Войти в мой кабинет
Регистрация
ГОТОВЫЕ РАБОТЫ / ДИПЛОМНАЯ РАБОТА, СТРАХОВАНИЕ

Добровольное медицинское страхование.

irina_krut2019 2125 руб. КУПИТЬ ЭТУ РАБОТУ
Страниц: 85 Заказ написания работы может стоить дешевле
Оригинальность: неизвестно После покупки вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100% с помощью сервиса
Размещено: 15.02.2020
Актуальность выбранной темы определяется необходимостью развития системы добровольного медицинского страхования в свете постоянной реорганизации в системе здравоохранения и отсутствия стабильности. Выбор данной темы, на наш взгляд, является важным и с точки зрения социальной значимости добровольного медицинского страхования – являющегося, составной частью организации медицинской помощи населению как во всём мире, так и в России. Целью дипломной работы является рассмотрение организации системы функционирования добровольного медицинского страхования, а также анализ содержания и тенденций развития ДМС в России, выявление проблем его осуществления и определение актуальных направлений их решения. В соответствии с целью работы ставились следующие задачи: - рассмотреть причины и предпосылки возникновения ДМС в России; - осветить теоретические основы функционирования добровольного медицинского страхования; - выявить и проанализировать существующие на рынке тенденции и проблемы; - определить актуальные меры и направления решения, выявленных проблем. Методической основой для написания дипломной работы послужили многочисленные статьи практиков, а так же статистические материалы Федеральной службы страхового надзора, научные издания по проблемам организации и развития ДМС, а также законодательные и нормативные акты, регламентирующие организацию страхового дела и медицинского страхования. Практическая значимость работы состоит в описании объективно сложившейся на сегодняшней день ситуации на рынке добровольного медицинского страхования, описании конкретных проблем и возможных путей их решения.
Введение

Современный этап развития общественных отношений в России, представляющий возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит много непростых проблемы. Одна из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране. Созданная в советский период модель бесплатного здравоохранения в России за время экономических реформ серьезно деформировалась, но не сдала ключевых позиций, однако в настоящее время она с трудом удовлетворяет растущий спрос на медицинские услуги. В свои права входит платная медицина, однако ее пациенты нередко сталкиваются с высокой стоимостью лечения. Возникающие конфликты разрешаются через посредников, которыми, в конечном счете, оказываются специализированные на добровольном медицинском страховании (ДМС) эксперты страховых компаний. В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. В работе сделана попытка, проанализировать существующие в сегменте добровольного медицинского страхования, проблемы, с учётом общих тенденций и ограничений страховой отрасли в целом, а так же спецификой исследуемого вида страхования.
Содержание

ВВЕДЕНИЕ 3 ГЛАВА 1 СУЩНОСТЬ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ДМС). 6 1.1. ПРИЧИНЫ И ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДМС. 6 1.2. ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. 13 1.3. ПОРЯДОК ПРОХОЖДЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ДМС. 18 ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДМС В РОССИИ. 25 2.1 СОВРЕМЕННАЯ ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ СТРАХОВОГО РЫНКА РОССИИ. 25 2.2 ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ОТРАСЛЕВОЙ СТРУКТУРЕ РЫНКА СТРАХОВАНИЯ. 34 2.3 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. 39 ГЛАВА 3. АКТУАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. 50 3.1 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДМС. 50 3.2 ПЕРСПЕКТИВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. МЕРЫ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ СУЩЕСТВУЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЙ. 61 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 67 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 72 ПРИЛОЖЕНИЯ 76
Список литературы

