно-профилактические.
2. Охраны материнства и детства.
3. Санитарно-эпидемиологической службы.
4. Санаторно-курортные.
5. Патологоанатомической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы.
6. Аптечные.
7. Предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики.
8. Образовательные и научно-исследовательские.
Медицинские учреждения.
Согласно номенклатуре, в Российской Федерации функционируют многочисленные виды ЛПУ, обеспечивающие медицинскую (медико-социальную) помощь.
1. Стационары
o больница (окружная или районная, городская, областная, краевая, республиканская);
o специализированная больница (инфекционная, восстановительного лечения, психиатрическая, туберкулезная, госпиталь ветеранов);
o хосписы, дома ребенка, приюты и т. д.
2. Амбулаторно-поликлинические учреждения
o поликлиника (городская, стоматологическая);
o учреждения скорой и неотложной помощи;
o учреждения родовспоможения, женские консультации;
o центры (медико-генетический, диагностические, восстановительного лечения, перинатальный, планирования семьи и репродукции);
o санитарно-эпидемиологическая станция и т. д.
Участковый принцип. В России и странах СНГ в основу наблюдения за населением положен принцип разделения территорий на врачебные участки. По этому принципу территория, определяемая муниципальными и окружными властями для поликлиники, делится на участки. На участке работают участковые врач и медицинская сестра. Число взрослого населения на терапевтическом участке составляет в среднем 1 700, на цеховом участке – 1 600, на педиатрическом участке число детей не должно превышать 800. В последние годы подростки (до 18 лет) переведены на амбулаторное наблюдение в детские поликлиники.
Участковый принцип замыкается на поликлинике. Отличительная особенность – сельские жители, для которых работают самостоятельные врачебные амбулатории (участковые больницы) или фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), причем их количество в последние годы резко уменьшилось.
Поликлиника в своем составе имеет терапевтические отделения, лабораторно-диагностические службы, рентгенологический кабинет, кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры и др. Участковые врачи имеют возможность непрерывного наблюдения за здоровыми и больными, совершенствовать меры специфической и неспецифической профилактики, вести пропаганду здорового образа жизни среди населения[5].
Участковый врач остается главной фигурой здравоохранения. Эффективность его работы во многом зависит от квалификации участковой медицинской сестры. Участковый врач, по существу – врач общей практики (семейный врач). В настоящее время утверждены положения о враче, фельдшере, медицинской сестре общей практики, ведется активная подготовка и переподготовка этих специалистов, что требует больших усилий от органов управления здравоохранения субъектов Федерации и медицинских учебных заведений. Сегодня в стране действуют около 20 тыс. общих врачебных практик, к 2021 г. их должно быть 45–46 тыс.
Профилактическая работа. В поликлинике ведется постоянное наблюдение за больными. Это так называемый диспансерный метод за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения больных, проведение мер предупреждения заболеваний, закаливание и формирование здорового образа жизни. Кроме того, все дети находятся на диспансерном учете, регулярно осматриваются врачом-педиатром, врачами других специальностей. Основной целью такого наблюдения является первичная профилактика.
С 60-80-х гг. ХХ века в Российской Федерации получил развитие принцип специализированной помощи с выделением центров различного подчинения, который сохранился в большинстве регионов страны. Выделяют следующие уровни специализированной медицинской помощи.
Стационарная медицинская помощь. Через российские больницы ежегодно проходит около 30 млн. пациентов, а средняя продолжительность пребывания больного на больничной койке составляет около 2 недель. Поскольку для российского здравоохранения поставлена задача смены акцентов с лечения на профилактику, то обеспеченность больничными койками постепенно снижается.
Структурная перестройка здравоохранения, проводящаяся для повышения преемственности медицинских учреждений, касается, прежде всего, стационаров. Создается четкая регламентация больниц по профилю деятельности.
Современная система оказания больничной помощи должна учитывать специализацию и обеспечиваться внедрением новейших технологий, как правило, дорогостоящих. Интенсификация стационарной медицинской помощи предполагает создание стационара на дому, полустационара или стационарзаменяющих технологий в других нестационарных ЛПУ. Их доля достигает пока чуть более 15% от всех ранее предоставляемых услуг в обычных стационарах. Больница (стационар) предназначена обеспечить:
• диагностику заболеваний, неотложную терапию, лечение и реабилитацию больных;
• оказание специализированной лечебной помощи;
• консультативную и методическую помощь, включая внедрение в практику современных методов диагностики, лечения и профилактики.
