Глава 1. Теоретическое исследование проблемы организации повышения качества медицинской услуги
1.1 Качество медицинской услуги и деятельность учреждений здравоохранения по обеспечению качества медицинской услуги
В настоящее время каждое учреждение здравоохранения встает перед необходимостью решения множества сложных проблем, возникающих из-за постоянного роста стоимости медицинских услуг. В поисках решения этих проблем администрация каждой из этих учреждений и ее медицинский персонал должны приложить максимум усилий для повышения эффективности деятельности своего учреждения при сохранении качества оказываемых услуг. Сегодня успешно работающие учреждения здравоохранения должны координировать работу своего медицинского, административного, сестринского и прочего персонала для противостояния проблемам стоимости и качества через эффективное управление использованием ресурсов[4].
Качество медицинской помощи в крупном лечебном учреждении зависит от множества различных факторов.
Их систематизация и организация управления соответствующими процессами является важным шагом в создании системы управления обеспечением качества медицинской помощи.
Основными видами деятельности по обеспечению качества медицинской услуги учреждения здравоохранения являются:
• контроль за инфекциями;
• анализ использования ресурсов;
• обзор несчастных случаев, травм, безопасности пациента и проблем наибольшего риска;
Такая деятельность по обеспечению качества фокусируется на тех областях, которые оказывают наибольшее влияние в масштабах всей организации. Они должны быть включены в общую программу обеспечения качества данной организации для гарантии действенной интеграции и эффективной деятельности.
1. Контроль за инфекциями
Эффективный контроль за инфекциями включает меры по предупреждению, выявлению и контролю за инфекциями, полученными в данном лечебном учреждении, или привнесенными извне. Поскольку в этом случае воздействию инфекции подвергаются все отделения, то и ее контроль представляет собой функцию, общую для всего медицинского учреждения.
Исследования показывают, что примерно 2,1 миллиона пациентов (6% всех случаев госпитализаций) ежегодно инфицируются внутрибольничными инфекциями.
Каждый год от 20 000 до 80 000 смертельных исходов являются результатом этих инфекций, что ставит внутрибольничные инфекции среди первых 10 основных причин смерти даже в развитых странах (например, в США). В среднем внутрибольничные инфекции, не влекущие за собой летального исхода, добавляют 4 дополнительных дня к пребыванию пациентов в стационарах и обходятся, приблизительно, в 36 000 рублей; эти затраты обычно несет больница, а не пациент.
Успешный контроль за инфекциями - это результат проведения активной программы в масштабах всей организации с использованием эффективных мер предотвращения, выявления и контроля за инфекциями, возникшими в медицинском учреждении или внесенными извне[7].
Программа контроля за инфекциями имеет несколько основных элементов:
1. Определение внутрибольничной инфекции с целью проведения надзора для обеспечения раннего повсеместного выявления и сообщения о наличии инфекции и для установления показателя уровня инфицированности пациентов.
Практическая система для передачи информации, оценки и ведения медицинских записей об инфекциях среди пациентов и персонала. Такая система включает распределение ответственности за постоянный сбор и проведение аналитического обзора данных, и необходимый последующий контроль.
2. Непрерывный обзор и оценка всех методов асептики, антисептики и обеззараживания, применяемых в лечебном учреждении, в соответствии с общепринятой методикой и практикой.
3. Официально разработанная методика, определяющая конкретные указания для условий изоляции в соответствии с состоянием здоровья в каждом отдельном случае. Она предусматривает гарантию того, что качество услуг, включая сестринские услуги и использование контрольного и другого специального оборудования, не ухудшится для пациентов, состояние которых требует изоляции.
4. Профилактические, контрольные и обзорные процедуры, относящиеся к материально-техническому обеспечению в данном лечебном учреждении, включая процессы стерилизации, централизованных услуг, уборки помещений, стирки белья, вопросы технического обслуживания, стерильности пищевых продуктов и вывоза мусора и отходов. Эти процессы необходимо постоянно оценивать и анализировать.
5. Обеспечение всей необходимой лабораторной поддержки, особенно микробиологической и серологической.
6. Участие в составлении полнообъемной программы здоровья для сотрудников.
7. Ориентация всех новых сотрудников на важность проблемы контроля за инфекциями и личной гигиены, а также сообщение о степени участия в программе. Сюда включается специальное обучение персонала без отрыва от работы, связанное с профилактикой и контролем для всех отделений/служб.