1. Конституция Российской Федерации. 2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.10.1994) (ред. от 17.07.2009, с изм. от 18.07.2009). 3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 17.07.2009). 4. Федеральный закон от 31 декабря 1997 г. № 157-ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (ред. 29.11.2007) 5. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002. 6. Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.92. №4015-1 7. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ 8. Указ Президента РФ от 06.041994 г. N 667 "Об основных направлениях государственной политики в сфере обязательного страхования" 9. Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации: Приказ Росстрахнадзора от 19.05.1994 г .№ 02-02/08 (ред.17.06.1994). 10. Примерные Правила добровольного медицинского страхования: Распоряжение Росстрахнадзора от 12.10.1993 г. № 02-03-44. 11. Алиев, Б. Х. Специфика организации страхового маркетинга в условиях кризиса Б. Х. Алиев, Э. С. Вагабова, Р. А. Кадиева Финансы и кредит. 2015. 12. Андреева, О. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов // Медицинский вестник. – 2010 13. Архипов А.Г. Основы страхового дела, 2016 14. Архипов, А. П. Направления развития страховых компаний в условиях трансформации рынка // Финансы. - 2015 15. Архипов, А. П. Управление страховым бизнесом , 2017 16. Ахвледиани, Ю. Т. Развитие страхового рынка России // Финансы. - 2010 17. Гаголина М. О реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Страховое дело. - 1996. 18. Галаганов В.П. Страховое дело. 2017 19. Гвозденко А.А. Основы страхования. 2014 20. Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию //. – 2005 21. Гришин В.В. Медицинские накопительные счета - путь к эффективному здравоохранению // Нац. проекты. - 2015. 22. Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. – 2011 23. Гущина И. Э. Учет расходов на добровольное медицинское страхование // Бухгалтерский учет. - 2013 24. Джальчинов, Д. Л. Медицинское страхование: вопросы налогообложения // Бухгалтерский учет. - 2007 25. Дрошнев В.В. Трансформация механизма финансового взаимодействия элементов ОМС // Страховое дело. – 2013 26. Жданович, Г. Индивидуалы платят сами // Трудовые отношения. -2009 27. Ивашкин, Е. И. Рынок розничного страхования и факторы его роста // Финансы. - 2009. 28. Кагаловская Э. Т. Сколько стоит полис добровольного медицинского страхования // Финансы. - 2005 29. Каплин, Р. Результаты первого исследования "Корпоративный ДМС", проведенного журналом ДМС // Трудовое право. - 2015 30. Кузнецов, П.П. Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины // Финансы. – 2002 31. Кузьменко М.М. и соавторы Здравоохранение в условиях рыночной экономики/Под ред. Э.А.Нечаева, Е.Н. Жильцова – М.: Медицина, 1994 32. Куликова, Л. И. Расходы на добровольное страхование работников: налогообложение и учет // Бухгалтерский учет. – 2016 33. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ //Финанасы. – 2003 34. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития // Экология человека. – 2008 35. Луговой А.В. Добровольное медицинское страхование работников: бухгалтерский учет и налогообложение // Новое в бухгалтерском учете и отчетности. – 2006 36. Маева, А. Страхование: нелишний третий // Здоровье. – 2013 37. Маянлаева, Г. И. Оценка состояния и тенденций развития страхования // Финансы и кредит. - 2015 38. Морозова, К. О. Организация и правовое регулирование страховой медицины // Социальное и пенсионное право. - 2012 39. Номоконова, З. П. Историко-правовые аспекты развития страхования в России // История государства и права. - 2014 40. Развитие медицинского страхования в Германии // Страховое дело. - 1995. 41. Лайков А. Ю. , Российский страховой рынок: одна гипотеза развития ситуации,. 23.06.09 www.insur-info.ru; 42. Третьяков К. Л. Развитие добровольного страхования 25.03.13 http://www.insur-info.ru/analysis/483/; 43. Доклад федеральной службы страхового надзора "О развитии страхового рынка России в 2017 г. 44. Доклад федеральной службы страхового надзора "О развитии страхового рынка России в 2016 г. 45. Моссиалос Э., Сара Томпсон. «ДМС в странах ЕС». Изд.: Весь Мир. М. 2012г. 46. Страхование. Учебник. Под. Ред. Фёдоровой 3-е издание. М.: Магистр, 2014 г. 47. Страхование. Учебник для вузов. Шахов В. В.:. М.: Страховой полис, ЮНИТИ, 1997г. 48. Сайт Федеральной службы страхового надзора – http://www.fssn.ru/ 49. Сайт ОАО «Росгосстрах» – http://www.rgs.ru/ 50. Сайт СПАО «Ресо-Гарантия» - http://www.reso.ru 51. Сайт экспертного агентства «Эксперт РА» – http://www.raexpert.ru/ 52. Сайт группы компаний «Эксперт» – http://www.expert.ru/ 53. Интернет-ресурс о страховании www.insur-info.ru 54. Интернет-ресурс о страховании www.allinsurance.ru
Отрывок из работы