В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600–800 коек, а допустимый минимальный размер – 300–400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5–7 основным направлениям и улучшает управление ими. В нашей стране данный стандарт только начинает внедряться.
В России количество коек до сих пор определяется в зависимости от административного подчинения, по которому больницы делятся на республиканские, областные (краевые), городские, районные. Так же в большинстве случаев определяется профиль (многопрофильная или специализированная) и вид организации (объединенная или не объединенная с поликлиникой) больницы. Особую роль выполняют детские больницы, обеспечивающие высококвалифицированную медицинскую помощь детям.
Наиболее распространенный тип – объединенная больница. Работу объединенной больницы возглавляет главный врач. Важнейшие направления работы: стационарное, поликлиническое, организационно-методическое, административно-хозяйственное. Каждое из направлений курируют соответствующие заместители главного врача. В случае необходимости выделяются и другие направления – инфекционное, диагностическое, по связи с общественностью, менеджмента и др.
В больницах существует двухступенчатая система обслуживания больных (врач, медицинская сестра) или трехступенчатая (врач, медицинская сестра, младшая медицинская сестра). Если на базе больницы размещается кафедра медицинского института (медицинского факультета университета) или клинический отдел научно-исследовательского института, то она называется клинической и выполняет клинические функции (подготовка специалистов, разработка новых методов лечения и т. д.).
С точки зрения основных принципов организации предоставления медицинской помощи российская система здравоохранения мало изменилась по сравнению с советским временем. Она обладает разветвленной сетью лечебно-профилактических учреждений, большим количеством коек для стационарного лечения и числом врачей.
Несмотря на сокращения, российское здравоохранение по сравнению с европейскими странами и даже со странами СНГ все еще отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками. Но имеющийся ресурсный потенциал отрасли используется с низкой эффективностью. Большая обеспеченность населения больничными койками сочетается с большей длительностью госпитализации.
Диспансер и специализированный центр. Создаются в связи с решением конкретной медико-социальной задачи. Выделяют следующие виды диспансеров: противотуберкулезный, онкологический, психоневрологический, врачебно-физкультурный и др. Их функция – мониторинг и лечебно-профилактическая помощь определенному контингенту пациентов. Аналогичную роль могут выполнять создаваемые при больницах специализированные центры: кардиоревматологический, гастроэнтерологический, пульмонологический, нефрологический, гематологический и др.
Для инвалидов созданы Центры реабилитации и восстановительного лечения, их в настоящее время более 2 000 в различных регионах страны. Здесь оказывается этапная помощь больным с хроническими и рецидивирующими болезнями. С той же целью открывают разнообразные виды дневных стационаров.
Диагностический (консультативно-диагностический) центр. Это новое организационное решение в рамках концепции стационарзамещающих технологий. Большинство из них не имеют самостоятельного подчинения и созданы на базе больниц и поликлиник. Тем не менее, это позволяет сегодня участковому врачу обследовать пациентов с переходными состояниями и различными заболеваниями, не прибегая к госпитализации, обеспечить взрослое и детское население доступной и высококвалифицированной помощью в амбулаторных условиях. Уникальные технические возможности лучевых, эндоскопических, функциональных диагностических исследований, включая биохимические, иммунологические, электрофизиологические и т. д., позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии организма, распознать сложные и редкие заболевания[6].
Санаторий. Российское здравоохранение располагает уникальной организационной формой лечения и оздоровления, когда в качестве лечебно-реабилитационных и общеоздоровительных средств используют преимущественно природные физические факторы в сочетании с диетотерапией, лечебной физкультурой и аппаратной физиотерапией. Санаторная помощь, как стационарная форма лечения, в других странах практически не развита.
Санатории находятся в курортных зонах. Имеются также местные санатории, которые устроены, как правило, в загородных зонах с благоприятными ландшафтными и микроклиматическими условиями. В последние годы популярны лечение и отдых детей совместно с родителями в пансионатах матери и ребенка, санаториях-профилакториях.
Относительная «выживаемость» санаторно-курортного комплекса была достигнута в значительной мере благодаря государственной системе закупок санаторно-оздоровительных услуг через внебюджетные фонды. В сложившейся ситуации возрастает роль саморегулирования и самоконтроля функционирования санаторно-курортного рынка. Такая роль, в частности, отводится Национальной курортной ассоциации, задача которой – обеспечить надежность и финансовую устойчивость, исполнение обязательств и контроль безопасности предоставляемых санаторно-курортными организациями услуг, рациональное использование курортных ресурсов и др.
