Войти в мой кабинет
Регистрация
ГОТОВЫЕ РАБОТЫ / ДИССЕРТАЦИЯ, МЕДИЦИНА

Ингаляционная терапия оксидом азота в профилактике повреждений лёгких у больных с лёгочной гипертензией при операциях на клапанах сердца

irina_k200 3660 руб. КУПИТЬ ЭТУ РАБОТУ
Страниц: 122 Заказ написания работы может стоить дешевле
Оригинальность: неизвестно После покупки вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100% с помощью сервиса
Размещено: 19.07.2020
Цель исследования Повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций на клапанах сердца у пациентов с легочной гипертензией путем проведения ингаляции оксида азота на всех этапах операции и перфузии легочной артерии, вентиляции легких во время искусственного кровообращения. Задачи исследования 1 Исследовать влияние ингаляции оксида азота с концентрацией 20 ppm на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при операциях на клапанах сердца у пациентов с легочной гипертензией. 2 Оценить влияние ингаляции оксида азота с концентрацией 20 ppm до искусственного кровообращения на клинические, функциональные и морфологические критерии состояния легких. 3 Разработать технологию анестезиологического обеспечения операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов с клапанной патологией и вторичной высокой легочной гипертензией. Научная новизна исследования Впервые проведено исследование влияния ингаляции оксида азота с концентрацией 20 ppm на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при операциях на клапанах сердца у пациентов с высокой легочной гипертензией. Впервые проведена оценка влияния ингаляции оксида азота с концентрацией 20 ppm в доперфузионном периоде на клинические, функциональные и морфологические критерии состояния легких. Впервые разработана технология анестезиологического обеспечения операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов с клапанной патологией и вторичной высокой легочной гипертензией (патент РФ № 2675552 «Способ анестезиологического обеспечения операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов с вторичной высокой легочной гипертензией»). Теоретическая и практическая значимость работы Диссертационное исследование позволило повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов с клапанной патологией и вторичной высокой легочной гипертензией, в чем состоит его как теоретическая значимость, так и практическая ценность для кардиоанестезиологии. В результате исследования нами были получены ответы на ряд вопросов об эффективности применения ингаляций оксида азота в концентрации 20 ppm и его влияния на гемодинамику, показатели сократительной функции миокарда, функционально-морфологическое состояние легких у пациентов, течение порока сердца у которых, осложнено развитием легочной гипертензии, в чем заключается теоретическая значимость работы. Было показано, что ингаляция оксида азота в концентрации 20 ppm до искусственного кровообращения обеспечивает снижение среднего давления в легочной артерии при отсутствии достоверных изменений в системной гемодинамике и показателях сократительной функции миокарда. Ингаляция оксида азота с концентрацией 20 ppm в доперфузионном периоде обеспечивала развитие эффекта прекондиционирования легких и оказывала умеренное протективное действие на развитие клинико-функциональных изменений. Методика постоянной ингаляции оксида азота во время операции в комбинации с проведением перфузии легочной артерии и вентиляции легких во время ИК эффективно предупреждала развитие повреждения легких во время операции и обеспечивала более благоприятное течение послеоперационного периода. Выполненное исследование значимо и для практической кардиоанестезиологии, ввиду проведенной разработки новой методики анестезиологического обеспечения операций у пациентов с клапанными пороками и высокой легочной гипертензией, позволившей более эффективно предупреждать развитие как гемодинамических осложнений, так и легочного повреждения, данные были подтверждены как функциональными, морфологическими, так и клиническими критериями течения операционного и раннего послеоперационного периода. Методология работы и методы исследования Диссертационная работа является одноцентровым, проспективным, рандомизированным исследованием эффективности ингаляционной терапии оксидом азота при операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов с легочной гипертензией, выполненное в ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» в период с октября 2016 по май 2019 гг. В исследование были включены пациенты в возрасте от 31 до 75 лет, которым планировалось выполнение операции по поводу клапанных пороков сердца. Все пациенты подписали информированное согласие о включении в исследование. Необходимым условием было наличие легочной гипертензии с повышением среднего давления в легочной артерии выше 35 мм.рт.ст. После применения критериев включения и невключения окончательный анализ был проведен на материале 90 наблюдений. Была выполнена рандомизация, и сформированы три группы сравнения - контрольная, где были исследованы изменения показателей гемодинамики, сократительной функции миокарда и функционально-морфологические показатели легких, и двух основных: во второй - проводили ингаляцию оксида азота в концентрации 20 ppm до искусственного кровообращения, в третьей группе – в течение всей операции, а во время ИК в комбинации с перфузией легочной артерии и вентиляцией легких. Для оценки изменения показателей гемодинамики, сократительной функции миокарда в исследуемых группах мониторировали изменения артериального, центрального венозного давления, давления в легочной артерии, частоту сердечных сокращений, конечно-систолический, конечно-диастолический объемы и фракцию выброса левого желудочка, TAPSE параметр. Для оценки состояния легких в исследуемых группах изучали: динамику функциональных показателей легких (ААРО2, PaO2/FiO2, показателя F-shunt, легочного комплайнса), оценивали морфологию легочной ткани. Кроме того, оценивали основные показатели клинического течения раннего послеоперационного периодов. Выполненный статистический анализ включал: во-первых, определение нормальности распределения, во-вторых, проведение сравнения показателей с использованием как параметрических, так и непараметрических методов, в третьих, проведение дисперсионного анализа (ANOVA – test) для сравнения значимости различия между средними величинами в исследуемых группах. Положения, выносимые на защиту: 1. Ингаляция оксида азота с концентрацией 20 ppm до искусственного кровообращения у пациентов с клапанными пороками левых отделов сердца и легочной гипертензией снижает среднее давление в легочной артерии в среднем на 20,2% и не вызывает достоверных изменений других показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда. 2. Ингаляция оксида азота с концентрацией 20 ppm до искусственного кровообращения обеспечивала удовлетворительные функциональные показатели легких. 3. Ингаляция оксида азота с концентрацией 20 ppm во время всей операции, в комбинации с проведением перфузии легочной артерии и вентиляции легких во время ИК обеспечивала сохранение функциональных показателей и предупреждала развитие морфологических изменений в легких. Степень достоверности и апробация результатов исследования В исследование включено достаточное количество клинических наблюдений (90 пациентов), а сама работа выполнена на высоком методологическом уровне, что подтверждает достоверность выводов и практических рекомендаций, которые сформулированы в работе. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, из них 3 - научные статьи, изданные в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Был получен патент на изобретение № 2675552 «Способ анестезиологического обеспечения операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов с вторичной высокой легочной гипертензией». Результаты работы доложены и обсуждены на: Х съезде Российского профсоюза медицинских работников экстракорпоральных технологий (РосЭКТ) (Сочи, 2016); научно-образовательной конференции «Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии», Санкт Петербург, 2018; 26 Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery, Moscow, 2018; XXIII (Москва, 2017) Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием ««Вопросы лечения легочной гипертензии у кардиохирургических больных» (Нижний Новгород, 2017), XX (Москва, 2018) Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», XVII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2018). Предложенный оригинальный способ анестезиологического обеспечения операций на сердце с искусственным кровообращением у пациентов с вторичной высокой легочной гипертензией применяется в клинической практике отделений анестезиологии и реанимации ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г.Нижний Новгород). Теоретические и практические результаты, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедры анестезиологии, реанимации и неотложной медицинской помощи ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет». Личный вклад автора в получении научных результатов При выполнении диссертационного исследования автором был разработан дизайн работы, проведен отбор пациентов для исследования, их подготовка к оперативному вмешательству, осуществлялось проведение анестезии, методов защиты легких во время операции на сердце. Было проведено наблюдение за оперированными пациентами в послеоперационном периоде. Диссертантом самостоятельно был выполнен статистический анализ полученных данных исследования, а также интерпретация результатов. Структура и объем диссертации Выполненное диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, которые изложены на 121 страницах печатного текста и содержит 17 рисунков и 5 таблиц. Указатель литературы включает 151 источников, из которых 12 отечественных и 139 – зарубежных авторов.