Глава 1 Сущность добровольного медицинского страхования (ДМС). 1.1. Причины и предпосылки возникновения ДМС. Заболевания и потеря трудоспособности относятся к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных физических и юридических лиц, но и всё общество в целом, поскольку результат деятельности хозяйствующих субъектов (а таким образом и секторов экономики) зависит от качества и объемов работы их сотрудников, что в свою очередь, напрямую связано с состоянием их здоровья. Любое заболевание, как известно, влечет за собой значительные финансовые потери: расходы на вызов врача или скорой помощи, на установление диагноза заболевания, на приобретение медикаментов, на лечение, а также потерю дохода вследствие временной нетрудоспособности, расходы на реабилитацию и прочие. Система медицинского страхования и её инструменты позволяют частично, или полностью компенсировать указанные расходы. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. В 1827г. в Санкт-Петербурге появилось первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. 1 этап - с марта 1861 по июнь 1903 года. В 1861г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были малочисленными, плохо оснащенными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной. 2 этап - с июня 1903 - по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903году, Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий. 3 этап - с июня 1912 по июль 1917 года. В 1912г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 1.Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях. 2. Амбулаторное лечение. 3. Родовспоможение. 4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного. 4 этап - с июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917г.), включающие следующие основные концептуальные положения: расширение круга застрахованных (с выделением категорий застрахованных); предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы); повышение требований к самостоятельным больничным кассам по числу участников (в них должно было быть не менее 500 человек); полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912г. 5 этап - с октября 1917 по ноябрь 1921 года. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы. Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. 6 этап - с ноября 1921 по 1929 год. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения. Структура фондов медицинской помощи застрахованным в период с 1922 по 1929г. 7 этап- с 1929 по июнь 1991 года. Этот этап можно охарактеризовать, как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. 8 этап - с июня 1991 года по настоящее время. Принятие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991г. положило начало нового этапа в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Таким образом, можно констатировать, что исторически система здравоохранения в России полностью стремилась к превалированию роли обязательного медицинского страхования (далее по тексту ОМС). В то время как добровольное медицинское страхование (ДМС), элементы которого появились с развитием капиталистических предприятий в России в XIX в., но затем, были, вытеснены отношениями ОМС, заговорили только в 90-е годы к исходу перестройки, когда стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга (Германия, Нидерланды, США). И в период рыночного реформирования экономики, резкого снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений, в 1991 году был принят закон о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной . Предусмотренная законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на тот момент разновидностей личного страхования. Новизна заключалась в объекте возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и его субъектный состав, а именно появление в системе отношений лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Личное страхование, в том числе страхование здоровья, распространенное в советский период, предусматривало при наступлении страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Добровольное медицинское страхование сегодня подразумевает, в отличие от существовавшей до 1991 г. практики, оплату страховой компанией счетов лечебно-профилактических учреждений при наступлении страхового случая (обращении застрахованного за медицинской помощью в специализированное, оговоренное сторонами медицинское учреждение). Цель медицинского страхования «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия» . Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач: - социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания; - экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения. Таким образом, социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается, в первую очередь, проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения. Сложившаяся практика показывает, что необходимость в ДМС всегда находится в прямой зависимости от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием и насколько полно это происходит. Чем шире и качественнее спектр оказываемой по ОМС медицинской помощи, тем ниже спрос на добровольное медицинское страхование и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется желанием получить более специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания, поскольку всегда есть категории граждан с уровнем дохода выше среднего. Для более четкого понимания сущности добровольного медицинского страхования представляется необходимым рассмотреть также формы его организации в России. 