Медико-санитарная часть. Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий – одна из дополнительных форм лечебно-профилактической помощи населению. Медико-санитарная часть (МСЧ) – специализированное подразделение, оказывающее медицинскую помощь работникам предприятий промышленности, строительства, транспорта, связи с различными формами собственности.
Это комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить в зависимости от численности и характера обслуживаемого контингента поликлиника, врачебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения и др.
По данным ВОЗ, на начало ХХI века в мире ежегодные расходы на здравоохранение составляли около 1700 млрд долларов США. Поскольку здравоохранение входит в общественный сектор экономики, то эти расходы не могут естественным путем регулироваться рыночными механизмами, а в большей степени координируются государством.
Инвестиции в здравоохранение имеют две экономические функции:
• обеспечивают достижение одной из главных целей любой нации – «максимально достижимый» уровень здоровья;
• направлены в трудовой ресурс, то есть повышают эффективность экономики.
Следует отметить, что Россия относится к небольшому числу стран, которые тратят на здравоохранение значительно меньше возможного. Кроме того, негативную нагрузку выполняет известный дисбаланс расходов на отдельные виды медицинской помощи, которые в структуре финансирования делятся следующим образом:
1. скорая медицинская помощь – 9%,
2. амбулаторно-поликлиническая помощь – 27%,
3. стационарная помощь – 64%.
Согласно принятой Государственной думой РФ концепции развития здравоохранения и медицинской науки здоровье является важнейшей ценностью как для отдельного человека, так и для общества в целом.
Государственная политика в области здравоохранения включает последовательную реализацию управленческих решений, направленных на укрепление здоровья населения. Среди ведущих направлений выделим следующие: охрана окружающей среды, профессиональное здоровье, контроль инфекционных заболеваний, профилактика травматизма, поддержание психического здоровья населения, обеспечение социальной справедливости в распределении медицинских услуг.
Стратегической целью развития здравоохранения является улучшение основных показателей общественного здоровья:
• снижение показателя общей смертности, показателей материнской и детской смертности,
• снижение уровня заболеваемости социально значимыми болезнями,
• снижение уровня инвалидности от основных заболеваний,
• повышение показателя средней продолжительности предстоящей жизни.
Существующая в стране ситуация со здоровьем послужила основанием к разработке ряда федеральных программ, основанных на программно-целевом регламенте определения тех или иных приоритетных задач: «Сахарный диабет», «Борьба со СПИДом», «Дети России», «Здоровье», «Вакцинопрофилактика» и др.
Еще одно важное направление – создание в ЛПУ непрерывной и эффективной системы контроля и анализа соблюдения технологических процессов в лечении больных. Существует несомненная связь между высоким уровнем процесса обслуживания и хорошим исходом лечения.
В настоящее время в отрасли действует Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 года, в задачу которой входит[2]:
а) совершенствование государственной политики и нормативного правового регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе в отношении здоровья граждан, занятых в отдельных отраслях экономики с особо опасными условиями труда, а также при социально значимых инфекционных заболеваниях для обеспечения доступности и качества медицинской помощи путем функционирования трехуровневой системы организации оказания медицинской помощи с использованием геоинформационной системы, транспортной коммуникации, выездных форм работы;
б) улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки в Российской Федерации и формирование здорового образа жизни у населения, особенно среди детей и лиц трудоспособного возраста; формирование эффективной системы профилактики заболеваний, включая социально значимых инфекционных заболеваний, предусматривающей ответственность государства, работодателя и гражданина в сфере охраны здоровья;
в) ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе биомедицинских нейрокогнитивных, новых диагностических технологий, цифровой медицины и телемедицинских технологий;
г) предупреждение распространенности антимикробной резистентности в Российской Федерации;
д) развитие системы электронного здравоохранения;
е) дальнейшее развитие службы охраны материнства и детства;
ж) дальнейшее развитие единой системы организации оказания медицинской помощи гражданам старших возрастных групп;
з) совершенствование единой кадровой политики отрасли, медицинского образования и поэтапного введения аккредитации медицинских работников;
и) развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении;
к) совершенствование механизмов финансового обеспечения медицинской помощи;
л) совершенствование системы контроля и надзора в сфере здравоохранения;
м) совершенствование обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями;
н) развитие медицинских профессиональных некоммерческих организаций, сформированных по территориальному и профильному принципам, открытого диалога с гражданским обществом, общественного контроля в сфере здравоохранения;
о) совершенствование и дальнейшее развитие системы радиационной, химической и биологической безопасности;
п) развитие международных отношений в сфере охраны здоровья и повышение роли Российской Федерации в глобальном здравоохранении;
р) обеспечение готовности работы системы здравоохранения, включающей медицинские организации всех форм собственности, в условиях чрезвычайных ситуаций и в военное время;
с) развитие службы крови.