8. Координация деятельности медицинского персонала на основании данных, полученных при проведении систематической оценки клинического использования лекарственных препаратов[15, стр. 25-26].
Любое медицинское учреждение должно иметь разработанную и письменно оформленную, официальную стратегию практических действий для всех своих служб. Кроме общих требований к антисептике и асептике, существуют разработанные в письменной форме методика и практика для каждой сферы деятельности, включая любые требования, продиктованные физическим расположением отделения, задействованным персоналом и оборудованием, а в сфере оказания медицинских услуг пациенту, тип пациента, подлежащего госпитализации и лечению. Такая методика и практика разрабатывается совместно со всеми отделениями и службами клинической больницы.
Следует разработать и сделать доступными для всего персонала специальные руководства по всем процедурам, обычно используемым при оказании услуг пациентам в связи с возможными внутрибольничными инфекциями. В эти инструкции должны также входить вопросы отбора, хранения, обращения, использования и уничтожения использованных предметов. Такие официально оформленные методика и практика должны анализироваться, по крайней мере, один раз в год и по мере необходимости пересматриваться.
При проведении оценки эффективности больничной программы контроля за инфекциями необходимо проанализировать, по меньшей мере, следующее:
• инфекции внутри лечебного учреждения, особенно то, что касается их управления и эпидемиологического потенциала;
• достаточная культура медицинского персонала, требуемая от лечебного учреждения правилами или инструкциями федерального, регионального, местного уровня;
• результаты тенденций, выявленных при проведении антимикробного исследования восприимчивости/сопротивляемости;
• предложения и протоколы специальных исследований контроля за инфекциями в масштабах всего лечебного учреждения и любые последующие данные;
• медицинские записи, отражающие наличие инфекций, которые не были включены в окончательный диагноз.
Орган, контролирующий инфекции, сообщает свои данные и рекомендации медицинскому персоналу, главному исполнительному лицу и руководителю сестринского отделения или службы.
2. Анализ использования ресурсов
Цель программы проведения анализа использования ресурсов (материальных и трудовых) - обеспечение адекватного применения ресурсов лечебного учреждения для предоставления высококачественной помощи пациентам самым эффективным способом. Для определения проблем использования ресурсов управленческий персонал должен изучить все данные, относящиеся к соответствующей деятельности по обеспечению качества, и другие необходимые документы.
Управление использования ресурсов состоит в планировании, организации, направлении и контролировании ресурсов лечебного учреждения экономически эффективными способами при сохранении высококачественной медицинской помощи и внесении вклада в достижение общих целей учреждения. Это достигается благодаря разумному использованию ресурсов для контролирования необоснованных госпитализаций пациентов и неоправданно длительного их пребывания в стационаре и использования вспомогательных служб[17].
Анализ использования ресурсов применяется для оценки на основе объективных критериев уровня адекватности использования профессиональной медицинской помощи, услуг, процедур и оборудования для обеспечения высококачественной и экономически эффективной помощи пациентам.
Программа проведения анализа использования ресурсов учитывает чрезмерное, недостаточное использование ресурсов и их неэффективное планирование посредством документально разработанного плана, включающего программу использования ресурсов и управляет ее исполнением.
Этот план должен быть утвержден медицинским персоналом, администрацией и руководящим органом. План должен включать, по меньшей мере, следующее:
• Описание должностных обязанностей и прав тех, кто занимается выполнением работы по проведению обзора использования ресурсов, включая членов медицинского персонала, работников здравоохранения (не врачей), административный персонал и любой квалифицированный персонал, работающий по контракту для выполнения деятельности, указанной в плане;
• Стратегию, основанную на столкновении интересов, применимую ко всем видам деятельности, включенным в анализ использования ресурсов;
• Практику конфиденциальности, применимую ко всем видам деятельности по проведению обзора, включая любые результаты и рекомендации;
• Описание метода(ов) для выявления проблем, относящихся к использованию ресурсов, включая обоснованность и медицинскую необходимость госпитализаций, длительность пребывания в стационаре и использования вспомогательных служб, а также задержки в предоставлении вспомогательных услуг;
• Процедуры для проведения одновременного анализа, включая время начала проведения такого обзора после госпитализации, а также нормы длительности пребывания, которые следует применить при установлении дат продолжения пребывания больного в стационаре;
• Механизм для обеспечения планирования выписки.