Введение

Актуальность исследования У пациентов с клапанными пороками левых камер сердца наличие легочной гипертензии является важной особенностью, поскольку она является маркером прогрессирующего заболевания и плохого прогноза (Maeder M.T.et al., 2017). Легочная гипертензия, вызванная заболеванием левого сердца (группа 2, ЛГ), является наиболее распространенным типом ЛГ (Galie N. et al., 2016; Magne J. et al., 2015), а поражение клапанов является ее основной причиной (Weitsman T. et al., 2017). Независимо от симптомов, наличие ЛГ у пациентов с заболеванием клапана сердца указывает на декомпенсированное состояние заболевания с дисфункцией левого желудочка и левого предсердия и исчерпанным компенсаторным механизмом, то есть состояние хронической сердечной недостаточности со склонностью к аритмиям и проблемам с переносимостью объемной нагрузки (Maeder M.T. et al., 2018). Распространенность ЛГ у пациентов с клапанными пороками левых отделов сердца составляет от 30% до 75% в зависимости от порока сердца (Barbash I.M. et al., 2015; Khandhar S. et al., 2009; Melby S.J. et al., 2011; Mentias A. et al., 2016; Pourafkari L. et al., 2017). Наличие легочной гипертензии на результаты хирургических операций на сердце хорошо известно и повышает уровень смертности до 25% (Kuralay E. et al., 2002; Reich D.L. et al., 1999). Хотя причинами столь высокой летальности могут быть несколько факторов, риск дисфункции и ишемии правого желудочка является значительным, особенно после прекращения экстракорпорального кровообращения. Не было установлено и четкого предельного значения давления в легочной артерии, но очевидно, что риск, связанный с легочной гипертензией у пациента, является линейным и прямо пропорционален транспульмональному градиенту и сосудистому легочному сопротивлению (Mancini D., Lietz K., 2010; Tsai F.C. et al., 2002). Документированная частота возникновения послеоперационных легочных осложнений варьирует до 8% после операций на клапанах сердца (Naveed A. et al., 2017), что связано с развитием острого повреждения легких, вызванного искусственным кровообращением. Предполагаемыми причинами выявленных функционально-морфологических нарушений в легких авторы считают воспаление, длительный коллапс легкого, легочную ишемию и реперфузию, контакт крови с поверхностью аппарата сердце-легкие, эндотоксемию, хирургическую травму, кровопотерю и переливание крови и кровозаменителей (Apostolakis E. et al., 2010; Hirao S. et al., 2017). Применение ингаляционного оксида азота может быть перспективным в защите легких от повреждения при операциях на клапанах сердца с искусственным кровообращением у пациентов с легочной гипертензией. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о способности препарата снижать ишемическое/реперфузионное повреждение легких (Nagasaka Y. et al., 2018; Passero D. et al., 2010; Schutte H. et al., 2001; Waldow T. et al., 2004; 2008). Однако, ни одно клиническое исследование не подтвердило способность ингаляционного оксида азота предотвращать ишемически-реперфузионное повреждение или развитие легочной дисфункции после операции. Все вышеизложенное и определяет актуальность проблемы разработки эффективных методов применения ингаляционного оксида азота в защите легких при выполнении операций на клапанах сердца с искусственным кровообращением у пациентов с легочной гипертензией. Степень разработанности темы исследования Проведенный анализ отечественной и мировой литературы позволил придти к следующим заключениям. Учитывая высокую значимость наличия легочной гипертензии у пациентов с клапанными пороками левых камер сердца на исход оперативного лечения, в последнее время проявился значительный интерес к методам по предупреждению гемодинамической нестабильности пациента и повреждения легких во время операции, что проявилось в росте числа исследований на указанную тематику. Известно, что в периоперационном периоде могут возникнуть ситуации, которые, приводят к возрастанию легочной гипертензии, ишемии правого желудочка или его дисфункции. Ингаляционный оксид азота, являясь селективным легочным вазодилататором, способен эффективно снижать давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление, тем самым предупреждать развитие неблагоприятных гемодинамических реакций. Кроме этого, как препарат, имеющий короткий период полураспада в биологических жидкостях, не оказывает влияния на системное артериальное давление. К сожалению, клинических исследований, посвященных применению ингаляционного оксида азота в периоперационном периоде крайне мало, а эффективность его применения у пациентов с клапанными пороками левого сердца и легочной гипертензией вообще подвергается сомнению, поскольку считается, что он способен увеличивать венозный возврат к левому сердцу, тем самым вызывая его объемную перегрузку. На сегодняшний день имеется лишь незначительное число клинических работ, посвященных исследованию ингаляционного оксида азота в профилактике ишемически-реперфузионных повреждений легких при операциях с искусственным кровообращением, да и те в основном выполнены при операциях трансплантации легких. Нет данных как о значимости проведения прекондиционирования легких ингаляционным оксидом азота, так и разработанных эффективных методов предупреждения ишемического и реперфузионного повреждения легочной ткани, основанных на применении данного препарата. Экспериментальные и клинические исследования интраоперационного применения оксида азота, проведенные к настоящему времени, не дали убедительных доказательств того, что его использование снижает степень повреждения легких и имеет значимое клиническое преимущество.
Содержание

ОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………………..……..2 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………....……..5 ГЛАВА 1 ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОКСИДОМ АЗОТА В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1 Легочная гипертензия как фактор риска развития осложнений при операциях на клапанах сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1.1 Распространенность и патофизиология легочной гипертензии при клапанных пороках сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.1.2 Механизмы, ответственные за периоперационные осложнения у пациентов с легочной гипертензией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.1.3 Нарушения функции внешнего дыхания у пациентов с клапанными пороками сердца и легочной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 1.2 Влияние искусственного кровообращения на развитие повреждения легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.2.1 Влияние искусственного кровообращения на структуру и функцию легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 1.3 Современные методы профилактики повреждений легких при операциях на сердце у пациентов с легочной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.3.1 Ишемическое прекондиционирование легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.3.2 Дистантное прекондиционирование легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 1.3.3 Анестетическое прекондиционирование легких . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 1.3.4 Другие типы прекондиционирования легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 1.4. Оксид азота в профилактике повреждений легких: экспериментальные и клинические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 1.4.1 Экспериментальные исследования прекондиционирования легких оксидом азота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 1.4.2 Клинические исследования эффективности оксида азота в предупреждении ишемических/реперфузионных повреждений легких . . .38 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . . . . . . . . 44 2.1 Обща
Список литературы

1. Баландюк А.Е. Побудительная спирометрия и ингаляция оксида азота для профилактики дыхательных осложнений при операциях с искусственным кровообращением. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед.наук. Москва, 2005, 21 с. 2. Баутин А.Е., Яковлев А.С., Заяшников С.В., Ташханов Д.М., Маричев А.О. и др. Сравнение гемодинамических эффектов ингаляционного илопроста и оксида азота при назначении пациентам с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. Российский кардиологический журнал, 2017, 12(152):97-103. 3. Буранов С.Н., Карелин В.И., Пименов О.А., Селемир В.Д., Ширшин А.С. Плазмохимическая установка для NO терапии// Медиаль.- 2013.- №4 (9).- С.46. 4. Буранов С.Н., Буянов А.Б., Воеводин С.В., Карелин В.И., Селемир В.Д., Ширшин А.С. Аппарат для ингаляционной NO терапии.//Биорадикалы и Антиоксиданты. – 2016.- Т.3, №3.- С. 225. 5. Буранов С.Н., Карелин В.И., Селемир В.Д., Ширшин А.С., Пичугин В.В., Домнин С.Е. Аппарат ингаляционной терапии оксидом азота «Тианокс» и первый опыт его клинического применения в кардиохирургии// Материалы научно-образовательной конференции «Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии», Санкт Петербург, 30-31 марта, 2018.- С.4-9. 6. Мартынюк Т. В., Масенко В. П., Чазова И. Е., Беленков Ю. Н. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией // Кардиология.- 1997.-№ 10.-С. 25-29. 7. Пичугин В.В., Бобер В.В., Домнин С.Е., Никольский В.О., Богуш А.В., Чигинев В.А. Эффективность методов защиты легких у пациентов с высокой легочной гипертензией при коррекции клапанных пороков сердца// Медицинский альманах.-2017.-№3 (48).- С.130-136. 