Соответствующую работу предполагается проводить с учетом выполнения трех основных принципов развития отрасли:
1. единство системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных разграничений;
2. единство лечебно-профилактической и экономической эффективности;
3. единство врача и пациента в достижении высоких результатов профилактической и лечебной деятельности.
1.2. Модели и инструменты управления развитием учреждения здравоохранения
Существует пять основных моделей здравоохранения, принципиально отличающихся друг от друга:
а) степенью вмешательства государства,
б) формой собственности производителей медицинских услуг,
в) степенью охвата населения программами государственной поддержки,
г) источниками финансирования.
Ранжирование моделей здравоохранения с точки зрения исторической эволюции
• Национальные системы здравоохранения, полностью построенные на негосударственной (частной) основе
• Негосударственные национальные системы с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий населения
• Негосударственные национальные системы с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования
• Национальные системы всеобщего государственного медико- социального страхования
• Национальные системы государственного здравоохранения.
Первые три модели можно отнести к негосударственным; 4 и 5 – к государственным системам здравоохранения. Для реформирования здравоохранения РФ наибольший интерес, представляют: национальные системы всеобщего государственного медико-социального страхования и негосударственные системы с государственным регулированием программ всеобщего ОМС (3 -4 модели).
Национальные системы здравоохранения, полностью построенные на негосударственной (частной) основе. К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка. Объем медицинской деятельности формируется путем саморегуляции платежеспособного спроса и предложения. В развитых странах мира такие системы существовали до конца 19 века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками. Участие государства сводится к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования. В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.
Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ ОМС для отдельных категорий граждан. Второй этап развития здравоохранения связан с развитием сложных медицинских технологий, появлением частных больниц и госпиталей. Но покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства населения. Начался процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Этот принцип страхования удобен для людей с низкими доходами. Усиливается роль государства в формировании правовой базы, вводятся элементы ОМС для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США – «Медикейд» и медицинской помощи пожилым старше 65 лет – «Медикэр»). Вводится система государственного лицензирования частных производителей медицинских услуг.
Государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера. Медицинское обслуживание основано на конкуренции и рыночной саморегуляции спроса и предложения. Значительная часть населения не имеет гарантированной помощи.
Особенность системы - необоснованный объем затрат (13 -18 % от ВВП), тенденция к потреблению медицинской помощи имущими слоями, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности. В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран. Медицинское обслуживание обеспечивается в форме добровольного, индивидуального страхования граждан на платной основе, затрачивая более 15 % средств из своего годового дохода.
Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего ОМС. Более совершенная и современная модель всеобщего ОМС зародилась в конце 19 века в Германии (бисмарковская модель системы социального медицинского страхования).
Основная характеристика:
• государство через закон обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на медицинскую страховку;
• производители медицинских услуг обеспечивают население медицинской помощью в рамках государственных обязательств (программы ОМС) при посредничестве страховых организаций.
Органы управления здравоохранением непосредственно не участвуют в медицинском обслуживании населения, но контролируют деятельность данной системы, выполняя функции экспертно-аналитических и арбитражных служб, занимаются санитарно-эпидемиологическим благополучием. Внедрение общенациональных систем ОМС в большинстве развитых стран мира повысило эффективность здравоохранения и резко ограничило затраты. По эффективности здравоохранение, основанное на принципах ОМС (8 -12 % от ВВП) уступает только государственным системам. Развита в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах.
Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования. Система предложена в Англии лордом Бевериджем в 1948 г. (бевериджская модель национальной системы здравоохранения).
Характеристика данной модели: государство непосредственно координирует всю вертикаль взаимоотношений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению. Данная система развита в Великобритании, Греции, Испании, Франции, Щвеции, Финляндии, Норвегии, Италии, Португалии.
Государственные органы управления ответственны за сбор средств (налогов). Поступления от налогов составляют 90 % всего бюджета здравоохранения. Имеется отраслевая налоговая инспекция и четкая система государственного заказа; осуществляется полное управление финансами; существуют государственный и муниципальный секторы – с государственным статусом производителя медицинских услуг.