Для выявления проблем использования ресурсов персонал должен проанализировать связанные с ними результаты деятельности по обеспечению качества и другие соответствующие документы, такие как:
• анализ опыта;
• результаты исследования оценки качества услуг пациентам;
• результаты обзора хирургических вмешательств, оценку использования лекарственных препаратов, анализ использования крови и деятельности по контролю за инфекциями;
• отчеты по использованию ресурсов для получения компенсации от агентств, специфические для каждого учреждения.
Проведение такого ретроспективного контроля использования ресурсов больницей является непрерывным[26,стр. 156-158].
3. Безопасность
Программа медицинского учреждения по безопасности предназначена для обеспечения безопасных условий пациентам, персоналу и посетителям благодаря систематическому контролю окружающей среды. Среди важных характеристик программы безопасности - вопросы отчетности и обзора всех несчастных случаев, травм и рискованных ситуаций, а также соответствующие меры по их отслеживанию.
Ни одна программа мер безопасности не сможет обеспечить полной гарантии того, что пациенты, посетители и персонал никогда не получит травму от несчастного случая. Однако эффективная программа управления безопасностью разрабатывается с целью создания условий, представляющих минимальную степень риска для пациентов и работы медицинского персонала, по снижению риска человеческих травм. Правильно применяемая программа безопасности может предложить множество преимуществ, включая:
• снижение риска получения травмы;
• снижение затрат;
• подотчетность;
• соответствие внешним требованиям;
Внедрение эффективной программы безопасности сможет понизить возможности случайных травм при создании для пациентов, персонала и посетителей безопасного окружения. Должным образом управляемая программа безопасности может также повысит экономическую эффективность услуг, снизив количество и объем жалоб и претензий, компенсационных выплат персоналу в результате производственных несчастных случаев. Кроме того, эффективная программа безопасности может привести к уменьшению страховых выплат медицинского учреждения.
Можно предположить, что пациенты предпочитают получать медицинскую помощь в учреждениях с хорошей репутацией и достойным общественным имиджем. Программа безопасности сможет повысить репутацию медицинского учреждения благодаря гарантии безопасных условий предоставления медицинской помощи. Правильно разработанная и эффективно управляемая программа безопасности может помочь учреждению обеспечить получение и сохранение аккредитации и одновременного соответствия ее деятельности всем правительственным правилам.
Программа безопасности должна охватывать те вопросы, которые оказывают воздействие на всю учреждение здравоохранения, включая
• сервисное оборудование;
• аварии на системе отопления, вентиляции, кондиционирования воздуха, электричества и местной подачи воды;
• проблемы безопасности.
Во всеобъемлющей программе безопасности должны быть представлены следующие элементы:
• выявление, разработка, осуществление и обзор стратегии и мер по обеспечению безопасности для всех отделений и служб;
• система для выявления и изучения всех несчастных случаев в связи с травмами пациентов, персонала, посетителей, профессиональных заболеваний или повреждениями имущества;
• документирование и обобщение всех отчетов и мер по их ликвидации[33, стр. 40].
Эффективное управление вопросами безопасности предусматривает выполнение программы обучения новых сотрудников, как по вопросам общей безопасности, так и для конкретного отделения. Программа безопасности также включает данные по результатам программы обеспечения качества, комитета безопасности, комитета по контролю за инфекциями и других соответствующих комитетов; таким образом, имеются постоянные возможности обмена информацией, существующие для всех уровней и типов медицинского персонала.
Такая программа обеспечивает компетентное разрешение всех типов возникающих непредвиденных ситуаций. Непрерывная ориентация и обучение персонала на рабочем месте представляют собой дополнительные важные средства для информирования и обновления знаний персонала по вопросам изменений в стратегии и мероприятиях по вопросам безопасности данного лечебного учреждения. Для практической готовности лечебное учреждение должно проводить учебные тренировки и обучение для всего персонала. Важно, чтобы такой план включал аварийные ситуации, не представляющие непосредственной угрозы для жизни и не наносящие материальный вред, не приводил к прерыванию работы оборудования и т.п.
Эффективная программа безопасности является необходимо динамическим, непрерывным процессом, который должен отражать общие изменения в области здравоохранения, а также специфические слабые стороны, выявленные внутри организации здравоохранения. Использование результатов внедрения программ безопасности и контроля за инфекциями, а также информации из других источников за пределами данного учреждения, поможет обеспечить настоящий успех программы управления безопасностью.