8. Плечев В.В., Евсюков А.А., Коляскин А.А. и др. Взаимосвязь морфо-функциональных показателей легких у больных с пороками сердца, осложненными легочной гипертензией. Материалы Международной дистанционной научно-практической конференции посвященной памяти профессора В.Н. Парина «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». Пермь; 2008. Доступно на http://www.osurg.com/pages/confpages/70.html 9. Попцов В.Н. Ингаляционная окись азота при операциях с искусственным кровообращением и трансплантациях сердца. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Москва, 1999, 22 с. 10. Рыбка М.М. Применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и маневров рекрутирования альвеол в комплексной респираторной терапии острого повреждения легких у кардиохирургических больных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед.наук. Москва, 2008, 21 с. 11. Харькин А.В. Применение оксида азота (II) у детей после кардиохирургических вмешательств. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед.наук. Москва, 2003, 21 с. 12. Шостак Н.А., Клименко А.А., Новиков И.В. Состояние функции внешнего дыхания у больных ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2011; 7(1): 26-30. 13. Adatia I., Lillehei C., Arnold J.H., Thompson J.E., Palazzo R., Fackler J.C. et al.Inhaled nitric oxide in the treatment of post-operative graft dysfunction after lung transplantation. Ann Thorac Surg 1994;57:1311-8. 14. Algina, J., Olejnik, S. Conducting power analyses for ANOVA and ANCOVA in between-subjects designs.// Evaluation & the Health Professions. – 2003. – Vol.26(3).- P.288-314. 15. Ardehali A., Laks H., Levine M., Shpiner R., Ross D., Watson L.D. et al. A prospective trial of inhaled nitric oxide in clinical lung transplantation. Transplantation 2001;72:112-5. 16. Aiello V.D., Gutierrez P.S., Chaves M.J., Lopes A.A., Higuchi M.L., Ramires J.A. Morphology of the internal elastic lamina in arteries from pulmonary hypertensive patients: a confocal laser microscopy study. Mod Pathol. 2003;16:411–416. 17. Apostolakis E., Filos K.S., Koletsis E., Dougenis D. Lung dysfunction following cardiopulmonary bypass. J Card Surg. 2010;25(1):47-55. 18. Balzer D.T., Kort H.W., Day R.W., et al . Inhaled nitric oxide as a preoperative test (INOP Test I): the INOP Test Study Group . Circulation . 2002 ; 106 ( 12 suppl 1 ): 176 – 181. 19. Barbash I.M., Escarcega R.O., Minha S., Ben-Dor I., Torguson R., Goldstein S.A., et al. Prevalence and impact of pulmonary hypertension on patients with aortic stenosis who underwent transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol (2015) 115(10):1435–42. 10.1016/j.amjcard.2015.02.022. 20. Barbotin-Larrieu F., Mazmanian M., Baudet B., Detruit H., Chapelier A., Libert J.M.,et al. Prevention of ischemia-reperfusion lung injury by inhaled nitric oxide in neonatal piglets. J. Appl. Physiol. – 1996; 80; 782–788. 21. Barrington K. J., Finer N. et al. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants.// Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. - 12: CD000509. 22. Bedirli N., Demirtas C.Y., Akkaya T., Salman B., Alper M., Bedirli A., Pasaoglu H. Volatile anesthetic preconditioning attenuated sepsis induced lung inflammation. J Surg Res. 2012;178:e17-e23. 23. Benedetto M., Romano R., Baca G., Sarridou D., Fischer A., Simon A., Marczin N. Inhaled nitric oxide in cardiac surgery: Evidence or tradition? Nitric Oxide. 2015 Sep 15;49:67-79. doi: 10.1016/j.niox.2015.06.002. Epub 2015 Jul 14. 24. Blaise G., Langleben D., Hubert B. Pulmonary arterial hypertension: pathophysiology and anesthetic approach . Anesthesiology . 2003 ; 99 ( 6 ): 1415 - 1432. 25. Bloch K.D., Ichinose F., Roberts J.D. Jr., Zapol W.M. Inhaled NO as a therapeutic agent. Cardiovasc. Res.- 2007;75; 339–348. 26. Bonservizi W. G. S., Koike M. K., Saurim R., et al. Ischemic preconditioning and atenolol on lung injury after intestinal ischemia and reperfusion in rats.// Transplantation Proceedings. – 2014. – Vol. 46(6): P.1862–1866. doi: 10.1016/j.transproceed.2014.05.054. 27. Botha P., Jeyakanthan M., Rao J.N., Fisher A.J., Prabhu M., Dark J.H. et al. Inhaled nitric oxide for modulation of ischemia-reperfusion injury in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2007;26:1199-205. 28. Canet J., Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiolog. 2010;76(2):138–143. 29. Canver C.C., Chanda J. Intraoperative and postoperative risk factors for respiratory failure after coronary bypass. Ann Thorac Surg. 2003;75(3):853–857. doi:10.1016/S0003-4975(02)04493-4. 30. Casanova J., Garutti I., Simon C., Giraldez A., Martin B., Gonzalez G., Azcarate L., Garcia C., Vara E. The effects of anesthetic preconditioning with sevoflurane in an experimental lung autotransplant model in pigs. Anesth Analg. 2011;113:742-748. 31. Cesnjevar R.A., Feyrer R., Walther F., Mahmoud F.O., Lindemann Y., von der Emde J. High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension— 30 years experience . Eur J Cardiothorac Surg . 1998 ; 13 (4): 344 - 351. 32. Chang C.H., Kao C.H., Chio C.C., Lin C.H., Lin M.T., Chang C.P. Attenuating heatstroke-induced acute lung inflammation, edema, and injury in rats by exercise preconditioning. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:1052-1059. 33. Chumillas S., Ponce J., Delgado F., Viciano V., Mateu M. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(1):5–9. doi:00039993/98/7901-423053.00/0. 34. Colombat M., Castier Y., Leseche G., Rufat P., Mal H., Thabut G., Fournier M., Groussard O., Degott C., Couvelard A. Early expression of adhesion molecules after lung transplantation: evidence for a role of aggregated P-selectin-positive platelets in human primary graft failure. J Heart Lung Transplant. 2004;23:1087-1092. 35. Cornfield D.N., Milla C.E., Haddad I.Y., Barbato J.E., Park S.J. Safety of inhaled nitric oxide after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2003;22:903-7. 36. Date H., Triantafillou A.N., Trulock E.P., Pohl M.S., Cooper J.D., Patterson G.A. Inhaled nitric oxide reduces human lung allograft dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:913-9. 37. de Perrot M., Bonser R.S, Dark J., Kelly R.F., McGiffin D., Menza R., Pajaro O., Schueler S., Verleden G.M. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part III: donor-related risk factors and markers. J Heart Lung Transplant. 2005;24:1460-1467. 38. Doctor A., Stamler J.S. Nitric oxide transport in blood: a third gas in the respiratory cycle. Comp. Physiol. – 2011;1; 541–568. 39. Dora K.A., Stanley Ch.P., Al Jaaly E., Fiorentino F., Ascione R., Reeves B.C., Angelini G.D. Isolated Human Pulmonary Artery Structure and Function Pre- and Post-Cardiopulmonary Bypass Surgery. Clinical Trial Registration-—URL: http://www.isrctn.com/ISRCTN34428459. (J Am Heart Assoc. 2016;5:e002822 doi: 10.1161/JAHA.115.002822). 40. Du Z.Y., Hicks M., Winlaw D., Spratt P., Macdonald P. Ischemic preconditioning enhances donor lung preservation in the rat. J Heart Lung Transplant. 1996;15:1258-1267. 41. Eichler W., Bechtel J.F.M., Schumacher J., Wermelt J.A., Klotz K-F., Bartels C. A rise of MMP-2 and MMP-9 in bronchoalveolar lavage fluid is associated with acute lung injury after cardiopulmonary bypass in a swine model. Perfusion. 2003;18:107-13. 42. Fayyaz A.U., Edwards W.D., Maleszewski J.J., Konik E.A., Dubrock H.M., Borlaug B.A., et al. Global pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension associated with heart failure and preserved or reduced ejection fraction. Circulation (2018) 137(17):CIRCULATIONAHA.117.031608 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031608. 43. Fox-Robichaud A., Payne D., Hasan S.U., Ostrovsky L., Fairhead T., Reinhardt P. et al., Inhaled NO as a viable antiadhesive therapy for ischemia/reperfusion injury of distal microvascular beds. J. Clin. Invest.- 1998;101; 2497–2505. 44. Fullerton D. A., Jones S.D., Jaggers J., Piedalue F., Grover F. L., McIntyre R. C., et al. Jr Effective control of pulmonary vascular resistance with inhaled nitric oxide after cardiac operation.// J Thorac Cardiovasc Surg. - 1996. – Vol.111. – P.753–62. 45. Gabriel E.A., Salerno T.A. Principles of Pulmonary Protection in Heart Surgery.// Springer-Verlag London Limited, 2010. – 453p. 46. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J (2016) 37(1):67–119. 10.1093/eurheartj/ehv317. 47. Gasparri R.I., Jannis N.C., Flameng W.J., Lerut T.E., Van Raemdonck D.E. Ischemic preconditioning enhances donor lung preservation in the rabbit. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:639-646. 48. Gladwin M.T., Schechter A.N., Shelhamer J.H., Pannell L.K., Conway D.A., Hrinczenko B.W. et al. Inhaled nitric oxide augments nitric oxide transport on sickle cell hemoglobin without affecting oxygen affinity. J. Clin. Invest.- 1999;104; 937–945. 49. Goodyear-Bruch C., Pierce J. D. Oxidative stress in critically ill patients. //The American Journal of Critical Care. - 2002.- Vol.11(6).- P.543–551. 50. Gravlee G.P. Cardiopulmonary bypass: principles and practice. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 51. Gross G.J., Auchampach J.A. Blockade of ATP-sensitive potassium channels prevents myocardial preconditioning in dogs. Circ Res. 1992;70:223-233. 52. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society, endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation. Eur Heart J 2009;30(20):2493-2537. 