1. Морфологічний діагноз:
Одним з найбільш важливих моментів при встановленні діагнозу рака легені є тісний контакт між патологом і клініцистом, особливо якщо випадок неординарний або якщо морфологічний діагноз не відповідає клінічній картині. Вірогідність діагнозу може залежати від кількості і якості життєздатних клітин у пробі. Деякі бронхоскопічні біопсії ушкоджуються артефактами, що значно утрудняє морфологічний діагноз. Останній може бути поставлений на підставі цитологічних проб або хірургічних біопсій. Існує шість типів цитологічних проб, які можуть бути використані для встановлення діагнозу:
• мокротиння,
• бронхіальні змиви,
• бронхіальні браш-біопсії,
• трансбронхіальні пункційні аспіраційні біопсії,
• бронхоальвеолярний лаваж,
• трансторакальна тонкоголкова аспіраційна біопсія.
Цитологічне дослідження мокротиння є однією із самих доступних процедур. Можливість точного встановлення діагнозу підвищується при використанні довільно відкашляних зразків і дослідженні багатьох (принаймні, трьох), а не одиничних проб. Гістологічні біопсійні проби можуть бути отримані за допомогою ендобронхіальної, трансбронхіальної, трансторакальної біопсії або відкритих процедур, таких як інцізійна клиноподібна біопсія, торакоскопічна біопсія, лобектомія або пневмонектомія. Установлення підтипу НДРЛ по даним бронхоскопічних біопсійних проб може бути дуже важким завданням. Приблизно 40 % отриманих хірургічно проб відрізняються по клітинному типу від відповідних бронхоскопічних. Якщо морфологічні критерії не дозволяють класифікувати клітини як плоскоклітинні або як аденокарциному, варто ставити загальний діагноз як «рак легені, недрібноклітинний тип».
Прихований рак легені:
Пацієнтам з відсутністю відхилень від норми на рентгенограмі грудної клітки, але в яких знайдені ракові клітини при цитологічному аналізі мокротиння, показаний огляд отоларингологом і ретельна БФС. Якщо ознаки пухлини виявлені, робиться пряма щипцьова біопсія й браш-біопсія. При відсутності патологічних змін у результаті ендоскопічного дослідження й КТ грудної клітки проводиться БФС під загальним наркозом з одночасним відбором щіткових проб всіх субсегментов. При одержанні позитивного результату цитологічного аналізу процедура повинна бути повторена в залученому сегменті або долі. Якщо результати позитивні при двох наступних процедурах, то рекомендується хірургічне втручання. Методи уточнюючої діагностики раку легені
Внутріторакальне визначення стадії:
Комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітки є загальноприйнятим стандартом для визначення стадії раку легені. При виконанні дослідження рекомендується дотримувати наступних умов:
1) використання устаткування для КТ третього або четвертого поколінь із часом сканування шару;
2) максимальна товщина шару й міжшаровий інтервал повинні бути 10 мм;
3) область сканування повинна бути від верхівок легенів до наднирників;
4) поле зору повинне включати грудну стінку;
5) видрукувати на папері копії повинні мати відповідні вікна легенів і середостіння.
Введення внутрішньовенного контрасту не обов'язково й рекомендується лише при центральній пухлині з можливим поширенням на органи середостіння й у випадках, коли важко відрізнити медіастінальні судини від збільшених лімфатичних вузлів.
Оцінка первинної пухлини (Т-фактора):
Діагностична цінність КТ при виявленні урадення пухлиною парієтальної плеври й грудної стінки (Т3) не висока й обмежена 62%. Тільки виявлення пухлинної маси або виразна реберна деструкція свідчать про ураження грудної стінки. Чутливість КТ до ушкодження життєво важливих медіастінальних структур також низька; по опублікованим даним, вона становить 60-75%. Адекватна оцінка медіастінального проникнення вимагає контрастно- посиленого зображення, що переважно проводити тонкими зрізами (5 мм і менше). У зв'язку із цим операбельність центральних пухлин, які проростають в органи середостіння, часто може бути визначена лише в процесі хірургічного втручання. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) рекомендована для оцінки ступеня поширення пухлин верхньої легеневої борозни. Можливість багатоплощинного зображення дозволяє точно оцінити залучення в подібні пухлини плечового сплетіння, спинномозкового каналу, грудної стінки й підключичної артерії. Визначення метастазів у лімфатичних вузлах середостіння (N-фактор). КТ - найбільш інформативний метод визначення метастазів у внутрігрудних лімфатичних вузлах (чутливість – 79% і специфічність – 78%). Застосування КТ для оцінки медіастінальної лімфаденопатії рекомендується всім пацієнтам НДРЛ. Це пов'язане з тим, що в оперованих пацієнтів зі стадією сТ1-2N0 в 10,5–16,3% випадків виявлено ураження медіастінальних лімфатичних вузлів (N2). При цьому в 6,2-25% з них були так звані «стрибучі» (skipping) метастази - у медіастінальних лімфатичних вузлах при інтактних кореневих і внутрілегеневих. Від КТ грудної клітки можна відмовитися тільки в тому випадку, якщо в пацієнта при об'єктивному дослідженні й рентгенографії грудної клітки виявлені віддалені метастази (М1) і не передбачається подальшого хірургічного або променевого лікування. Варто підкреслити, що внаслідок низької специфічності КТ збільшені лімфатичні вузли повинні піддаватися біопсії з метою точного визначення стадії захворювання. В 37% випадків у збільшених вилучені під час операції вузлах (розміром до 4 см) виявляється доброякісна гіперплазія, особливо часто у випадках, коли є параканкрозный пневмоніт. КТ може служити в якості «провідника» для вибору 23 вузлів для трансбронхіальної або трансторакальної пункціної аспірації лімфатичних вузлів. Визначення віддалених метастазів Пошук віддалених метастазів вимагає ретельного клінічного обстеження для оцінки стану пацієнта зі знову діагностованим НДРЛ. Такі неспецифічні симптоми, як втрата маси тіла, біль у кістках скелету, недавні зміни в ментальному стані, непритомності, головні болі, анемія, повинні викликати підозри на наявність віддалених метастазів. Доведено, що ретельне обстеження дозволяє виявити віддалені метастази в 50 % таких хворих. Разом з тим, будь-яка патологія, виявлена при КТ або радіонуклідних процедурах, повинна бути ретельно розглянута, оскільки зустрічаються сумнівно-позитивні висновки. У випадку яких би то не було сумнівів варто одержати гістологічне підтвердження, щоб стадія захворювання була точно встановлена, а хворий одержав адекватне лікування.