4. Управление риском
Одной из целей управления риском является сведение к минимуму и финансирование, обычно через страхование, предсказуемых убытков в стационаре.
Важный шаг в управлении риском - предотвращение тех случаев, которые наиболее вероятно могут повлечь за собой ответственность, включая неблагоприятные исходы и случаи. Функции управления риском, относящиеся к клиническим аспектам помощи пациентам и безопасности, должны быть практически связаны с обеспечением программы качества.
Традиционная разница между управлением риском и обеспечением качества основывается на контрасте между их основными целями. Обеспечение качества - это в основном профессиональная функция, предназначенная для определения и решения проблем при оказании услуг пациентам и для выявления и использования возможностей улучшения качества медицинской помощи. Основное назначение управления риском всегда состояло в защите финансов организации посредством:
• обеспечения соответствующей финансовой защиты против потенциальной ответственности через должное страховое покрытие;
• снижение ответственности при возникновении вышеуказанных обстоятельств;
• предотвращение событий, которые могут привести к возникновению ответственности.
Именно в этой третьей области становится наиболее очевидным пересечение ответственности управления риском и программы обеспечения качества. Не вызывает сомнений, что низкокачественная медицинская помощь составляет риск для пациента и тем самым вызывает значительный финансовый риск как для отдельных врачей, так и для всего медицинского учреждения.
Несмотря на важность традиционной разницы между программами обеспечения качества и управления риском, основной акцент в обеих на сегодняшний день состоит в выявлении и решении проблем при оказании услуг пациенту. Эффективные обеспечение качества и управление риском зависят от:
• установления соответствующих механизмов скрининга (индикаторы и критерии);
• сбор и анализ данных, относящихся к этим индикаторам и критериям;
• исправления выявленных проблем через системы изменений и улучшения индивидуальной практики.
Следовательно, особо важным является активное функциональное сотрудничество между клиническим и управленческим персоналом, а также своевременная информация, необходимая для выявления проблем и оценки успешности корректирующих действий.
Специфические виды деятельности по программе управления риском профессиональной ответственности включают:
• управление эффективной системой отчетности по конкретным случаям;
• исследование всех случаев, которые потенциально могут привести к финансовым претензиям к лечебному учреждению;
• разработку и ведение базы данных, включающей несчастные случаи с пациентами и посетителями, отрицательные исходы лечения, травмы пациентов (независимо от причины), претензии по профессиональной ответственности против лечебного учреждения и членов его медицинского персонала;
• выполнение внутреннего аудита для определения возможностей потенциального риска;
• оценка элементов риска и рекомендации по мерам их устранения;
• разработку и предоставление программ обучения и подготовки персонала для снижения количества потенциально рискованных ситуаций и убытков для медицинского учреждения;
• предоставление консультаций по программе взаимоотношений с пациентами и ее управлению, если таковая существует;
• разработку и координацию программы защиты собственности;
• разработку и/или участие в системе оценки продукции;
• гарантию координации с программой обеспечения качества.
Как обеспечение качества, так и управление риском должны поддерживаться стандартами.
Стандарты, относящиеся к управлению риском, включают только те функции, которые относятся к клинической и административной деятельности, предназначенной для определения, оценки и снижения риска получения пациентами травм в ходе лечения. Полный объем функций по управлению риском охватывает деятельность учреждения здравоохранения, направленную на предохранение финансовых ресурсов от убытков. Эти функции включают ряд административных видов деятельности, направленных на снижение убытков и связанных с травмами пациентов, сотрудников и посетителей; убытков, связанных с повреждением имущества; и другие источники потенциальной ответственности медицинской организации[17].
Рекомендуется в разделе "Медицинский персонал", чтобы медицинский персонал активно участвовал в следующих областях управления риском, связанных с клиническими аспектами оказания помощи пациентам и их безопасности:
• определение общих сфер потенциального риска в клинических аспектах оказания помощи пациентам и их безопасности;
• разработка критериев для определения конкретных случаев с потенциальным риском в клинических аспектах оказания помощи пациентам и их безопасности, оценка этих случаев;
• решение проблем в клинических аспектах оказания медицинской помощи пациентам и их безопасности с помощью деятельности по управлению риском;
• разработка программ снижения риска в клинических аспектах оказания помощи пациентам и их безопасности;
Рекомендуется в разделе "Обеспечение качества" применять следующие стандарты:
• оперативной связи между функциями управления риском, зависящих от клинических аспектов оказания помощи пациентам и их безопасности, и функциями обеспечения качества;
• доступности функции обеспечения качества к существующей информации, полученной на основе деятельности по управлению риском, которая может быть полезна для определения клинических проблем и возможностей для улучшения качества оказания помощи пациентам.