53. Guignabert C. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension / C. Guignabert, P. Dorfmuller // Semin Respir Crit Care Med. — 2013. — Vol. 34, N 5. — P. 551–559. 54. Hamamoto M., Suga M., Nakatani T., Takahashi Y., Sato Y., Inamori S., et al. Phosphodiesterase type 4 inhibitor prevents acute lung injury induced by cardiopulmonary bypass in a rat model. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(5):833-8. 55. Hanusch C., Hauser C., Geisler A., Nowak K., Dacho A., van Ackern K., Beck G. Reduction of oedema formation after preconditioning with dopamine in an isolated rat lung model is mediated by adrenergic receptors. Ann Transplant. 2011;16:97-107. 56. Hashimoto K., Miyamoto H., Suzuki K., et al . Evidence of organ damage after cardiopulmonary bypass. The role of elastase and vasoactive mediators . J Thorac Cardiovasc Surg . 1992 ; 104 ( 3 ): 666 - 673. 57. Hill N.S., Roberts K.R., Preston I.R. Postoperative pulmonary hypertension: etiology and treatment of a dangerous complication . Respir Care . 2009 ; 54 ( 7 ): 958 - 968. 58. Hirao S., Masumoto H., Minatoya K. Rat Cardiopulmonary Bypass Models to Investigate Multi-Organ Injury. Clin Surg. 2017; 2: 1509. 59. Hataishi R., Rodrigues A.C., Neilan T.G., Morgan J.G., Buys E., Shiva S. et al. Inhaled nitric oxide decreases infarction size and improves left ventricular function in a murine model of myocardial ischemia-reperfusion injury. Am. J. Physiol. – 2006; 291; H379–H384. 60. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M., Boucek M.M., Novick R.J. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: seventeenth offi cial report-2000 . J Heart Lung Transplant . 2000 ; 19 ( 10 ): 909 - 931. 61. Hsu C. W., Lee D.L., Lin S.L., Sun S.F., Chang HW. The initial response to inhaled nitric oxide treatment for intensive care unit patients with acute respiratory distress syndrome.// Respiration. – 2008. - Vol.75. - P.288–295. 62. Jan W.C., Chen C.H., Tsai P.S., Huang C.J. Limb ischemic preconditioning mitigates lung injury induced by haemorrhagic shock/resuscitation in rats. Resuscitation. 2011;82:760-766. 63. Ji Q., Mei Y., Wang X., Feng J., Cai J., Ding W. Risk factors for pulmonary complications following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Int J Med Sci. 2013;10(11):1578–1583.doi:10.7150/ijms.6904. 64. Joshi M.S., Ferguson T.B. Jr., Han T.H., Hyduke D.R., Liao J.C., Rassaf T., Bryan N., Feelisch M., Lancaster J.R. Jr. Nitric oxide is consumed, rather than conserved, by reaction with oxyhemoglobin under physiological conditions. Proc. Natl. Acad. Sci.U. S. A. - 2002; 99 (16); 10341–10346. 65. Kaw R. , Pasupuleti V. , Deshpande A. , Hamieh T. , Walker E. , Minai O.A. Pulmonary hypertension: an important predictor of outcomes in patients undergoing non-cardiac surgery . Respir Med . 2011 ; 105 ( 4 ): 619 - 624. 66. Kelm M. Nitric oxide metabolism and breakdown. Biochim. Biophys. Acta- 1999; 1411; 273–289. 67. Khandhar S., Varadarajan P., Turk R., Sampat U., Patel R., Kamath A., et al. Survival benefit of aortic valve replacement in patients with severe aortic regurgitation and pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg (2009) 88(3):752–6. 10.1016/j.athoracsur.2009.05.025. 68. Kim J.C., Shim J.K., Lee S., Yoo Y.C., Yang S.Y., Kwak Y.L. Effect of combined remote ischemic preconditioning and postconditioning on pulmonary function in valvular heart surgery.Chest. 2012;142:467-475. 69. Kemming G.I., Merkel M.J., Schallerer A., Habler O.P., Kleen M.S., Haller M. et al. Inhaled nitric oxide (NO) for the treatment of early allograft failure after lung transplantation. Munich Lung Transplant Group. Intensive Care Med 1998;24:1173-80. 70. Kitabatake A., Inoue M., Asao M. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation. —1983. — Vol. 68, N 2. — P. 302–309. 71. Knothe C., Boldt J., Zickmann B., Ballesteros M., Dapper F., Hempelmann G. Endothelin plasma levels in old and young patients during open heart surgery: correlations to cardiopulmonary and endocrinology parameters . J Cardiovasc Pharmacol . 1992 ; 20 ( 4 ): 664 - 670. 72. Kogan A., Preisman S., Levin S., Raanani E., Sternik L. Adult respiratory distress syndrome following cardiac surgery. J Card Surg. 2014;29:41-46. 73. Konstantinov I.E., Arab S., Kharbanda R.K., Li J., Cheung M.M., Cherepanov V., Downey G.P., Liu P.P., Cukerman E., Coles J.G. The remote ischemic preconditioning stimulus modifies inflammatory gene expression in humans. Physiol Genomics. 2004;19:143-150. 74. Kotsimbos T., Williams T.J., Anderson G.P. Update on lung transplantation: programmes, patients and prospects. Eur Respir Rev. 2012;21:271-305. 75. Koul B., Wollmer P., Willen H., Kugelberg J., Steen S. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation—how safe is it? Evaluation with a new experimental model . J Thorac Cardiovasc Surg . 1992 ; 104 ( 3 ): 579 - 584. 76. Kubo K., Ge R.L., Koizumi T., Fujimoto K., Yamanda T., Haniuda M., Honda T. Pulmonary artery remodeling modifies pulmonary hypertension during exercise in severe emphysema. Respir Physiol. 2000;120:71–79. 77. Kuralay E., Demirkilic U., Oz B.S., Cingoz F., Tatar H. Primary pulmonary hypertension and coronary artery bypass surgery . J Card Surg . 2002 ; 17 (1): 79 - 80. 78. Lang J.D. Jr., Teng X., Chumley P., Crawford J.H., Isbell T.S., Chacko B.K. et al. Inhaled NO accelerates restoration of liver function in adults following orthotopic liver transplantation. J. Clin. Invest.- 2007; 117; 2583–2591. 79. Le Tourneau T., Deswarte G., Lamblin N., Foucher-Hossein C., Fayad G., Richardson M., et al. Right ventricular systolic function in organic mitral regurgitation: impact of biventricular impairment. Circulation (2013) 127(15):1597–608. 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000999. 80. Lee J.H., Park Y.H., Byon H.J., Kim H.S., Kim C.S., Kim J.T. Effect of remote ischaemic preconditioning on ischaemic-reperfusion injury in pulmonary hypertensive infants receiving ventricular septal defect repair. Br J Anaesth. 2012;108:223-228. 81. Li C., Li Y.S., Xu M., Wen S.H., Yao X., Wu Y., Huang C.Y., Huang W.Q., Liu K.X. Limb remote ischemic preconditioning for intestinal and pulmonary protection during elective open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2013;118:842-852. 82. Li G., Chen S., Lou W., Lu E. Protective effects of ischemic preconditioning on donor lung in canine lung transplantation. Chest. 1998;113:1356-1359. 83. Lisle T.C., Gazoni L.M., Fernandez L.G., Sharma A.K., Bellizzi A.M., Shifflett G.D., et al. Inflammatory lung injury after cardiopulmonary bypass is attenuated by adenosine A(2A) receptor activation. J Thoracic Cardiovasc Surg. 2008;136:1280-7. 84. Liu K., Shen L., Wang J., Dong G., Wu H., Shao H., et al. The preventative role of curcumin on the lung inflammatory response induced by cardiopulmonary bypass in rats. J Surg Res. 2012;174(1):73-82. 85. Liu R., Ishibe Y., Ueda M., Hang Y. Isoflurane administration before ischemia and during reperfusion attenuates ischemia/reperfusion-induced injury of isolated rabbit lungs. Anesth Analg. 1999;89:561-565. 86. Liu R., Ishibe Y., Ueda M. Isoflurane-sevoflurane adminstration before ischemia attenuates ischemia-reperfusion-induced injury in isolated rat lungs. Anesthesiology. 2000;92:833-840. 87. Liu X., Huang Y., Pokreisz P., Vermeersch P., Marsboom G., Swinnen M., et al. Nitric oxide inhalation improves microvascular flow and decreases infarction size after myocardial ischemia and reperfusion. J. Am. Coll. Cardiol. – 2007; 50; 808–817. 88. Liu Z., Fang L. Phosphodiesterase-5 inhibitor and rat lung ischemia-reperfusion injury. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2012;20:42-47. 89. Macedo F.I., Carvalho E.M., Gologorsky E., Salerno T. Gas Exchange during lung perfusion/ventilation during cardiopulmonary bypass: preliminary results of a pilot study. //Open Journal of Cardiovascular Surgery.- 2010.- Vol. 3.- P.1-7. 90. Maeder M.T., Schoch O.D., Kleiner R., Joerg L., Weilenmann D., Swiss Society For Pulmonary Hypertension. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease. Swiss Med Wkly (2017) 147:w14395 10.4414/smw.2017.14395. 91. Maeder M.T., Weber L., Buser M., Gerhard M., Haager Ph.K., Maisano F., Rickli H. Pulmonary Hypertension in Aortic and Mitral Valve Disease. Front Cardiovasc Med. 2018; 5: 40. 92. Magne J., Pibarot P., Sengupta P.P., Donal E., Rosenhek R., Lancellotti P. Pulmonary hypertension in valvular disease: a comprehensive review on pathophysiology to therapy from the HAVEC Group. JACC Cardiovasc Imaging (2015) 8(1):83–99. 10.1016/j.jcmg.2014.12.003 93. Mancini D., Lietz K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010. Circulation . 2010 ; 122 ( 2 ): 173 - 183. 94. Mathru M., Huda R., Solanki D.R., Hays S., Lang J.D. Inhaled nitric oxide attenuates reperfusion inflammatory responses in humans. Anesthesiology- 2007; 106; 275–282. 95. Meade M.O., Granton J.T., Matte-Martyn A., McRae K., Weaver B. et al. A randomized trial of inhaled nitric oxide to prevent ischemia-reperfusion injury after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1483-9. 96. McLaughlin V.V. , Archer S.L. , Badesch D.B. , et al ; American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents ; American Heart Association ; American College of Chest Physicians ; American Thoracic Society, Inc ; Pulmonary Hypertension Association . ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association . J Am Coll Cardiol . 2009 ; 53 ( 17 ): 1573 - 1619 .Naveed A., Azam H., Murtaza H. G., Ahmad R. A., Raza Baig M. A. Incidence and risk factors of Pulmonary Complications after Cardiopulmonary bypass. Pak J Med Sci. 2017 Jul-Aug; 33(4): 993–996. doi: 10.12669/pjms.334.12846. 97. Memtsoudis S.G., Valle A.G., Jules-Elysse K., Poultsides L., Reid S., Starcher B., Ma Y., Sculco T.P. Perioperative inflammatory response in total knee arthroplasty patients: impact of limb preconditioning. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:412-416. 98. Mentias A., Patel K., Patel H., Gillinov A.M., Sabik J.F., Mihaljevic T., et al. Effect of pulmonary vascular pressures on long-term outcome in patients with primary mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol (2016) 67(25):2952–61. 10.1016/j.jacc.2016.03.589. 99. Melby S.J., Moon M.R., Lindman B.R., Bailey M.S., Hill L.L., Damiano R.J. Impact of pulmonary hypertension on outcomes after aortic valve replacement for aortic valve stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg (2011) 141(6):1424–30. 10.1016/j.jtcvs.2011.02.028. 100. Milot J., Perron J., Lacasse Y., Letourneau L., Cartier P.C., Maltais F. Incidence and predictors of ARDS after cardiac surgery. Chest. 2001;119(3):884-8. 101. Miller L.J., Bainton D.F., Borregaard N., Springer T.A. Stimulated mobilization of monocyte Mac-1 and p150,95 adhesion proteins from an intracellular vesicular compartment to the cell surface. J Clin Invest. 1987;80:535-44. 102. Minai O.A. , Venkateshiah S.B. , Arroliga A.C . Surgical intervention in patients with moderate to severe pulmonary arterial hypertension . Conn Med . 2006 ; 70 ( 4 ): 239 - 243. 103. Minamishima S., Kida K., Tokuda K., Wang H., Sips P.Y., Kosugi S., et al. Inhaled nitric oxide improves outcomes after successful cardiopulmonary resuscitation in mice. Circulation - 2011; 124 (15); 1645–1653. 104. Morita K., Ihnken K., Buckberg G.D., Sherman M.P., Ignarro L.J. Pulmonary vasoconstriction due to impaired nitric oxide production after cardiopulmonary bypass . Ann Thorac Surg . 1996 ; 61 ( 6 ): 1775 - 1780. 105. Morrell N.W., Adnot S., Archer S.L., Dupuis J., Jones P.L. et al. Cellular and molecular basis of pulmonary arterial hypertension.// J Am Coll Cardiol. – 2009.- Vol. 30;54(1 Suppl).- S20-31. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.018. 106. Nagasaka Y., Fernandez B.O., Garcia-Saura M.F., Petersen B., Ichinose F., Bloch K.D. et al. Brief periods of nitric oxide inhalation protect against myocardial ischemia-reperfusion injury. Anesthesiology – 2008; 109; 675–682. 107. Nagasaka Y., Buys E.S., Spagnolli E., Steinbicker A.U., Hayton S.R., Rauwerdink K.M. et al. Soluble guanylate cyclase-alpha 1 is required for the cardioprotective effects of inhaled nitric oxide. Am. J. Physiol.- 2011; 300; H1477–H1483. 108. Nagasaka Y., Fernandez B.O., Steinbicker A.U., Spagnolli E., Malhotra R., Bloch D.B., Bloch K.D., Zapol W.M., Feelisch M. Nitric oxide pharmacological preconditioning with inhaled nitric oxide (NO): Organ-specific differences in the lifetime of blood and tissue NO metabolites. Nitric Oxide – 80; 2018; 52-60. 109. Paparella D., Yau T.M., Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: Pathophysiology and treatment. An update. Eur J Cardiothoracic Surg. 2002;21:232-44. 110. Passero D., Martin E. L., Davi A., Mascia L., Rinaldi M., Ranieri V. M. The effects of inhaled nitric oxide after lung transplantation. Minerva anestesiologica 2010;76(5):353-61. 111. Perrin G., Roch A., Michelet P., Reynaud-Gaubert M., Thomas P., Doddoli C. et al. Inhaled nitric oxide does not prevent pul-water content: a randomized clinical study. Chest 2006;129:1024-30. 112. Piazza G., Goldhaber S.Z. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management . Chest . 2005 ; 128 ( 3 ): 1836 - 1852. 113. Piknova B., Gladwin M.T., Schechter A.N., Hogg N., Electron paramagnetic resonance analysis of nitrosylhemoglobin in humans during NO inhalation. J. Biol.Chem. – 2005; 280; 40583–40588. 114. Pinheiro B. V., Holanda M. A., Araujo F. G., Romaldini H. Lesao pulmonar de reperfusao.// Jornal Brasileiro de Pneumologia. – 1999. – Vol.25(2). - P.124–136. 115. Pittet J.F., Lu L.N., Geiser T., Lee H., Matthay M.A., Welch W.J. Stress preconditioning attenuates oxidative injury to the alveolar epithelium of the lung following haemorrhage in rats. J Physiol. 2002;538:583-597. 116. Pourafkari L., Ghaffari S., Ahmadi M., Tajlil A., Aslanabadi N., Nader N.D. Pulmonary hypertension in rheumatic mitral stenosis revisited. Herz (2017) 42(8):746–51. 10.1007/s00059-016-4509-2. 117. Rahman I.A., Mascaro J.G., Steeds R.P., Frenneaux M.P., Nightingale P., Gosling P., Townsend P., Townend J.N., Green D., Bonser R.S. Remote ischemic preconditioning in human coronary artery bypass surgery: from promise to disappointment? Circulation. 2010;122:S53-S59. 118. Ramakrishna G. , Sprung J. , Ravi B.S. , Chandrasekaran K. , McGoon M.D. Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of perioperative morbidity and mortality . J Am Coll Cardiol . 2005 ; 45 ( 10 ): 1691 - 1699. 119. Rassaf T., Preik M., Kleinbongard P., Lauer T., Heiss C., Strauer B.E., Feelisch M., Kelm M. Evidence for in vivo transport of bioactive nitric oxide in human plasma. J. Clin. Invest.- 2002;109 (9); 1241–1248. 120. Rassaf T., Feelisch M., Kelm M., Circulating NO pool: assessment of nitrite and nitroso species in blood and tissues. Free Radic. Biol. Med.- 2004;36; 413–422. 121. Reich D.L., Bodian C.A., Krol M., Kuroda M., Osinski T., Thys D.M. Intraoperative hemodynamic predictors of mortality, stroke, and myocardial infarction after coronary artery bypass surgery . Anesth Analg . 1999 ; 89 (4): 814 - 822. 122. Reutershan J., Chang D., Hayes J.K., Ley K. Protective effects of isoflurane pretreatment in endotoxin-induced lung injury. Anesthesiology. 2006;104:511-517. 123. Rock P., Rich P.B. Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anesthesiol. 2003;16(2):123–131. 124. Sabate S., Mazo V., Canet J. Predicting postoperative pulmonary complications: implications for outcomes and costs. Curr Opin Anesthesiol. 2014;27(2):201–209. doi:10.1097/ACO.0000000000000045. 125. Sachdev G., Napolitano L.M. Postoperative pulmonary complications: pneumonia and acute respiratory failure. Surg Clin North Am. 2012;92(2):321–344. doi:10.1016/j.suc.2012.01.013. 126. Schlensak C., Doenst T., Preusser S., Wunderlich M., Kleinschmidt M., Beyersdorf F. Bronchial artery perfusion during cardiopulmonary bypass does not prevent ischemia of the lung in piglets: assessment of bronchial artery blood flow with fluorescent microspheres.// Eur J Cardiothorac Surg. – 2001.- Vol.19(3).- P.326-31; disciussion 331-2. 127. Schlensak C., Doenst T., Preusser S., Wunderlich M., Kleinschmidt M., Beyersdorf F. Cardiopulmonary bypass reduction of bronchial blood flow: a potential mechanism for lung injury in a neonatal pig model.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002.- Vol.123(6).- P.1199-205. 128. Schutte H., Witzenrath M., Mayer K., Rosseau S., Seeger W., Grimminger F. Short-term "preconditioning" with inhaled nitric oxide protects rabbit lungs against ischemia-reperfusion injury. Transplantation. 2001 Oct 27;72(8):1363-70. 129. Shao H., Shen Y., Liu H., Dong G., Qiang J., Jing H. Simvastatin suppresses lung inflammatory response in a rat cardiopulmonary bypass model. Ann Thorac Surg. 2007;84(6):2011-8. 130. Siriussawakul A., Zaky A., Lang J.D. Role of nitric oxide in hepatic ischemia-reperfusion injury. World J. Gastroenterol. – 2010;16; 6079–6086. 131. Smetana G.W. Postoperative pulmonary complications: an update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med. 2009;76(4):S60–S65. doi:10.3949/ccjm.76.s4.10. 132. Sokol J., Jacobs S.E., Bohn D., et al. Inhaled nitric oxide for acute hypoxic respiratory failure in children and adults: a meta?analysis.// Anesthesia and Analgesia. – 2003. – Vol. 97. P. 989–998. 133. Spertini O., Kansas G.S., Munro J.M., Griffin J.D., Tedder T.F. Regulation of leukocyte migration by activation of the leukocyte adhesion molecule-1 (LAM-1) selectin. Nature. 1991;349(6311):691-4. 134. Steensrud T., Li J., Dai X., Manlhiot C., Kharbanda R.K., Tropak M., Redington A. Pretreatment with the nitric oxide donor SNAP or nerve transection blocks humoral preconditioning by remote limb ischemia or intra-arterial adenosine. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010;299:H1598-H1603. 135. Subramaniam K , Yared J-P. Management of pulmonary hypertension in the operating room . Semin Cardiothorac Vasc Anesth . 2007 ; 11 ( 2 ): 119 - 136. 136. Taki T., Masumoto H., Funamoto M., Minakata K., Yamazaki K., Ikeda T., et al. Fetal mesenchymal stem cells ameliorate acute lung injury in a rat cardiopulmonary bypass model. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(3):726-34. 137. Thabut G., Brugiere O., Leseche G., Stern J.B., Fradj K., Herve P. et al. Preventive effect of inhaled nitric oxide and pentoxifylline on ischemia/reperfusion injury after lung transplantation. Transplantation 2001;71:1295-300. 138. Townsley M.I. Structure and composition of pulmonary arteries, capillaries, and veins. Compr Physiol. 