1.2. Формы организации добровольного медицинского страхования. Для понимания форм организации ДМС необходимо четко разделять субъекты и объекты отношений. Так объектом ДМС , выступают имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая – обращении застрахованного лица в течение срока действия договора в медицинское учреждение (к врачу), за медицинской помощью, предусмотренной договором (полисом) страхования. Субъектами ДМС являются: страховая компании, страхователь, застрахованный, медицинское учреждение. Под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: «имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно». Закон дает четкую квалификацию требованиям, которые предъявляются к таким медицинским учреждениям, а именно: это должны быть медицинские учреждения, получившие лицензию и/или аккредитацию на осуществление своей деятельности на территории РФ. Постановлением Правительства РФ от 25.03.1996 №350 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности. Приказом Минздрава РФ от 29.04.1988 № 142 утвержден перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию. Таким образом, страховые организации, созданные в РФ и действующие на основе законодательства РФ, вправе заключать договоры на оказание медицинских услуг застрахованным лицам с медицинскими учреждениями, обладающими лицензией (аккредитацией) на осуществление их деятельности согласно действующему российскому законодательству. Существует принципиальный порядок взаимоотношений между указанными субъектами (рис. 1). Страховщиками при ДМС могут быть не только страховые медицинские организации (как в ОМС), но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования. Страхователями выступают физические и юридические лица. Страхователи – физические лица заключают договоры страхования в свою пользу или если речь идёт о страховании третьих лиц (застрахованных), то в пользу последних. Страхователи – юридические лица заключают со страховщиком договоры о страховании застрахованных лиц в их пользу. Как и в других видах личного страхования, для заключения договора страхователь должен иметь страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованном лицу. Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой организации. Сумма страхового взноса определяется на основе базовой тарифной ставки и изменяется в зависимости от состояния здоровья застрахованного, его возраста, пола, наличия у него хронических заболеваний и т.п. Что касается непосредственно форм организации ДМС, то их можно классифицировать по следующим признакам: 1. характеру страхового покрытия; 2. группам риска; 3. объему страховой ответственности; В зависимости от характера страхового покрытия в ДМС различают: • страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановления способности к труду; • страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществления профессиональной деятельности в результате наступления заболевания. При страховом покрытии потери доходов страховщик выплачивает застрахованному лицу денежное возмещение за период болезни (за каждый день в размере, установленном в договоре страхования). В настоящее время отечественные страховые организации осуществляют ДМС, как правило, по первому варианту. Однако повышение привлекательности видов страхования жизни и актуальность сохранения дохода во время заболевания, для растущего числа индивидуальных предпринимателей (не получающих выплат по социальному страхованию) выступают предпосылками развития страхования доходов в ДМС в будущем. Классификация групп риска в ДМС включает распределение по принципу первого, второго и последующего порядка (таблица 1). Рисками первого порядка, т.е. рисками причины наступления страхового случая, являются риски: наступления острого заболевания; обострения хронического заболевания; наступления несчастного случая: травмы, отравления и т.п. К рискам второго порядка относятся детерминированные названным: так в результате травмы может наступить утрата трудоспособности либо обострение хронического заболевания, при лечении которого возможны риски осложнения и обострения рецидивов. Данная классификация не является исчерпывающей, и отображает наиболее распространенные цепочки рисковых событий таблица 1. Классификация групп риска в ДМС Риски первого порядка Риски второго порядка Риски третьего порядка Риски последующих порядков Наступление острого заболевания Осложнение и обострение при лечении Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть - Обострение хронического заболевания - II- - II- - Травма, отравление, другие несчастные случаи Утрата трудоспособности Осложнение и обострение при восстановлении, реабилитации - Утрата органа, функции Смерть Наступление острого заболевания Осложнение и обострение при лечении Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть Обострение хронического заболевания - II- - II- При коллективном страховании, наряду с выше перечисленными, существует ещё и риск заболевания общей болезнью, так называемый кумулятивный риск. Объем страховой ответственности страховщика в ДМС классифицируют следующим образом: • с ответственностью страховщика «по всем рискам», что предполагает покрытие страховщиком всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению; • с участием страхователя в форме франшизы: при условной медицинские расходы покрываются, начиная с превышения ее размера, а при безусловной – при каждом страховом случае страхователь оплачивает установленный лимит затрат на лечение; • с установлением лимитов