Рекомендуется в разделе "Управляющий орган" применять следующие стандарты обеспечения ресурсами и поддержки для выполнения функций управления риском, связанным с оказанием помощи пациентам и их безопасностью. Необходимо, чтобы главный исполнитель через управленческий и административный персонал поддерживал:
• соответствующее участие медицинского персонала в клинических аспектах управления риском;
• оперативные связи между обеспечением качества и клиническими аспектами управления риском;
• доступ программы обеспечения качества к соответствующей информации по управлению риском.
Эти стандарты предназначены для рассмотрения пересекающихся функций управления риском и обеспечения качества и для соответствующей координации их деятельности.
Итак, контроль за инфекциями, обзор управления ресурсами, управление безопасностью и риском представляют собой четыре вида деятельности организации по обеспечению качества, жизненно важных для предоставления высококачественной и обоснованной помощи пациентам в масштабе всего медицинского учреждения. Эта деятельность должна:
• быть интегрирована в рамках программы обеспечения качества всей организации здравоохранения;
• систематически осуществляться;
• документироваться;
• постоянно анализироваться и пересматриваться.
Целью контроля за инфекциями является предотвращение, выявление и контроль за ними в лечебном учреждении; обзор использования ресурсов предназначен для сохранения и эффективного использования ресурсов организации; программа безопасности включает несчастные случаи, травмы, безопасность пациента и угрозы безопасности; управление риском направлено на максимальное снижение отрицательных клинических явлений, которое должно быть связано с деятельностью по обеспечению качества.
Важным направлением деятельности по организации управления качеством медицинской помощи является совершенствование санитарно- эпидемиологического контроля и профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) в деятельности перинатального центра. В этой связи необходимо отметить важность деятельности Централизованного отделения стерилизации, дезинфекции и санитарной обработки в структуре центра, как подразделения, отвечающего за профилактику внутрибольничных инфекций.
Правильная организация стерилизационного обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях - важное мероприятие, направленное на предупреждение внутрибольничных инфекций, и, прежде всего, с парентеральным механизмом передачи: вирусные гепатиты, СПИД и др[1].
Сосредоточение обработки изделий медицинского назначения, подлежащих стерилизации в ЦСО, позволяет применять надежные способы предстерилизационной очистки и стерилизации, осуществлять постоянный контроль за ними.
1. Задачи и функции централизованных стерилизационных
Задачами централизованных стерилизационных являются:
• обеспечение лечебно-профилактических учреждений стерильными изделиями медицинского назначения - хирургическими инструментами, иглами, катетерами, зондами, перевязочными и шовными материалами, бельем и др.;
• внедрение в практику современных методов предстерилизационной очистки и стерилизации.
Централизованные стерилизационные осуществляют:
1. Прием и хранение до обработки использованных в отделениях больницы нестерильных изделий, прием и хранение до стерилизации подготовленных к стерилизации материалов перевязочных и операционных отделений.
2. Разборку, бракераж, учет и замену битых и неисправных изделий.
3. Предстерилизационную очистку (мытье, сушку и пр.) хирургических инструментов.
4. Комплектование, упаковку, укладку в стерилизационные коробки или упаковку изделий многоразового или одноразового применения.
5. Стерилизацию изделий.
6. Контроль качества предстерилизационной очистки и стерилизации изделий и регистрацию:
• результатов учета качества предстерилизационной очистки изделий от крови и остатков моющих средств (форма N 366/у);
• результатов контроля работы стерилизаторов (форма N 257/у);
• результатов исследований на стерильность (форма N 258/у).
7. Ведение документации и строгий учет приема и выдачи изделий с указанием номенклатуры и количества.
8. Выдачу стерильных изделий отделениям перинатального центра.
9. Проведение инструктажа медицинского персонала отделений о правилах предварительной обработки изделий медицинского назначения перед отправкой их в ЦСО, о правилах комплектования и укладки в стерилизационные коробки белья, перевязочного материала, правилах использования стерильных изделий и материалов на местах[1].