2012;2:675–709. 139. Tsai F.C., Marelli D., Bresson J., et al . Recent trends in early outcome of adult patients after heart transplantation: a singleinstitution review of 251 transplants using standard donor organs . Am J Transplant . 2002 ; 2 ( 6 ): 539 - 545. 140. Tuder R.M., Marecki J.C., Richter A., Fijalkowska I., Flores S. Pathology of Pulmonary Hypertension.// Clin Chest Med. – 2007.- Vol. 28(1): 23–vii. doi: 10.1016/j.ccm.2006.11.010 141. Waldow T., Alexiou K., Witt W., Wagner F.M., Kappert U., Knaut M., Matschke K. Protection of lung tissue against ischemia/reperfusion injury by preconditioning with inhaled nitric oxide in an in situ pig model of normothermic pulmonary ischemia/ Nitric Oxide : Biology and Chemistry. 2004, 10(4):195-201. https://doi.org/10.1016/j.niox.2004.04.006 142. Waldow T., Witt W., Ulmer A., Janke A., Alexiou K., Matschke K. Preconditioning by inhaled nitric oxide prevents hyperoxic and ischemia/reperfusion injury in rat lungs. Pulm Pharmacol Ther. 2008;21(2):418-29. 143. Wang C., Li D., Qian Y., Wang J., Jing H. Increased matrix metalloproteinase-9 activity and mRNA expression in lung injury following cardiopulmonary bypass. Lab Invest. 2012;92:910-6. 144. Wang L.C., Chang C.P., Chio C.C., Wu M.H., Lee Y.S., Huang C.Y., Tsai K.J. Hypobaric hypoxia preconditioning attenuates experimental heatstroke syndromes via preinduction of heat shock protein 70. Am J Med Sci. 2012;344:383-390. 145. Wang C., Zhang L., Wu H., Wei L., Xu B., Li D. Doxycycline attenuates acute lung injury following cardiopulmonary bypass: involvement of matrix metalloproteinases. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:7460-8. 146. Weitsman T., Weisz G., Farkash R., Klutstein M., Butnaru A., Rosenmann D., et al. Pulmonary hypertension with left heart disease: prevalence, temporal shifts in etiologies and outcome. Am J Med (2017) 130(11):1272–9. 10.1016/j.amjmed.2017.05.003. 147. Xing Z., Han J., Hao X., Wang J., Jiang C., Hao Y., et al. Immature monocytes contribute to cardiopulmonary bypass-induced acute lung injury by generating inflammatory descendants. Thorax. 2017; 72: 245-55. 148. Yamazaki S., Inamori S., Nakatani T., Suga M. Activated protein C attenuates cardiopulmonary bypass-induced acute lung injury through the regulation of neutrophil activation. J Thorac Cardiovasc Surg.2011;141:1246-52. 149. Yellon D. M., Hausenloy D. J. Myocardial reperfusion injury.// The New England Journal of Medicine. – 2007. – Vol.357(11). – P.1121–1135. doi: 10.1056/nejmra071667. 150. Younossian A., Adler D., Bridevaux P., Kherad O. Postoperative pulmonary complications: how to anticipate and prevent the risk? Rev Med Suisse. 2011;7(317):2214. 2216-2219. 151. Yu B., Raher M.J., Volpato G.P., Bloch K.D., Ichinose F., Zapol W.M. Inhaled nitric oxide enables artificial blood transfusion without hypertension. Circulation – 2008; 117; 1982–1990.
Отрывок из работы

ГЛАВА 1. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОКСИДОМ АЗОТА В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЁГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА (обзор литературы). Несмотря на значительные достижения в периоперационном ведении пациентов, послеоперационные легочные осложнения по-прежнему остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности после кардиохирургических вмешательств у взрослых (Canet J., Mazo V., 2010; Younossian A. et al., 2011). Послеоперационные легочные осложнения вызывают увеличение продолжительности пребывания в стационаре, и оказывают большое влияние на стоимость лечения у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям (Sabate S. et al., 2014). Развитие легочных осложнений после искусственного кровообращения является многофакторным; изменение функции мышц и каркаса грудной клетки вследствие срединной стернотомии, синдрома системного воспалительного ответа, инициируемого перфузией, повреждения диафрагмального нерва, вызванного введением холодного физиологического раствора в полость перикарда во время остановки сердца и альвеолярного отека, вызванного растяжением левого желудочка и повышенным давлением в легочной сосудистой системе – все данные факторы считаются основными причинами, способствующим развитию данных осложнений (Gravlee G.P. , 2008). Сообщаемая частота легочных осложнений после операций на сердце варьируется от 6% до 70% в зависимости от критериев, используемых для определения легочных осложнений (Chumillas S. et al., 1998). Документированная частота возникновения послеоперационных легочных осложнений варьирует от 3% до 16% после аорто-коронарного шунтирования и от 5% до 7% после операций на клапанах сердца (Rock P., Rich P.B., 2003; Sachdev G., Napolitano L.M., 2012; Smetana G.W. , 2009; Younossian A. et al., 2011). Очень немногие исследования были сосредоточены на интраоперационных и послеоперационных факторах риска, ответственных за развитие легочных осложнений у пациентов, перенесших кардиохирургические операции с использованием искусственного кровообращения (Canver C.C., Chanda J., 2003; Ji Q. et al., 2013). В недавнем исследовании A. Naveed et al. (2017) была определена частота послеоперационных легочных осложнений в зависимости от тех или иных интраоперационных факторов, связанные с их развитием у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства в условиях искусственного кровообращения (Naveed A. et al., 2017). В данном исследовании послеоперационные легочные осложнения наблюдались у 6,2% пациентов после операций на сердце с ИК: при выполнении операций на клапанах - у 8,0% пациентов и после АКШ - у 5,4% у пациентов. Основными факторами риска их развития были возраст ? 60 лет на момент операции, предоперационная легочная гипертензия, время искусственного кровообращения более 120 минут и повреждение диафрагмального нерва во время операции. 1.1. Легочная гипертензия как фактор риска развития осложнений при операциях на клапанах сердца Легочная гипертензия является известным фактором риска периоперационных осложнений (McLaughlin V.V. et al., 2009). Пациенты с легочной гипертензией не могут приспосабливаться к изменениям преднагрузки или постнагрузки, вызванным перемещением жидкости, приемом лекарств или изменениями в вегетативной нервной системе. Эти факторы усиливаются в ситуациях дополнительного стресса, таких как хирургическое вмешательство (Kaw R. et al., 2011; Minai O.A. et al., 2006; Ramakrishna G. et al., 2005). Понимание патофизиологии, причины и степени тяжести легочной гипертензии у конкретного пациента позволяет точно оценить риск, оптимизировать ЛГ и функцию правого желудочка до операции, а также обеспечить соответствующее интраоперационное и послеоперационное лечение. 1.1.1. Распространенность и патофизиология легочной гипертензии при клапанных пороках сердца У пациентов с клапанными пороками левых камер сердца наличие легочной гипертензии является важной особенностью, поскольку она является маркером прогрессирующего заболевания и плохого прогноза (Maeder M.T.et al., 2017). Легочная гипертензия, вызванная заболеванием левого сердца (группа 2, ЛГ), является наиболее распространенным типом ЛГ, а поражение клапанов является ее основной причиной (Weitsman T. et al., 2017). Независимо от симптомов, наличие ЛГ у пациентов с заболеванием клапана сердца указывает на декомпенсированное состояние заболевания с дисфункцией левого желудочка и левого предсердия и исчерпанным компенсаторным механизмом, то есть состояние хронической сердечной недостаточности со склонностью к аритмиям и проблемам с переносимостью объемной нагрузки (Maeder M.T. et al., 2018). Легочная гипертензия у пациентов с поражением левых камер сердца является следствием поражения клапанов и, соответственно, влияет на функцию левого желудочка и левого предсердия и относится к группе 2 по классификации легочной гипертензии (Galie N. et al., 2016; Magne J. et al., 2015). По определению, эта группа легочной гипертензии характеризуется средним давлением в легочной артерии ?25 мм рт. ст. и средним давлением заклинивания легочной артерии > 15 мм рт. ст. (Galie N. et al., 2016). Примечательно, что легочная гипертензия группы 2 является единственной посткапиллярной формой легочной гипертензии. Распространенность ЛГ у пациентов с поражением аортального и митрального клапана зависит от причины и тяжести клапанного поражения, связанной с этим дисфункции левого желудочка и левого предсердия, а также других характеристик пациента, включая возраст и сердечный ритм, и метода оценки давления в легочной артерии. Прямое измерение давления в легочной артерии с помощью катетеризации правого сердца, которое требуется для точного диагноза легочной гипертензии, было выполнено в меньшинстве исследований. Большинство данных о распространенности и прогностическом влиянии легочной гипертензии при поражении клапанного аппарата сердца получены из эхокардиографических исследований, в которых систолическое давление в легочной артерии (sPAP) оценивалось на основе пиковой скорости трикуспидальной регургитации (TRV) с использованием уравнения Бернулли. Многие исследования в контексте заболевания клапанов определяли значимый уровень ЛГ как sPAP ?50 (TRV ? 3,5 м/с) или ?60 (TRV ?3,9 м/с) мм рт.