ответственности страховщика в соответствии и с потребностями и финансовыми возможностями страхователя, например лимиты ответственности на год, на вид медицинской помощи (нозологии), на один страховой случай. Существует принципиальная классификация внутри ДМС, в зависимости от характера направленности затрат: 1. Страхование здоровья, при котором компенсируются затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья, что ориентировано не на увеличение объемов ДМС, как такового в результате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения. ДМС рассматривается, как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС, медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет средств государства. Именно такое содержание ДМС характерно, в частности, для японской системы здравоохранения, где целевая направленность ДМС вытекает из общей государственной политики профилактики, превентивных мер в предотвращении заболеваемости и формировании национальной идеи здорового образа жизни. Страховые компании (СК) в данном случае рассматриваются не только как посредники в оплате медицинских услуг, но и выступают в качестве организаций поддержки здоровья. Конечно, такой подход к ДМС возможен только при высоком уровне платежеспособности и финансовой обеспеченности всех участников: государства, страховых организаций и граждан, и таким образом, отсутствие такового выступает основным препятствием для реализации данной модели в России. Однако именно принцип страхования здоровья в перспективе должен стать определяющей чертой отечественного медицинского страхования, его превентивного и профилактического характера. 2. Страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением восстановлением здоровья. Этот подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. Необходимо отметить, что при всем принципиальном несовпадении с первым подходом данная модель ДМС в общественной системе может быть социально эффективной, примером тому является положительный опыт большинства развитых стран: Германия, Франция, Великобритания. В этом направлении развивается ДМС нашей стране. Конкретные формы организации ДМС в России находят свое отражение в порядке прохождения и в основных условиях договора страхования. 1.3. Порядок прохождения и основные условия договора ДМС. Поскольку добровольное медицинское страхование рассматривается законодательством, как вид договора личного страхования, то вопросы регулирования порядка заключения, осуществления и прекращения договора личного страхования закреплены в главе 48 ГК РФ. Так согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования «одна сторона (страховщик) обязуется за установленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина…». А статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к которым относятся: сведения о застрахованном лице; сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора. Перед заключением договора страховщики, как правило, проводят андеррайтинг в отношении страхуемого лица: состояния его здоровья, платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим таким заболеванием. Договор ДМС является публичным , однако страховщики корректируют условия страхования отдельного страхового контракта с целью адекватного расчёта тарифов и формирования резервов. Индивидуальный договор, как правило, заключается либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье. В то же время, поскольку большая часть договоров ДМС в России - это договора коллективного страхования, отечественные страховщики заключают договора без тщательного медицинского освидетельствования. Как правило, страховщик берет на веру состояние здоровье сотрудников страхуемой организации, т.к. внутри коллектива уже происходит предварительная раскладка ущерба, да и программами страхования зачастую не предусмотрено лечение серьезных заболеваний, требующих дорогостоящих лечебных процедур. Следует также отметить, благодаря использованию современных средств связи, постепенно распространяется практика заключения или пролонгации договора страхования без прямого контакта страхователя с представителями страховщика или страховыми агентами без каких либо предварительных условий со стороны страховщика. Андеррайтинг в ДМС, направлен также на исключение другой проблемы – возможной кумуляции страховых случаев, когда существует вероятность наступления заболеваний у большого числа застрахованных (например, при коллективном страховании) или при концентрации значительного числа договоров страхования, заключенных на одной территории. При оценке рисков также учитывается существующая кумуляция рисков, когда заболевание одной болезни может спровоцировать обострение другой – хронической, в связи с чем возрастает вероятность выплат по нескольким страховым случаям одновременно. При заполнении заявления оговаривается срок действия договора, например определенный период: от года и более, а также на время зарубежной поездки. Закономерен тот факт, что в условиях текущей инфляции в России долгосрочные страховые программы невыгодны для страхователей, поэтому большинство договоров страхования заключается сроком на один год.
Не смогли найти подходящую работу?
Вы можете заказать учебную работу от 100 рублей у наших авторов.
Оформите заказ и авторы начнут откликаться уже через 5 мин!
Служба поддержки сервиса
+7(499)346-70-08
Принимаем к оплате
Способы оплаты
© «Препод24»

Все права защищены

Разработка движка сайта

/slider/1.jpg /slider/2.jpg /slider/3.jpg /slider/4.jpg /slider/5.jpg