1. СУЩНОСТЬ, ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА, ФУНКЦИИ И ПОЛНОМОЧИЯ ФФОМС, А ТАКЖЕ ЕГО НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
Фонд обязательного медицинского страхования представляет собой централизованный источник финансовых ресурсов для целей медицинского страхования, которое является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Фонд обеспечивает аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы ОМС. Фонд обязательного медицинского страхования структурно состоит из Федерального фонда (высший уровень), территориальных фондов и страховых медицинских организаций. Деятельность и сфера влияния каждого из элементов отличается между собой, но они дополняют друг друга, так как являются элементами одной системы. Каждая из этих структур выполняет определенный набор функций, реализуя политику нашего государства в сфере обязательного медицинского страхования. Теперь подробнее рассмотрим ФФОМС.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — это юридическое лицо, подотчетное Правительству Российской Федерации, финансовые средства которого находятся в государственной собственности Российской Федерации и являются целевыми. Данные суммы не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.
ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Данный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, и уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Федеральный и территориальные фонды ОМС не наделены правом издания каких-либо нормативных документов, обязательных для плательщиков страховых взносов на ОМС. Право издания инструкций о порядке взимания и учета страховых взносов предоставлено только Правительству РФ.
В соответствии с частью второй статьи 33 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктом 17 Устава управление Фонда осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем ФФОМС. В соответствии с частью 4 статьи 33 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктом 19 Устава в состав Правления ФФОМС входят 11 человек.
Состав Правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 марта 2015 г. № 493-р. В состав Правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций. Согласно пункту 2 распоряжения, председателем Правления ФФОМС по должности является Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова. Согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 15 августа 2012 г. № 1479-р руководство ФФОМС осуществляет председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко, которая входит в состав Правления ФФОМС по должности, т.е. как член Правления (см. Приложение 1).
Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:
• Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
В целях выполнения основных задач у Федерального фонда обязательного медицинского страхования имеется определенный перечень функций, которые звучат следующим образом:
1. Осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
2. Разработка и внесение в установленном порядке предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
3. Осуществление аккумулирования финансовых средств ФФОМС в соответствии с установленным порядком;
4. Выделение средств территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
5. Осуществление совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
6. Осуществление совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
7. ФФОМС осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
8. Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
9. Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
10. Осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;
11. Организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку и дополнительное профессиональное образование специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
12. Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
13. Обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
14. Участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
15. Ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.
Во исполнение установленных функций, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, а также выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС путем направления территориальным фондам обязательного медицинского страхования финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Иными словами Федеральный фонд обязательного медицинского страхования производит выполнение национальной политики в сфере финансирования и организации системы ОМС по всей Российской Федерации.
Организации деятельности системы ОМС Российской Федерации базируется на нормативной правовой базе, представленной федеральным законодательством, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами ФОМС, методическими указаниями и рекомендациями, подготовленными ФОМС и Минздравсоцразвития России. За многолетний период развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации принято весьма значительное число нормативных актов. Некоторые из них утратили свою силу или были изменены в связи с непрерывным поиском улучшений деятельности ОМС и принятием новых, усовершенствованных нормативно-правовых актов, а некоторые остались неизменны, так как выступают основополагающими для деятельности современной системы обязательного медицинского страхования. К настоящему времени существует следующий перечень основных нормативных правовых документов организации системы ОМС, которые регулируют процесс медицинского страхования в России:
Федеральные законы:
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
Постановления Правительства РФ:
Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
Приказы Министерства здравоохранения РФ:
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздрава России от 24.12.201 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Приказы ФОМС:
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет».
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» .
Наиболее свежим документом, рассматривающим медицинское страхование, является Федеральный закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Важно отметить, что стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации данного Закона, а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 9 Федерального закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи и Федеральный фонд.
Застрахованные лица - это граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах". Например, лица, которые работают по трудовому договору (в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору), или (и) самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие). Также лица, которые являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств или являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования. Застрахованными лицами могут выступать и неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