ст. Независимо от наличия или отсутствия дополнительных эхокардиографических признаков значимой ЛГ (таких как дилатация и/или дисфункция правого желудочка, форма D левого желудочка, укороченное время легочного ускорения), эти параметры являются показателями высокой вероятности ЛГ и связаны с высокой специфичностью (Galie N. et al., 2016). У пациентов с митральным стенозом у 30–40% пациентов, перенесших замену клапана или вальвулопластику, имелась значительная степень ЛГ (систолическое давление в легочной артерии > 50–60 мм рт.ст. или среднее ДЛА > 40 мм рт.ст.) (Pourafkari L.et al., 2017). В серии пациентов с умеренной или тяжелой митральной регургитацией, перенесших операцию на клапане, распространенность ЛГ, определяемая как sPAP > 50 мм рт.ст., была обнаружена в 15–32% случаев (Mentias A. et al., 2016). Для пациентов с аортальной регургитацией данных очень мало. В одном исследовании была выявлена распространенность легочной гипертензии в 16%, определяемого как sPAP ? 60 мм рт.ст. в когорте пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью (Khandhar S. et al., 2009). У пациентов с аортальным стенозом распространенность ЛГ высока, особенно у пожилых людей. Было установлено, что до 75% пациентов с тяжелым аортальным стенозом, перенесших ТАVI, имели ЛГ (Barbash I.M. et al., 2015; Melby S.J. et al., 2011). За исключением относительно редких случаев пациентов с поражением клапана, у которых есть сопутствующее заболевание, не связанное с клапанным поражением, и, следовательно, не имеющее ЛГ 2-й группы, основным механизмом повышенного давления в легочной артерии является обратная передача повышенного уровня левопредсердного давления (Magne J. et al., 2015). Последнее может быть оценено путем измерения давления заклинивания в легочной артерии. Однако, следует понимать, что есть некоторые пациенты, у которых давление заклинивания легочной артерии (PAWP) не отражает левопредсердного давления (LAP): пациенты с легочно-веноокклюзионным заболеванием (высокий PAWP, нормальный LAP, обструкция легочных венул) и те, у кого имеется стенозы легочных вен (высокий PAWP, нормальный LAP). Если при митральном стенозе или недостаточности, клапанное поражение оказывает прямое влияние на левопредсердное давление, тогда как, при аортальном стенозе или регургитации это влияние на левопредсердное давление опосредованное, и является результатом дисфункции левого желудочка. Многие пациенты, у которых имеются клинические признаки тяжелой аортальной регургитации или стеноза, а также митральной недостаточности, не имеют повышенного PAWP вообще. Возрастание давления происходит только в том случае, если компенсаторный механизм (дилатация ЛЖ и левого предсердия и их дисфункция) исчерпаны и/или если имеется значительная гиперволемия. Повышение левопредсердного давления в этом случае будет результатом систолической (уменьшенной фракции выброса левого желудочка, сниженной растяжимости) и диастолической дисфункции (нарушение расслабления и повышенная пассивная жесткость) и дисфункции левого предсердия (пониженная податливость и ускорение). Детали конкретного нарушения функции в зависимости от вида клапанного поражения различны, однако общие принципы применимы к патофизиологии ЛГ при всех типах поражений клапанного аппарата левого сердца: изначально ЛГ является чисто пассивным явлением с высоким левопредсердным давлением, но низким транспульмональным градиентом (разница между mPAP и mPAWP), и низким легочным сосудистым сопротивлением (отношение транспульмонального градиента и сердечного выброса; изолированная посткапиллярная ЛГ, IpcPH). Тем не менее, рецидивирующее и хроническое повышение левопредсердного давления может вызывать альвеолярную стрессорную недостаточность и, в конечном итоге, ремоделирование легочных сосудов с развитием легочного сосудистого компонента ЛГ, что отражается в повышении транспульмонального градиента и легочного сосудистого сопротивления соответственно (комбинированная прекапиллярная и посткапиллярная ЛГ, CpcPH) (Hoeper M.M. et al., 2017; Maeder M.T. et al., 2017; Rosenkranz S. et al., 2016). В настоящее время мало что известно о точных механизмах, лежащих в основе этого процесса; предполагается, что это такие же механизмы и медиаторы, которые участвуют в патофизиологии легочной артериальной гипертензии (Hoeper M.M. et al., 2017; Rosenkranz S. et al., 2016). Недавно полученные данные посмертного исследования пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка (HFrEF) и сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка (HFpEF) без значимых различий в клапанной патологии сердца показали, что ремоделирование легочных сосудов является глобальным, но что гемодинамическая тяжесть ЛГ в первую очередь связана с ремоделированием легочных венул (Fayyaz A.U. et al., 2018). Подобно другим формам легочной гипертензии, ЛГ, связанная с заболеванием клапана, может привести к дилатации и дисфункции правого желудочка и вторичной трикуспидальной регургитации, но клинические проявления могут значительно различаться (фенотип LV - более распространенная ситуация - по сравнению с фенотипом RV) (Rosenkranz S. et al., 2016). Кроме того, мы должны учитывать, что сердечные камеры и легочное кровообращение не только работают последовательно, но и что прямые взаимодействия на уровне желудочков и предсердий происходят через перегородку. Например, есть данные от пациентов с митральной регургитацией, что взаимодействия LV-RV могут играть роль в патофизиологии дисфункции правого желудочка вне зависимости от ЛГ (Le Tourneau T. et al., 2013). 1.1.2. Механизмы, ответственные за периоперационные осложнения у пациентов с легочной гипертензией Давление в легочной артерии является функцией давления в левом предсердии, сердечного выброса и сопротивления легочных сосудов. В периоперационном периоде могут возникнуть ситуации, которые, приводят к возрастанию легочной гипертензии, ишемии правого желудочка или его дисфункции. Вентиляция с положительным давлением может нарушить венозный возврат, тем самым уменьшая преднагрузку правого желудочка и снижая сердечный выброс. Вентиляция с положительным давлением может также перераспределять наполнение воздухом альвеол, увеличивая легочное сосудистое сопротивление (Blaise G.et al., 2003) и уменьшать преднагрузку левого желудочка. Перегрузка объемом правого желудочка, связанная с перемещением жидкости во время операции, может уменьшить размер полости левого желудочка и нарушить его наполнение из-за взаимозависимости желудочков, что приводит к снижению сердечного выброса и гипотонии. У нормальных людей перфузия правого желудочка происходит как во время систолы, так и в диастоле из-за благоприятного градиента между систолическим и диастолическим давлением в аорте и соответствующим внутримиокардиальным давлением в правом желудочке. У пациентов с легочной гипертензией, когда систолическое давление в правом желудочке приближается к систолическому давлению в аорте, коронарный кровоток во время систолы в правом желудочке нарушается. По мере нарастания недостаточности правого желудочка и повышения конечно-диастолического давления в нем, нарушается и коронарный кровоток во время диастолы (Piazza G., Goldhaber S.Z., 2005), что способствует развитию ишемии правого желудочка, ухудшению его функции, что приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса и системного АД и, в конечном итоге, смерти (Subramaniam K , Yared J-P., 2007). Постепенное увеличение постнагрузки правого желудочка переносится лучше, чем острый ее рост. Если рост достаточно серьезный и быстрый, внезапное увеличение постнагрузки правого желудочка из-за резкого увеличения давления в легочной артерии может вызвать развитие правожелудочковой недостаточности и снизить его ударный объем. Это увеличение может быть связано с гиперкарбией, гипоксией, ацидозом и вредными раздражителями, такими как боль и манипуляции в дыхательных путях. Резкое увеличение среднего давления в легочной артерии выше 40 мм рт. ст. у нормальных индивидуумов приводит к уменьшению ударного объема правого желудочка (Piazza G., Goldhaber S.Z., 2005). Волюмическая терапия может быть неэффективной или даже вредной, поскольку вызывает нарастание правожелудочковой недостаточности, что еще больше уменьшает наполнение левого желудочка. Другие факторы, включая аритмии, снижение сердечного выброса из-за аритмий или ишемии, приводят к гипотонии, в данном эффекте могут играть роль побочные эффекты некоторых анестетиков. Негативное влияние легочной гипертензии на результаты хирургических операций на сердце хорошо известно из ранее проведенных исследований (Kuralay E. et al., 2002; Reich D.L. et al., 1999), показывающих уровень смертности до 25%. Хотя причинами столь высокой летальности могут быть несколько факторов, риск дисфункции и ишемии правого желудочка является значительным, особенно после прекращения экстракорпорального кровообращения. В ретроспективном исследовании 2066 пациентов, перенесших операции на сердце с искусственным кровообращением, легочная гипертензия была единственной исходной переменной, независимо прогнозирующей периоперационную смертность (Reich D.L. et al., 1999). Так было показано, что у пациентов, перенесших плановую замену митрального клапана, летальность была более высокой у пациентов с тяжелой легочной гипертензией (10,5%), чем у пациентов без легочной гипертензии (3,6%) (Cesnjevar R.A. et al., 1998). Одним из наиболее важных компонентов в оценке кандидатуры для трансплантации сердца является оценка легочного кровообращения и функции правого желудочка. Исследования показывают, что легочная гипертензия и острая недостаточность правого желудочка могут быть причиной 19% смертности и 50% осложнений после трансплантации сердца (Hosenpud J.D. et al., 2000), и что «фиксированная» ЛГ связана с повышением 30-дневной смертности (Balzer D.T. et al., 2002). Несмотря на то, что не было установлено четкого предельного значения, очевидно, что риск, связанный с легочной гипертензией у пациента, которого оценивают на трансплантацию сердца, является линейным и прямо пропорционален транспульмональному градиенту и сосудистому легочному сопротивлению (Mancini D., Lietz K., 2010; Tsai F.C. et al., 2002). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов, перенесших операцию на сердце, степень легочной вазоконстрикции коррелирует с индуцированным эндотелиальным повреждением (Koul B. et al., 1992), отраженным в повышенных уровнях тромбоксана A2 (Hashimoto K. et al., 1992) и эндотелина (Knothe C. et al., 1992) и сниженных уровнях оксида азота и простациклина (Morita K. et al., 1996). Это может зависеть от предоперационного статуса легочного сосудистого русла, интраоперационных вазоспастических стимулов, влияния хирургической коррекции на причину легочной гипертензии и послеоперационных факторов, таких как гипоксия и адренергический тонус. Ввиду этого пациенты, подвергающиеся операции на сердце, оцениваются на предмет причины и степени тяжести легочной гипертензии. 1.1.3. Нарушения функции внешнего дыхания у пациентов с клапанными пороками сердца и легочной гипертензией Исследование, проведенное в последнее время (Шостак А.Н. с соавт., 2011), выявило статистически значимое изменение показателей функции внешнего дыхания по рестриктивному типу у пациентов с клапанными пороками сердца и легочной гипертензией, причем данные нарушения не были связаны с определенным типом клапанного поражения. Кроме этого, было показано, что по мере нарастания среднего давления в легочной артерии достоверно чаще встречаются симптомы ХСН более высокой стадии с проявлениями застоя по обоим кругам кровообращения и фибрилляция предсердий. Рестриктивные изменения функции внешнего дыхания при клапанной патологии сердца и легочной гипертензии могут быть связаны с циркуляторными нарушениями в малом круге кровообращения, обусловленными интерстициальным легочным фиброзом, характерным для легочной гипертензии. Гистологические исследования, проводимые у пациентов с приобретенными клапанными пороками левых камер сердца, осложненными легочной гипертензией, выявляют утолщение средней оболочки легочных артерий мышечного типа, очаговую пролиферацию интимы с увеличением ретикулярных волокон в стенке сосудов, очаги гиалиноза в преацинарных артериях, в ряде случаев — развитие фиброза и фиброэластоза интимы, возникновение плексиформных или ангиоматоидных поражений боковых ветвей мышечных артерий и даже окклюзионных поражений преацинарных артерий и артерий уровня респираторных бронхиол (Плечев В.В. и соавт., 2008; Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2009). В одном из клинико-морфологических исследований (Плечев В.В. и соавт., 2008) была продемонстрирована взаимосвязь ряда морфометрических показателей (таких как индекс толщины средней мышечной оболочки артерий, стадия ЛГ по морфологической классификации Rabinovitch M. (1980), толщина средней мышечной оболочки и других) с функциональными показателями легких (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС75%). По-видимому, одним из механизмов уменьшения ФЖЕЛ при ЛГ является и возникновение так называемого «альвеолярного мертвого пространства» в силу редукции капиллярного русла малого круга кровообращения (морфологическим субстратом которого является уменьшение площади артериального просвета и окклюзионные поражения уровня респираторных бронхиол). Уменьшение скоростных показателей выдоха (СОС25-75%, МОС50%) может объясняться возрастающей на фоне легочной гипертензии ригидностью легких, снижением их эластической тяги и увеличением внутригрудного давления, что приводит к нарушению стабильности дыхательных путей на выдохе. 1.2. Влияние искусственного кровообращения на развитие повреждения легких Острое повреждение легких (ALI), вызванное искусственным кровообращением, распространенное и серьезное осложнение, которое является важным фактором, влияющим на заболеваемость и смертность после операции на сердце. Это вызвано активацией нескольких клеточных иммунных реакций, возникающих в результате контактной активации и ишемически-реперфузионного повреждения (Apostolakis E. et al., 2010; Hirao S. et al., 2017). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является редким, но серьезным осложнением, связанным со значительной смертностью. Сообщалось, что частота и смертность от ОРДС у пациентов, перенесших операции с искусственным кровообращением, составляют 0,4–0,6% и 15–41,5% соответственно (Kogan A. et al., 2014; Milot J. et al., 2001). Воспаление. Многочисленные исследования, связанных с индуцированным искусственным кровообращением повреждений легких, были проведены на моделях на крыс из-за полезности этих моделей для исследования защитных стратегий в контексте системных воспалительных реакций. Провоспалительные цитокины: фактор некроза опухолей - ? (TNF-?), интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-8 (IL-8) играют основную роль в патогенезе перфузионно-индуцированного повреждения легких, а также ядерный фактор каппа B (NF-?B), основной регулятор индукции провоспалительных цитокинов, были признаны ключевыми факторами в развитии воспалительной реакции после искусственного кровообращения (Paparella D. et al., 2002). Shao H. et al. (2007) сообщили, что предварительная обработка симвастатином, статином, ослабляющим воспалительную клеточную инфильтрацию в легких, снижала экспрессию провоспалительных цитокинов в сыворотке, тканях легких и бронхоальвеолярной жидкости. Кроме того, они дополнительно продемонстрировали влияние на подавление toll-подобного рецептора 4 (TLR4) и экспрессии NF-?B, что указывает на потенциальные защитные механизмы симвастатина. Liu K. et al. (2012) также сообщили, что полифенол и куркумин ослабляли связанное с искусственным кровообращением повреждение легких, подавляя активацию NF-?B посредством ингибирования опосредованного TLR4 MyD88-зависимого сигнального пути. Wang C. et al. (2012) сфокусировали свои исследования на матриксной металлопротеиназе-9 (MMP-9), из подгруппы эндопептидаз цинка, которая, как было установлено, разрушает компоненты базальной мембраны. Считается, что MMP-9 необходим для миграции полиморфноядерных нейтрофильных гранулоцитов и повышения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны при повреждении легких, связанном с ИК (Eichler W. et al., 2003). Wang C. et al. (2014) также показали повышенную активность ММР-9 и экспрессию генов при повреждении легких, связанном с ИК. Кроме того, авторы показали, что доксициклин, производное тетрациклина, может оказывать терапевтическое воздействие на процесс повреждения легких, подавляя ММР-9 во время ИК. Lisle T.C. et al. (2008) сфокусировал исследования на аденозиновом A2A-рецепторе (AA2AR), который увеличивает внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Они сообщили, что ATL313, агонист AA2AR, ослаблял воспалительное повреждение легких через инактивацию воспалительных клеток, уменьшал выработку провоспалительных цитокинов и подавлял активацию нейтрофилов. В дополнение к стратегиям, включающим биоактивные химические компоненты или молекулы, появляются подходы с использованием стволовых клеток. Taki T. et al. (2017) сообщали, что внутривенное введение аллогенных мезенхимальных стволовых клеток из мембраны плода (FM-MSCs) ослабляло системное воспаление и повреждение легких после ИК в модели на крысах. Введение FM-MSC подавляло продукцию провоспалительных цитокинов, облегчало ALI, ингибировало инфильтрацию нейтрофилов в интерстициальные пространства легкого и защищало альвеолярную структуру, стимулируя секрецию органозащитных гуморальных факторов. Активация нейтрофилов. Полагают, что индуцированное искусственным кровообращением ALI, также связано с активацией нейтрофилов (Apostolakis E. et al., 2010). Сообщалось, что для оценки возбуждения нейтрофилов две интенсивности сигнала молекул адгезии, CD11b и CD62L, экспрессируемые на поверхности клетки, имеют решающее значение. CD11b способствует плотной адгезии между нейтрофилами и эндотелиальными клетками, и это связывание играет важную роль в дальнейшей активации нейтрофилов (Miller L.J. et al., 1987). CD62L высоко экспрессируется на инактивированных нейтрофилах и участвует в начальной стадии слабой адгезии между нейтрофилами и эндотелиальными клетками, в то время как активированные нейтрофилы способствуют быстрому выделению CD62L наряду с прогрессированием воспалительных реакций (Spertini O. et al., 1991). Yamazaki S. et al. (2011) сообщили, что введение активированного белка С ингибирует активацию нейтрофилов и ослабляет продукцию провоспалительных цитокинов за счет увеличения CD11b и снижения экспрессии CD62L в легких.
Не смогли найти подходящую работу?
Вы можете заказать учебную работу от 100 рублей у наших авторов.
Оформите заказ и авторы начнут откликаться уже через 5 мин!
Похожие работы
Служба поддержки сервиса
+7(499)346-70-08
Принимаем к оплате
Способы оплаты
© «Препод24»

Все права защищены

Разработка движка сайта

/slider/1.jpg /slider/2.jpg /slider/3.jpg /slider/4.jpg /slider/5.jpg